Clínica pediátrica: Transferencia nerviosa en mano

Sesión Clínica Pediatría
Arturo Moncayo
Jonathan Velázquez
Mario Vera

Ficha de Identificación
• Nombre: A. C. G. V.
• Sexo: Femenino.
• Edad: 14 años 2 meses.

AHF
• Abuelo materno y abuela paterna con antecedente de Diabetes
Mellitus tipo 2.
• Abuelo paterno y tío materno con antecedente de Hipertensión
Arterial Sistémica.
• Hermano finado en accidente automovilístico.

APN
• Producto gesta 1, normoevolutivo.
• Edad materna 24 años.
• Nacimiento vía abdominal por doble circular de cordón.
• 3.500 kg, 51 cm.
• Apgar 9/9 5’.
• Ictericia neonatal: fototerapia 1 semana.
• Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.

APNP
• Originaria de la Ciudad de México.
• Residente del Estado de México.
• Casa propia con todos los servicios de urbanización.
• Convivencia con 3 perros y 1 gato en casa.
• Católica.
• 5 horas por semana de ejercicio de intensidad moderada.
• Toxicomanías interrogadas y negadas.
• Refiere esquema de vacunación completo.
• Viajes recientes negados.

AGO
• Menarca: 12 años.
• Ritmo: Irregular.
• FUM: 12/05/16.
• G0 P0 C0 A0
• Métodos anticonceptivos: Ninguno

APP
• Alérgicos: Interrogados y negados.
• Enfermedades exantemáticas: Varicela a los 30 meses de edad.
• Traumáticos: (2013) Accidente automovilístico, fractura vertebral T2-T3
(tratamiento conservador).
• Crónico degenerativos: (Febrero 2016) Trastorno depresivo mayor en
tratamiento con Sertralina, dosis no especificadas.
• Quirúrgicos, transfusionales: Interrogados y negados.

PA
• 17/05/16:
• Detonación de objeto explosivo no identificado en palma de mano
derecha
• Herida irregular de aprox. 4 cm en borde medial de la palma, con
sangrado leve que condiciona dolor localizado, sin irradiaciones, tipo
urente, de intensidad ENA 9/10 en reposo que se exacerbaba con a la
palpación, y disminuyó a ENA 7/10 con la administración de dosis
única de Paracetamol.

PA
• Urgencias:
• Administración de Sinergix (Tramadol/Ketorolaco 25 mg/10 mg) dosis única y
Paracetamol 500 mg para manejo del dolor.
• Profilaxis antibiótica con Cefalotina.
• Interconsulta con Cirugía Plástica.
• RX AP y oblicua de mano derecha, BH, tiempos de coagulación.
• Hospitalización para continuar manejo del dolor.
• Tratamiento quirúrgico programado para el día 18/05/16.

HB 12.6
HTO 38.6
HCM 27.1
VGM 82.8
PLT 232
LEU 9.1
NEUTABS 6.2
LINFABS 2.1
TP 10.9
INR 0.99
TTPA 29.2

RX AP y oblicua mano derecha:
Estructuras óseas sin alteración, tejidos
blandos con presencia de fragmentos
metálicos a nivel de la articulación
metacarpofalángica del 5º y 4º dedos, edema
de tejidos blandos.

PA
• Se recibió en piso paciente hemodinámicamente estable, con
taquicardia, adecuado control del dolor; mano y antebrazo
derechos cubiertos e inmovilizados, con sangrado escaso.

EF
• Palma de mano derecha con avulsión cutánea en zona flexora de
4º y 5º rayo, llenado capilar de dos segundos de cuarto y quinto
dedo. Dolor a la extensión pasiva, imposibilidad de movilización
activa.

Nota Postquirúrgica
• Anestesia general balanceada
• Microcirugía con microscopio:
• Colgajo fasciocutáneo en región palmar de mano derecha,
transferencia nerviosa del 4º al 5º dedo radial, vascularización del 5º
dedo, liberación de polea A1 para tendón flexor. Sin incidentes
reportados.
• TAnest 1:45 hr, TQx 1:10 hr, Ing 1297.5 cc, Egr 350 cc, Sang 30 cc, BT
+947.5.

Evolución
• 18/05/16
• Se recibió paciente post operado con adecuado control del
dolor, con extremidad elevada, mano derecha con adecuada
coloración y temperatura, llenado capilar 2 seg., movimientos
conservados.

Evolución
• 19/05/16
• Adecuado control del dolor, afebril, adecuada tolerancia a la vía
oral. Mano derecha elevada; con discreto edema; adecuada
coloración, temperatura y llenado capilar. Refiere la presencia
de parestesias y anestesia del 5º dedo e hipoestesia del 4º y 3º
dedos. Movimientos conservados.

Evolución
• 20/05/16
• Adecuado control del dolor, afebril, adecuada tolerancia a la vía
oral, y evacuaciones y uresis presentes. Se decide egreso del
servicio y seguimiento por consulta externa.

ANATOMÍA
Todo nervio periférico está
constituido por fibras nerviosas
agrupadas en fascículos (funículos).
Cada fascículo está compuesto
predominantemente por fibras nerviosas
motoras, sensitivas o simpáticas,
aunque todas ellas pueden estar
contenidas en un fascículo.

Estructura interna del nervio periferico
Los vasos orientados longitudinalmente
sobre el epineuro le proveen gran
aporte sanguíneo.
El epineuro tiene suficiente tejido
conectivo que mantendrá las suturas
para el reparo epineural
1. Epineuro: tejido que envuelve el nervio,
que forma una vaina que lo separa de las
otras estructuras.
2. Perineuro: vaina densa multilamelar y
muy resistente.
3. Endoneuro: tejido conjuntivo que
sustenta los fascículos y forma en éstos una
delicada vaina.

Introducción
• La lesión nerviosa a cualquier nivel puede resultar devastadora
y ser producto de diversas etiologías en diferentes sitios.
• Sección, tracción, contusión, herida por PAF, isquemia y
compresión (Síndrome Compartimental), lesiones eléctricas,
térmicas, por inyección, irradiación y lesiones iatrogénicas se
encuentran entre las más comúnmente descritas.
Nerve Transfers in the Forearm and Hand Justin M. Brown, MD Hand Clin 24 (2008) 319–340

Introducción
• En la parte inferior de la escalera: neuroapraxia con
tratamiento no operatorio auto-resolución.
• Si el nervio se secciona y una anastomosis libre de tensión es
posible reparación primaria.
• Si la reparación no se puede realizar sin tensión las
opciones de tratamiento divergen dependiendo del paciente y
del tipo de lesión.
Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571–577

Introducción• Parámetros que afectan a la recuperación de la reparación nerviosa antes de elegir la
técnica de reparación
1. Nervio involucrado
2. Edad del paciente
3. Tiempo de denervación (tiempo entre la lesión y la reparación)
4. Nivel de la lesión (distancia entre la lesión y el órgano receptor, lesión proximal vs distal)
5. Longitud del defecto a reparar
6. Vascularidad del lecho y nervio
7. Tensión de la reparación y las lesiones asociadas

CLASIFICACION DE SEDDON
• Neuropraxia: desmielinizacion axonal sin interrupción.
• Axonotmesis: disrupción del axón y mielina, intacto los
envoltorios, degeneración walleriana.
• Neurotmesis: lesión parcial o completa, disrupción completa
del axón y mielina.

Clasificación de la Axonotnesis
según Sunderland

• Tipo I: equivalente a la neuroapraxia. La recuperación funcional es completa al
cabo de semanas o meses.
• Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan intactos, pero los axones están
fisiológicamente interrumpidos. Dado que el endoneuro está íntegro la regeneración
axonal está dirigida a lo largo de su recorrido original y por ello se puede esperar
una recuperación funcional completa.
• Tipo III: el endoneuro está interrumpido, quedando íntegro el perineuro. La
recuperación funcional es incompleta por una serie de razones.
• Tipo IV: la integridad del nervio se debe a un tejido cicatricial que contiene los
fascículos nerviosos interrumpidos. La degeneración retrógrada y la fibrosis
interfascicular es más acusada, por lo que la recuperación es mínima.
• Tipo V: equivalente a la neurotmesis. Dado que se da en lesiones abiertas siempre
está indicada una exploración quirúrgica. La recuperación funcional espontánea no
existe

• Definimos como neurotización o transferencia nerviosa
(TN) a aquella técnica que involucra la anastomosis
entre un nervio motor funcionante (donante) y un nervio
lesionado (receptor).
Nerve reconstruction techniques in traumatic brachial
plexus surgery. Part 1: Extraplexal nerve transfers. Neurocirugia 2011;22:507-520

indicaciones
• Además, las TN minimizan la distancia sobre la cual un nervio
se tiene que regenerar .
• Dado que los nervios se regeneran aproximadamente
1 mm / d, la distancia es crucial, entre el nervio proximal y la
lesión.

indicaciones
• Para un paciente de edad avanzada o paciente con cicatrices
importantes , la TN es una buena opción en comparación con
un injerto de nervio(requiere más extensa disección).
• La moderna tecnología de estimulador del nervio , permite
asegurar que un nervio motor se anastomosa a un nervio motor
, y un nervio sensorial a un nervio sensorial.

indicaciones
• A diferencia de las transferencias de tendones, las TN
requieren menos disección e inmovilización postoperatoria.
• Sin embargo, las TN no pueden reemplazar las transferencias
de tendones o injertos nerviosos. Para ciertos problemas, la
mejor quirúrgica estrategia para un paciente podría ser una
combinación tanto nerviosa y transferencias de tendón.

PRINCIPIOS
GENERALES
• Consideraciones en la selección de un nervio donante para la
transferencia de nervio:
• Si el objetivo es lograr la función motora, el N. donante debe ser
tan puro Motor posible. Lo mismo para los N. Sensoriales.

PRINCIPIOS
GENERALES
• El N. donante debe ser lo suficientemente movilizado para
lograr anastomosis directa con el N. receptor.
• Los nervios donantes y receptores deben tener
calibre similar.
• Reeducación postoperatoria es crucial para
la recuperación funcional

PRINCIPIOS
GENERALES
• El nervio donante ideal es ileso.
• En los casos que no son ideales, incluso lesionados, los nervios
todavía se pueden utilizar.
• La herida debe estar limpia sin infección activa, y
debe ser lo suficientemente suave y apropiado el tejido
disponible para la cobertura.

PRINCIPIOS
GENERALES
• A pesar de que las TN tienen la ventaja de requerir menos
tiempo de reinervación, los músculos en cuestión, necesitan ser
reinervados antes que se atrofien irreversiblemente y se
sustituyen por células grasas, idealmente antes de los 12 a 18
meses después de la lesión, y ciertamente antes de 2 años.
• Lesiones nerviosas (neuropraxia), se recomienda 3 meses de
observación debido a que estos lesiones a menudo se
recuperan espontáneamente.

PRINCIPIOS
GENERALES
• Reconstrucción temprana debe evitarse en
pacientes con neuritis por la misma razón.
• Si el músculo objetivo pretendido ya es irrecuperable, atrofiado
y denervado, las transferencias tradicionales de tendón se
indican en lugar que las transferencias nerviosas.

PRINCIPIOS
GENERALES
• En los casos con una zona estrecha de la lesión, los nervios
deben ser reparados principalmente o reconstruido con un
Injerto nervio.
• Con cualquier transferencia del nervio, es importante para
garantizar una anastomosis libre de tensión. (Crucial para la
regeneración optima del nervio.)

EVALUACIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL
Recuperación nerviosa:
M0 Ausencia de contracción
M1 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal
M2 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal y distal
M3 Recuperación de la función de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente
para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad
M4 Toda la musculatura actúa contra resistencia y se presentan algunos movimientos
independientes
M5 Recuperación completa de todos los músculos
Recuperación sensitiva:
S0 Ausencia de recuperación
S1 Recuperación del dolor profundo
S1+ Recuperación del dolor superficial
S2 Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente
S2+ Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta
S3 Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad
S3+Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localización
adecuada del estímulo sensitivo y una recuperación incompleta de la discriminación entre
dos puntos
S4 Recuperación completa

REHABILITACION
• Sin tensión intraoperatoria en la anastomosis, el paciente
normalmente es inmovilizado de 7-10 dias.( menos que los injertos
de nervios).
•
Los pacientes inician el rango de movimiento y
ejercicios de las articulaciones adyacentes no afectadas tan pronto
como 2 a 3 días después de la cirugía.
• La paciente debe utilizar una férula o un cabestrillo para proteger
contra la excesiva amplitud de movimiento en el sitio de la
reparación.

REHABILITACION
• Reeducación sensorial puede dividirse en
fases tempranas y tardías.
• Durante la fase temprana, sólo la distribución específica de la
recuperación del nervio debe ser priorizada. De lo contrario, la
estimulación de múltiples áreas conduce a la competencia por
las mismos regiones musculares.

LESION DEL NERVIO
RADIAL

Cobertura cutánea
Sesión académica pediatría

Introducción
• La cobertura cutánea es una de las principales patologías que
debe tratar el cirujano plástico. La etiología es múltiple, desde los
tumores cutáneos, quemaduras, perdidas de sustancia en
accidentes de tráfico, laborales, complicaciones postoperatorias
de otras especialidades, etc.

Finalidad
Obtener una reconstrucción
funcional y estética
Permita a la vez una movilización
temprana
Un buen resultado funcional

Revestimiento cutáneo de la mano
y de los dedos
Piel de la cara dorsal
• Delgada y frágil.
• Permite la flexión de los dedos.
Recubre
• Aparato extensor
• Sistema venoso
• Articulaciones subyacentes

revestimiento cutáneo de la mano y
de los dedos
Piel de la
superficie
palmar
Gruesa y
resistente
Cubre
Los pedículos vasculonerviosos
Aparato flexor y su vaina sinovial
Estructuras osteoarticulares y
ligamentos

Pulpejo de los dedos
Corpúsculos
sensitivos
Su epidermis
presenta
estrías
Encargadas
de mejorar la
adherencia

Comisuras
interdigitales
unión de las
caras palmar
y dorsal
tienen forma
de rombo
asimétrico
el triángulo
dorsal es
más grande

Unidades funcionales
Descritas por Michon
Atravesar un eje de tensión dinámica
Puede provocar la formación de bridas
Lo ideal es que pasen por los límites de las
unidades

Métodos de tratamiento
Cobertura cutánea

Aplicaciones
las quemaduras
superficiales;
en el sitio donante
de colgajos
pequeños;
en la enfermedad de
Dupuytren, según la
técnica de la «palma
abierta»;
como preparación
para un injerto de
piel posterior;
en sitios de
extracción de
injertos de piel de
espesor delgado e
espesor.

Tipos de injerto
Pueden
distinguirse
los injertos
de piel:
El grosor del injerto es de 0,1-0,2 mm (delgado) y de
0,3-0,5 mm (intermedio).
Los injertos de piel total engloban toda la epidermis y la
dermis.
Los aloinjertos de piel de espesor delgado o intermedio
extraídos de cadáver sirven para preparar y proteger el
sitio receptor, a la espera de un autoinjerto

Requerimientos para usar aloinjerto
eliminación minuciosa del tejido adiposo
• la dermis y el lecho receptor
para optimizar el contacto entre
Injertos de Davis no indicados en mano

Definición
• Es una extracción tisular que engloba la epidermis, la dermis y la
hipodermis celuloadiposa con los elementos vasculonerviosos
que permiten su supervivencia. Si no se extrae la epidermis, se
habla de colgajo dérmico.

Vascularización
Pediculada
Aleatoria

Cicatrización
A escala celular
• contracción de los
miofibroblastos
• reduce la superficie
de la pérdida de
sustancia
Epidermización
• comienza en los
bordes de la herida
• en los focos
epiteliales
residuales

Indicaciones
de los
distintos
colgajos

Cuidados del colgajo
El cambio del primer
apósito no debe ser
demasiado precoz, para
evitar el dolor y la
hemorragia.
El apósito se retira por lo
general bajo la ducha
con el agua del grifo
La granulación es
excesiva para permitir la
continuación de la
epitelización
Se utiliza un apósito
antiinflamatorio que
disminuye la flora
microbiana, micótica y
atenúa la granulación
carnosa

Locales adyacentes
Llevar la piel adyacente a la pérdida
de sustancia
La piel adyacente a presenta una
vitalidad satisfactoria
El sitio donante se deja cicatrizar de
forma dirigida

Colgajos de avance o de
deslizamiento en VY e YV
la pérdida de sustancia se
recubre utilizando la
elasticidad de la piel
adyacente despegada;
el colgajo puede diseñarse
en cuadrado y el cierre
suele requerir dos
escisiones de dos triángulos
cutáneos a ambos lados de
la piel del colgajo;
en V y el cierre se realiza en
Y;
en Y y el cierre se realiza en
V;

Colgajos de rotación
• la pérdida de sustancia se prolonga con una incisión curva. El
despegamiento permite la rotación del colgajo y la sutura
completa de una escisión triangular en el pie del colgajo para
paliar la diferencia de longitud de los bordes cutáneos

Colgajos de
traslación
• El colgajo es adyacente a la pérdida de sustancia de
forma más o menos rectangular;
• El eje mayor del colgajo es perpendicular a la pérdida
de sustancia a la que cruza en su pie. El colgajo
comisural de Sterling-Bunnell es un ejemplo perfecto

Plastías en Z y variantes
se basan en el
intercambio de
colgajos
triangulares con un
ángulo de 60°
el ángulo de la Z
puede variar a
demanda
Las plastias en
doble Z se aplican
para profundizar la
primera comisura

Plastía en tridente y colgajo de
mariposa
• Se emplean en las bridas comisurales y asocian dos Z y un colgajo de
avance;
• La incisión sigue la cresta de la comisura;
• En su cara dorsal, se levantan dos colgajos cuadrangulares, mientras
que en la cara palmar se levanta un colgajo en V. Éste se inserta entre
los colgajos cuadrangulares dorsales que se intercambian por una
plastia en Z con las V laterales;
• Según los casos, los rectángulos dorsales se convierten en triángulos o
en un solo rectángulo que penetra en Z en los dos lados de la V palmar

Plastía en tridente y colgajo de
mariposa

Plastía de ostroski
• Para profundizar las comisuras, esta plastia utiliza un colgajo
rectangular o cuadrado dorsal y dos colgajos triangulares
palmares contiguos;
• Tras la incisión y el despegamiento, el colgajo dorsal se lleva a la
cara palmar y se intercambia con los colgajos triangulares de
dimensiones iguales que tapizan las caras laterales y proximales
de los dedos adyacentes

Plastía en tres cuadrados
• El intercambio de colgajos permite reconstruir las comisuras;
• El colgajo dorsal de pedículo proximal diseñado para el fondo de la
comisura se intercambia con el colgajo superior de pedículo latero digital
y el colgajo palmar de pedículo latero palmar

Plastía en LLL
• Es útil para las pérdidas de sustancia romboidales del dorso de la mano.
Después de haber prolongado la longitud de la diagonal menor, se traza
la bisectriz del ángulo para diseñar el lado menor del colgajo.
• El lado mayor del colgajo se traza paralelo y de igual longitud que la
bisectriz mayor del rombo. Este colgajo se levanta y se transpone en la
pérdida de sustancia.

Bibliografía
• Fernández Abreu, Adalberto Francisco, Santana López, Pedro,
Chiong Castillo, Mario, Ducongé Oliva, Danilo, & Fernández
Abreu, Sara M.. (2002). Empleo del colgajo muscular sóleo, como
cobertura de los defectos cutáneos. Revista Cubana de Medicina
Militar, 31(3), 209-214.
• Schoofs M., Ebelin M. Couverture cutanée de la main et des
doigts. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique,
45-700, 2009.

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