Este documento describe la utilidad de las pruebas de hemostasia como la tromboelastografía (TEG) y el análisis de agregación plaquetaria para la detección preoperatoria de alteraciones de la coagulación y la monitorización perioperatoria. Explica cómo las pruebas convencionales de coagulación tienen limitaciones y no son óptimas para este propósito. Además, analiza los patrones típicos de TEG/ROTEM en diferentes situaciones como déficit de fibrinógeno, plaquetas o presencia de heparina.

1. N I C O L Á S M A R T I N E Z C A L L E
S E R V I C I O D E H E M A T O L O G Í A
C L Í N I C A U N I V E R S I D A D D E N A V A R R A
DETECCIÓN PREOPERATORIA DE
LAS ALTERACIONES DE LA
HEMOSTASIA

2. TTPA
Plasma
paciente
FL, Ca2+
t
Kaolin
Plasma
paciente
tCa2+
Tromboplastina
TP
Pruebas convencionales de coagulación

3. Monitorización perioperatoria
 3 situaciones preoperatorias
 Coagulación normal, sano
 Antiagregado
 Anticoagulado
 INTRA-POSTOPERATORIA
 TEG

4. Paciente sano con coagulación normal
¿ Podemos fiarnos de una coagulación normal?
 Las pruebas convencionales no han sido diseñadas
para cribaje de alteraciones hemostáticas.

5. Los estudios disponibles… Chee et al. Hematol Journal, 2003
Muñoz et al, Anaesthesia, 2016

6. Pacientes no sanos (Tr. Hepático).
Maiscotte et al. Transplantation 2014

7. Correlación sangrado/pruebas de coagulación
Innerhoffer. Hämostaseologie 2006

8. Porque las pruebas de coagulación no son
óptimas?
 PRUEBA PLASMÁTICA (tubo citratado)
 LIMITANTE AL INICIO DE COAGULACION
 ACTIVACION EX-VIVO
 Cantidad suprafisiológica de Ca+
 DETECCION COAGULO DE FIBRINA
 Componente celular, VWF, XII no son tenidos en cuenta
 NO DETECCION DE PEQUEÑOS DEFICIT
 30% de actividad es suficiente para tiempos normales

9. Situación de la vida real
Capoor et al. J Thromb Haemost, 2015

10. Gestión de riesgo

11. Evaluación paciente antiagregado

12. Evaluación paciente antiagregado
 MOTIVO ANTIAGREGACION
 Stents farmacoactivos (20-25% requieren Cx)
 Alto riesgo trombótico
 CIRUGIAS ALTO RIESGO
 Neuroaxiales
 RTU prostata/vejiga
 Oculares
 Otras (Colgajos)

13. Evaluación paciente antiagregado
Whilst aspirin increased the rate of bleeding
complications by factor 1.5 (median,
interquartile range: 1.0–2.5), it did not lead to
a higher level of the severity of bleeding
complications (exception: intracranial surgery,
and possibly transurethral prostatectomy)
The most important finding of the present study is that 5% of the patients
admitted with an ACS had withdrawn OAA within 3 weeks before
admission
Recent withdrawers: 2-fold increase in the rate of death
compared with prior users or nonusers

14. Evaluación paciente antiagregado
Llau et al. Eur J Aaesthesiol, 2009
Suspender siempre es lo más seguro.
URGENCIA: Transfusión de plaquetas

15. Monitorización: Agregometria
 ADP
 ASPI
 COL
 RISTO
 TRAP
 IIb/IIIa
 PGE1

16. Agregometria MULTIPLATE

17. AUC
<20
AUC <73
Petricevic et al. J Thromb Thrombolysis, 2013
Agregometria MULTIPLATE

18. TEG-ADP (Platelet mapping assay)

19. Estratificación segun TEG-ADP
Mahla et al. Circ Cardiovasc Interv, 2012

20. PFA-100: Aspirina
Jambor et al. Anaest Analg, 2011
C 48h 96h >4d

21. Monitorización
La TEG-ADP y el PFA-100 podrían ser
utiles para monitorizar la desaparición del
efectoantiagregante en situaciones
especiales.

22. “Assessments of platelet function with devices such as
HemoSTATUS, modified thromboelastography, Multi-
plate analyzer, VerifyNow, and PFA-100 proved useful in
predicting increased bleeding risk [62, 73–76]. Although
the positive predictive value of each of these tests
is limited, patients found to have normal platelet
function by these devices are unlikely to bleed
secondary to platelet defects [62, 73]”

23. Evaluación paciente anticoagulado
 Antagonistas VitK
 INR/TP estándar
 Correlación entre INR y efecto anticoagulante
 Guias de reversión AVK (VitK-PFC-CCP)
 NACO
 No hay pruebas estandarizadas para monitorizar el
efecto
 Suspender según vida media

24. Dabigatran: Pruebas coagulación
Douketis et al. J Thromb Haemost, 2015
Hawes et al. J Thromb Haemost, 2013
92% 81%

25. Antagonistas Factor Xa Ebner et al. Crit Care 2017

26. Reversión antagonistas Xa
Barco et al. BJH 2015

27. Antagonistas NOAC: Idarucizumab
Reilly et al. Am J Emer Med 2016

28. Antagonistas NOAC: Andexanet alfa
edArticle
eptedArticle
Lu et al. J Thromb Haemost 2017

29. Tromboelastografía:
Viscoelastic test of hemostasis in whole blood

30. 30
Point of care testing
Viscoelastic test of hemostasis in whole blood
SANGRE TOTAL CITRATADA
DETECCION FOTODINÁMICA
FORMACION DEL TROMBO EN TIEMPO REAL
BAJO CONDICIONES DE ESTIMULACION
MECÁNICA ROTACIONAL
DETECCIÓN SISTEMATIZADA

31. 31
TEG ≠ ROTEM

32. 32
TIEMPO vs RESISTENCIA
TIEMPO
RESISTENCIA

33. Guias de Manejo de la Hemorragia
Perioperatoria Severa

34. Documento Sevilla

35. Parametros principales de ROTEM®
Tiempo de Coagulación (CT) [sec]
lisis
10 min10 min
Tiempo
Factores y
anticoagulantes
Firmeza
Máximadel
Coagulo
(MCF)[mm]
t = 10 - 15 min
Amplitud10
min.(A10)
[mm]
Factores, anticoagulantes Plaquetas
y Fibrinógeno
Tiempo de formación del coagulo (CFT) [seg]
Firmeza
del coagulo
90mm
60mm
20mm
Plaquetas y
Fibrinógeno

36. Parametros principales del ROTEM®
Tiempo de Coagulación (CT) [sec]
Lisis
(LY30)
10 min10 min
Tiempo
Sistema fibrinolítico
t = 5 - 50 min
Amplitud10
min.(A10)
[mm]
Firmeza
Máximadel
Coagulo
(MCF)
[mm]
Tiempo de formación del coagulo (CFT) [seg]
Firmeza
del coagulo
Plaquetas y
Fibrinógeno
Factores, anticoagulantes Plaquetas
y Fibrinógeno
Factores y
anticoagulantes
90mm
60mm
20mm

37. Tests disponibles
ExTEM®
: Test Global con activación del sistema extrínseco.
In-TEM®
: Test Global con activación del sistema intrínseco.
Sensible a la heparina.
Fib-TEM®: Inactivación de plaquetas => Monitorización de
la Fibrina
Ap-TEM®: inhibición in-Vitro de la Fibrinolisis
Hep-TEM®: inactivación de la heparina por heparinasa

38. Análisis de los resultados:
Interpretación de patrones
38

39. Konstellationen am ROTEM: 1
Konstellationen am ROTEM: 2
PACIENTE NORMAL
Patrones tipicos:
Interpretacion de Resultados ROTEM®:
ExTEM
CT: 44s
(38-79)
MCF: 58mm
(50-72)
InTEM
CT: 99s
(100-240)
MCF: 60mm
(50-72)
ApTEM
= Extem
FibTEM
MCF: 15mm
(9-24)

40. 1. CT NORMAL
2. MCF EXTEM REDUCIDO
Konstellationen am ROTEM: 4
Konstellationen am ROTEM: 5
Konstellationen am ROTEM: 2
Konstellationen am ROTEM: 3
Patrones tipicos:
Interpretacion de Resultados ROTEM®:
FIBRINOGENO
3. MCF FIBTEM REDUCIDO
ExTEM
CT: 35s
(38-79)
MCF: 39mm
(50-72)
InTEM
CT: 207s
(100-240)
MCF: 42mm
(50-72)
ApTEM FibTEM
MCF: 0 mm
(9-24)

41. 1. CT NORMAL
2. MCF EXTEM REDUCIDO
Konstellationen am ROTEM: 4
Konstellationen am ROTEM: 5
DEFICIT DE
PLAQUETAS
Patrones tipicos:
Interpretacion de Resultados ROTEM®:
3. MCF FIBTEM NORMAL
ExTEM
CT: 35s
(38-79)
MCF: 39mm
(50-72)
InTEM
CT: 207s
(100-240)
MCF: 42mm
(50-72)
ApTEM FibTEM
MCF: 12mm
(9-24)

42. 1. CT Intem ANORMAL
Patrones tipicos:
Interpretacion de Resultados ROTEM®:
ExTEM
Normal
InTEM
CT anormal
HepTEM
CT normal
FibTEM
Normal
PRESENCIA DE
HEPARINA2. CT Heptem NORMAL

43. Konstellationen am ROTEM: 3
• CT APTEM NORMAL
• MCF APTEM CASI NORMAL
• LY30 en APTEM BAJA
• MCF FIBTEM NORMAL
Patrones tipicos:
Interpretacion de Resultados ROTEM®:
ExTEM
CT: 23s
(38-79)
MCF: 42mm
(50-72)
InTEM
CT: 284s
(100-240)
MCF: 39mm
(50-72)
ApTEM
CT: 33s
MCF: 43mm
ApTEM ~
ExTEM
FibTEM
MCF: 15mm
(9-24)
FIBRINOLISIS
La fibrinolisis
requiere >
tiempo

44. 44
TIME is BLOOD....