Hipersensibilidad a hongos

1. HIPERSENSIBILIDAD A HONGOS
Y SUS IMPLICACIONES CLÍNICAS
Dr. Carlos Macouzet Sánchez
Residente de Segundo Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann
Profesora Asesora

2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to
therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.
1726
Sir John Floyer: Rerportó por primera vez un ataque grave
de asma en un paciente que visitó una bodega de vino.
1880
Blackley: Describió el “catarro bronquial” y dificultad
respiratoria al inhalar esporas de Penicilium spp.
1924
Storm van Leewuwen: esporas de hongos inhaladas
pueden causar asma.
Dr. Macouzet
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3. HONGOS
Portnoy JM, Williams PB, Barnes CS. Innate Immune Responses to Fungal Allergens.
Curr Allergy Asthma Rep. 2016;16(9):62.
Organismos eucarióticos que pueden ser
unicelulares (levaduras) o
multicelulares (hifas).
Una masa de hifas ramificadas se denomina
micelio moho
Utilizan oxígeno, metabolizan carbohidratos
y excretan dióxido de carbono.
Pared celular de los hongos
-Polímeros de carbohidratos rígidos
(mananos y beta glicanos)
-Proteínas
Dr. Macouzet
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4. Rodrigues J, Caruthers C, Azmeh R, Dykewicz MS, Slavin RG, Knutsen AP. The spectrum of allergic
fungal diseases of the upper and lower airways. Expert Rev Clin Immunol. 2016;12(5):531-50.
REINO FUNGI
Ascomycota
Alternaria, Curvularia,
Cladosporium, Aspergillus,
Penicillium, Fusarium,
Trichophyton, Stacybotrys y
Epicoccum
Basidiomycota
Malassezia, Rhodotorula
Psilocybe, Schyzophyllum y
Coprinus
Zygomycota
Rhizopus y Mucor
Dr. Macouzet
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5. HONGOS
Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to
therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.
Existen 1-1.5 millones de especies de hongos en el mundo y únicamente se han descrito
80,000.
Se han reportado 112 géneros como fuente alergénica.
-Alternaria, Cladosporium, Penicillium y Aspergillus
En general, 107 alérgenos de 28 géneros de hongos han sido aprobados por el
Subcomité Internacional de Nomenclatura de Alérgenos.
Dr. Macouzet
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6. HONGOS
Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to
therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.
La exposición a los hongos puede ser vía respiratoria, contacto cutáneo o por ingestión.
Las esporas muestran un espectro amplio de formas y tamaños.
Las características necesarias para desarrollar una respuestas alérgica aún no están
ben identificadas.
-Alternaria spp >100 esporas/m3
-Cladosporium spp 3000 esporas/m3
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7. Rodrigues J, Caruthers C, Azmeh R, Dykewicz MS, Slavin RG, Knutsen AP. The spectrum of allergic
fungal diseases of the upper and lower airways. Expert Rev Clin Immunol. 2016;12(5):531-50.
PROTEASAS
Daño directo al
epitelio respiratorio
Inician o aumentan
reacciones expectantes
y pueden actuar como
alérgenos
Los hongos son la fuente mayor de
proteasas activas en el polvo doméstico.
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8. Rodrigues J, Caruthers C, Azmeh R, Dykewicz MS, Slavin RG, Knutsen AP. The spectrum of allergic
fungal diseases of the upper and lower airways. Expert Rev Clin Immunol. 2016;12(5):531-50.
Se ha demostrado que los hongos pueden causar inflamación no
alérgica por medio de los beta glucanos y compuestos orgánicos
volátiles.
Penicilium y Aspergillus presentan esporas fácilmente inhalables
debido a su tamaño (2-3 micras).
Penicillum
Aspergillus
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9. HONGOS
Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to
therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.
Prevalencia de sensibilización
-3-10% en la población general
Estudio multicéntrico de 7 países europeos
-Alternaria y Cladosporium
-877 niños y adultos
-9.7% pruebas positivas
- España 20%
-Portugal 3%
Cladosporium
Alternaria
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10. CRAIC
Prevalencia de sensibilización
-17.1% en pacientes con alergia respiratoria
-Alternaria alternata 5.5%
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11. Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to
therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.
Distribución geográfica de la alergia fúngica
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12. Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to
therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.
CALENDARIO
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13. CALENDARIO
Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to
therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.Dr. Macouzet
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14. RESPUESTA INMUNOLÓGICA
Portnoy JM, Williams PB, Barnes CS. Innate Immune Responses to Fungal Allergens.
Curr Allergy Asthma Rep. 2016;16(9):62.
Inmunidad innata y adaptativa
-Reto para poder demostrar de dónde proviene la inflamación.
Las señales generadas por medio de patrones moleculares asociados a patógenos, peligro y
hongos (PAMPs, DAMPs, y FAMPs) inducen la expresión de citocinas y quimiocinas que
modulan la respuesta inflamatoria.
Los patrones de reconocimiento de patrones (PRRs) asociados a células
-Receptores tipo Toll
-Dominios de oligomerización de nucleótidos
-Receptores de lectina tipo C
Dr. Macouzet
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15. RESPUESTA INMUNOLÓGICA
Portnoy JM, Williams PB, Barnes CS. Innate Immune Responses to Fungal Allergens.
Curr Allergy Asthma Rep. 2016;16(9):62.
Los PRRs fúngicos pueden responder a componentes internos y externos de
los hongos y pueden imitar un DAMP.
De forma colectiva, los PPRs alertan al sistema inmune promoviendo
respuestas innatas y adaptativas.
Los hongos inducen respuestas Th2 y Th17.
Al contener alérgenos intracelulares el rol de la activación DAMPs es de
importancia.
Dr. Macouzet
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16. Schubert MS, Hutcheson PS, Graff RJ, Santiago L, Slavin RG. HLA-DQB1 *03
in allergic fungal sinusitis and other chronic hypertrophic rhinosinusitis disorders.
J Allergy Clin Immunol 2004;114:1376-83.
FACTORES GENÉTICOS
Schubert et al.
Biomarcador potencial
Se encontró que el 66% de los pacientes con RSAF llevaba al menos 1 alelo de este
HLA-DQB1*03, mientras que sólo el 50% de los pacientes con rinosinusitis alérgica
con poliposis eosinofílica llevaba este complejo mayor de histocompatibilidad.
HLA-DQB1*03
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17. SENSIBILIZACIÓN A HONGOS
Rodrigues J, Caruthers C, Azmeh R, Dykewicz MS, Slavin RG, Knutsen AP. The spectrum of allergic
fungal diseases of the upper and lower airways. Expert Rev Clin Immunol. 2016;12(5):531-50.
EUA
EUROPA
MEDIO ORIENTE
12-80%
SENSIBILIZACIÓN ALERGIA
La expresión de síntomas puede estar relacionada con
una "carga fúngica" o la cronicidad de la colonización
respiratoria de hongos en individuos atópicos, así como
algunos factores de riesgo.
Dr. Macouzet
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18. Rodrigues J, Caruthers C, Azmeh R, Dykewicz MS, Slavin RG, Knutsen AP. The spectrum of allergic
fungal diseases of the upper and lower airways. Expert Rev Clin Immunol. 2016;12(5):531-50.
La sensibilización alérgica surge tras una comunicación entre factores
genéticos del paciente, así como exposiciones ambientales intra y extramuros.
Los hongos suelen causar síntomas alérgicos cuando las condiciones les
permiten germinar
-Se elimina el revestimiento inmunológicamente inerte de hidrofobina de las
esporas
-Algunas hifas y esporas fragmentadas también pueden causar sensibilidad.
El aumento del moco en el pulmón asmático proporciona un ambiente ideal
para la germinación de hongos .
Dr. Macouzet
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19. Alternaria alternata
Fukutomi Y, Taniguchi M. Sensitization to fungal allergens: Resolved and unresolved issues.
Allergol Int. 2015;64(4):321-31.
Crece en la vegetación (extramuros)
El mayor alérgeno ambiental asociado con asma y rinitis alérgica.
Puede encontrarse en un ambiente intramuros (humedad, baños y paredes)
Mayo a noviembre
Áreas cultivadas con pasto y granos
Esporas de 20-40 µm atrapadas en nariz
Dr. Macouzet
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20. Cladosporium herbarum
Fukutomi Y, Taniguchi M. Sensitization to fungal allergens: Resolved and unresolved issues.
Allergol Int. 2015;64(4):321-31.
Es el género más abundante y aislado.
Hongo extramuros con algunas exposiciones intramuros
3000 esporas/m3 para evocar síntomas alérgicos
Esporas de 3-70 micras
Dr. Macouzet
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21. Penicillium spp.
Fukutomi Y, Taniguchi M. Sensitization to fungal allergens: Resolved and unresolved issues.
Allergol Int. 2015;64(4):321-31.
Hongo azul-verde encontrado en quesos, frutas y vegetales.
Intramuros
-ventilación y calefacción inadecuada
-mascotas
-fugas de agua
-baja exposición solar.
Dr. Macouzet
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22. Aspergillus spp.
Fukutomi Y, Taniguchi M. Sensitization to fungal allergens: Resolved and unresolved issues.
Allergol Int. 2015;64(4):321-31.
Hongo con una termotolerancia importante.
Espora pequeña (2-3 micras)
Coloniza vía respiratoria.
Especie no dominante en ambos ambientes
Dr. Macouzet
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23. Malassezia spp.
Fukutomi Y, Taniguchi M. Sensitization to fungal allergens:
Resolved and unresolved issues.
Allergol Int. 2015;64(4):321-31.
Comensal de la piel humana
Asociados a pitiriasis versicolor y dermatitis
seborreica.
Alérgenos de Malassezia spp.
-Exacerbantes de dermatitis atópica.
Dr. Macouzet
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24. Tanaka A, Fujiwara A, Uchida Y, et al. Evaluation of the association between sensitization to common
inhalant fungi and poor asthma control. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117(2):163-168.e1.
Evaluar la asociación entre la sensibilización a hongos
individuales y el control del asma y elucidar las
características de los pacientes con asma mal
controlada sensibilizada a hongos.
Dr. Macouzet
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25. Tanaka A, Fujiwara A, Uchida Y, et al. Evaluation of the association between sensitization to common
inhalant fungi and poor asthma control. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117(2):163-168.e1.Dr. Macouzet
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26. Tanaka A, Fujiwara A, Uchida Y, et al. Evaluation of the association between sensitization to common
inhalant fungi and poor asthma control. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117(2):163-168.e1.
Los pacientes sensibilizados a Aspergillus y Penicillium tuvieron un riesgo
significativamente mayor de un control bajo de asma.
La mayoría de los pacientes con IgE positiva para Penicillium fueron hombres y dueños de
mascotas.
En particular, la sensibilización a Penicillium y Aspergillus es un factor de riesgo para la
gravedad del asma.
Dr. Macouzet
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27. Atan sahin O, Kececioglu N, Serdar M, Ozpinar A. The association of residential mold exposure and adenotonsillar
hypertrophy in children living in damp environments. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016;88:233-8.
Se incluyeron 384 niños en dos grupos según el nivel de humedad de su vivienda.
Los niños con hipertrofia adenoidea (p <0.001) y con mayores niveles de IgE (p <0.001) fueron más
frecuentes en el grupo expuesto a la humedad.
Las infecciones de las vías respiratorias inferiores fueron más frecuentes en niños con exposición a la
humedad (p <0.05).
Los niños sensibles a los ácaros del polvo doméstico con infección recurrente del tracto respiratorio
inferior y superior fueron principalmente residentes de casas húmedas (p <0.001).
Las comorbilidades alérgicas fueron significativamente más en el grupo de ambiente húmedo (p <0.001)
Dr. Macouzet
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28. Tham R, Vicendese D, Dharmage S, Hyndman RJ, Newbigin E, Lewis E, O’Sullivan M, Lowe AJ, Taylor P, Bardin P, Tang MLK,
Abramson MJ, Erbas B, Associations between outdoor fungal spores and childhood and adolescent asthma hospitalisations,
Journal of Allergy and Clinical Immunology (2016)
HONGOS Y ASMA
• Está descrito que los hongos transportados por aire pueden
desencadenar una crisis de asma debido a las estructura proteica
(1-20 micras).
• Alternaria spp y Cladosporium spp.
Alternaria Cladosporium
Dr. Macouzet
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29. Rodrigues J, Caruthers C, Azmeh R, Dykewicz MS, Slavin RG, Knutsen AP. The spectrum of allergic
fungal diseases of the upper and lower airways. Expert Rev Clin Immunol. 2016;12(5):531-50.
ASMA ASOCIADA A TORMENTAS
ASMA GRAVE ASOCIADA A SENSIBILIZACIÓN POR HONGOS
-Exacerbaciones durante o después de las tormentas.
-Didymella, Alternaria, y Cladosporium
-Responden a itraconzaol.
-Aspergillus fumigatus se ha asociado a mayor obstrucción del flujo aéreo y
bronquiectasias.
-Cavitación pulmonar y fibrosis.
Trichophyton spp.
-Colonización de la piel.
-Sensibilización asociada a gravedad del asma.
Didymella
Trichophyton
Dr. Macouzet
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30. RINOSINUSITIS ALÉRGICA FÚNGICA
Hoyt AE, Borish L, Gurrola J, Payne S. Allergic Fungal Rhinosinusitis.
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(4):599-604.
Es una enfermedad alérgica en la que los
hongos no invasivos causan una morbilidad
significativa al inducir reacciones de
hipersensibilidad.
Representa el 5-10% de los casos de
rinosinusitis crónica.
Se considera una variante de la rinosinusitis
crónica con pólipos nasales.
En Estados Unidos se ha identificado el
corredor I-35 (Texas, Oklahoma, Kansas,
Missouri, Iowa y Minnesota).
Dr. Macouzet
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31. RINOSINUSITIS ALÉRGICA FÚNGICA
Hoyt AE, Borish L, Gurrola J, Payne S. Allergic Fungal Rhinosinusitis J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(4):599-604.
Es más común en climas templados afectando a niños y adultos por igual.
Aspergillus spp, Alternaria spp, Bipolaris spp, Cladosporium spp y Curvularia spp.
Los pacientes generalmente son sanos y la atopia se ha reportado en el 37% de
los pacientes.
Bipolaris spp.
Curvularia spp.
Dr. Macouzet
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32. Hoyt AE, Borish L, Gurrola J, Payne S. Allergic Fungal Rhinosinusitis.
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(4):599-604.Dr. Macouzet
CRAIC Mty

33. Hoyt AE, Borish L, Gurrola J, Payne S. Allergic Fungal Rhinosinusitis.
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(4):599-604.
RINOSINUSITIS ALÉRGICA FÚNGICA
La RSAF nunca invade el tejido sinusal
La mucina que se obtiene es un producto de una
reacción de hipersensibilidad al hongo
Dr. Macouzet
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34. Hoyt AE, Borish L, Gurrola J, Payne S. Allergic Fungal Rhinosinusitis.
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(4):599-604.
RINOSINUSITIS ALÉRGICA FÚNGICA
Respuesta inmune celular que incluye inflamación eosinofílica.
Participación de IL-5 y otras citocinas activadoras de eosinófilos.
Producción de mucina alérgica en respuesta inmunológica.
Los hongos se consideran inmunogeneradores potentes
-Epitelio nasal, células dendríticas, PAMPs
Respuesta Th2 fuerte
-Tormenta de citocinas
Dr. Macouzet
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35. Hall AG, Deshazo RD. Immunotherapy for allergic fungal sinusitis.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(6):629-34.
RINOSINUSITIS ALÉRGICA FÚNGICA
Los pacientes regularmente presentan eosinofilia, elevación de IgE total y específica a
uno o más hongos.
Los hongos encontrados en mucina normalmente están muertos, secos o fragmentados.
Mucina alérgica
-Moco espeso
-Conglomerado de eosinófilos necróticos
-Cristales de Charcot-Leyden
-Elementos miceliales de los hongos
-Su producción es el proceso final común de las manifestaciones
clínicas de la RNAF.
-Asociado con pólipos nasales
Dr. Macouzet
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36. Hall AG, Deshazo RD. Immunotherapy for allergic fungal sinusitis.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(6):629-34.Dr. Macouzet
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37. RINOSINUSITIS ALÉRGICA FÚNGICA
Hall AG, Deshazo RD. Immunotherapy for allergic fungal sinusitis.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(6):629-34.Dr. Macouzet
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38. Loftus PA, Wise SK. Allergic Fungal Rhinosinusitis: The Latest in Diagnosis and Management.
Adv Otorhinolaryngol. 2016;79:13-20.
RINOSINUSITIS ALÉRGICA FÚNGICA
Lund–McKay score
Dr. Macouzet
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39. RINOSINUSITIS ALÉRGICA FÚNGICA
Portnoy JM, Williams PB, Barnes CS. Innate Immune Responses to Fungal Allergens.
Curr Allergy Asthma Rep. 2016;16(9):62.
Tinciones para
hongos
Invasión de
mucosa o
vasculatura
Resección
completa y liberar
el complejo
osteomeatal
Corticoesteroides
orales (¿?)
Lavados Nasales
200 ml cada 12 hrs.
Considerar
mupirocina
Corticoesteroides
nasales
Iniciar
inmunoterapia un
mes postoperatorio
Rinoscopía cada
mes por 6 meses
Tratar
obstrucciones
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40. RINOSINUSITIS ALÉRGICA FÚNGICA
Rodrigues J, Caruthers C, Azmeh R, Dykewicz MS, Slavin RG, Knutsen AP. The spectrum of allergic
fungal diseases of the upper and lower airways. Expert Rev Clin Immunol. 2016;12(5):531-50.
La sensibilización por Aspergillus fumigatus se puede determinar por
pruebas cutáneas o IgE específica.
La prueba cutánea puede tener reacción inmediata o tardía (4-8 hrs) en un
tercio de los pacientes.
Considerar el nivel de corte de la IgE específica
-1000 ng/ml (417 IU/ml)
Dr. Macouzet
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41. Rodrigues J, Caruthers C, Azmeh R, Dykewicz MS, Slavin RG, Knutsen AP. The spectrum of allergic
fungal diseases of the upper and lower airways. Expert Rev Clin Immunol. 2016;12(5):531-50.
Aspergillus fumigatus
Asp f 1 y Asp f 3 asociado con alergia fúngica
Asp f 2, Asp f 4, y Asp f 6 asociado a aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
La ABPA se diagnostica más comúnmente en pacientes con asma y fibrosis quística.
Pruebas cutáneas por escarificación
-Valor predictivo negativo: 95%
-Valor predictivo positivo: 50-60%
Contaminación y colonización de la vía aérea superior
Reactividad cruzada con otros hongos
Dr. Macouzet
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42. Dr. Macouzet
CRAIC Mty

43. Hall AG, Deshazo RD. Immunotherapy for allergic fungal sinusitis.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(6):629-34.
INMUNOTERAPIA
El mecanismo de acción de la inmunoterapia
-Producción disminuida de IgE específica
-Producción de anticuerpos IgG4 bloqueadores que interfieren con la reacción antigénica
de la IgE.
El contenido de alérgeno de los extractos comerciales es variable y
generalmente bajo.
Deben usarse solo extractos glicerinados.
Se recomienda usar dosis más altas que las de pólenes no
estandarizados.
Dr. Macouzet
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44. INMUNOTERAPIA
Hall AG, Deshazo RD. Immunotherapy for allergic fungal sinusitis.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(6):629-34.
BUEN PERFIL DE SEGURIDAD
BAJA TASA DE REACCIONES ADVERSASDr. Macouzet
CRAIC Mty

45. INMUNOTERAPIA
Melzer JM, Driskill BR, Clenney TL, Gessler EM. Sublingual Immunotherapy for Allergic Fungal
Sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2015;124(10):782-7.Dr. Macouzet
CRAIC Mty

46. INMUNOTERAPIA
Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to
therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.
La indicación de inmunoterapia para la alergia a hongos es controversial por
algunos autores.
Los extractos siguen siendo mezclas mal definidas de componentes
alergénicos y no alergénicos.
Contienen un espectro muy complejo de proteínas, glicoproteínas,
carbohidratos y otros componentes que no contribuyen a la alergenicidad del
mismo.
Se presenta selección de pacientes para la inmunoterapia, ya que muchos
pacientes alérgicos a hongos sufren de asma y rinitis y están sensibilizados a
otros alérgenos inhalables comunes.
Dr. Macouzet
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47. INMUNOTERAPIA
Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to
therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.Dr. Macouzet
CRAIC Mty

48. Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to
therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.Dr. Macouzet
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49. INMUNOTERAPIA
Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to
therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.
Alérgenos recombinantes
-Representan herramientas valiosas para el diagnóstico específico, ya que pueden
utilizarse en pruebas de diagnóstico para determinar la fuente de alérgenos
causante de la enfermedad
Dr. Macouzet
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50. INMUNOTERAPIA
Cox L, Nelson H, Lockey R, et al. Allergen immunotherapy: a practice parameter third update.
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1 Suppl):S1-55.
Extractos no estandarizados
-Se etiquetan como peso/volumen, (peso en gramos por volumen en mililitros)
-Una potencia de 1: 100 indica que se añadió 1 gramo de alérgeno seco a 100
ml de solución
Se ha demostrado que combinar extractos de hongos con extractos de pólenes
disminuye de forma importante la potencia de los pólenes de pasto, árboles, malezas
y epitelios.
Se ha visto que con el extracto de cucaracha se produce el mismo efecto y su mezcla
con ácaro es controversial.
Dr. Macouzet
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51. CONCLUSIONES
Importancia de considerar a la alergia a hongos como causante de los
síntomas de nuestros pacientes.
Educación sobre el control del medio ambiente.
Prevalencia de sensibilización muy variable; sin embargo, con los
cambios climáticos ésta se encuentra en evolución.
Recordar los alcances y limitaciones de la inmunoterapia contra hongos.
Dr. Macouzet
CRAIC Mty