Este documento resume las actualizaciones de las guías del Comité de Seguridad de Contraste de la Sociedad Europea de Radiología (ESUR) sobre la fibrosis sistémica nefrogénica (FSN). Resalta que los medios de contraste basados en gadolinio de baja estabilidad muestran la asociación más fuerte con el riesgo de FSN. Recomienda seguir las guías para el uso de contraste de gadolinio para disminuir el riesgo de FSN, especialmente evitando su uso en pacientes con filtrado glomerular menor a 30 ml

1. Actualización de guías del
CMSC - ESUR

2. Indice
 Historia
 Fisiopatologia
 Manifestaciones Clinicas
 Diagnostico y tratamiento
 Prevalencia
 Factores de riesgo
 FSN de aparición tardía
 Embarazo, lactancia y hemodiálisis
 Resumen de la guía 2012-2013

3. Puntos clave
 Actualizacion de las guias publicadas en 2007
 Revision critica de la literatura (PubMed. Enero 2001-Diciembre
2011.MeSh:”nephrogenic systemic fibrosis”. Solo estudios en Inglés).
 Los pacientes con un FGR (Filtrado glomerular) < 30 (ml/min/1.73m2)
muestran un riesgo aumentado de FSN.
 Los medios de contraste basados en gadolinio de baja estabilidad
muestran la asociación más potente con riesgo de FSN
 Seguir las guias para uso de contraste basado en gadolinio disminuye
el riesgo de FSN.
 Existe debate acerca del potencial daño a largo plazo secundario a la
acumulación de gadolinio en el organismo

4. Historia
 1996: los medios de contraste basados en gadolinio no son
nefrotóxicos se empieza a utilizar RM con gadolinio de forma
sistematica en pacientes con insuficiencia renal, también otras técnicas
como CT.
 Poco despues se describen nuevas lesiones dermatológicas que no
habían sido observadas antes en California.
 2000: enfermedad similar a escleromixedema con cambios fibróticos en
pacientes sometidos a diálisis.
 2006: se sugiere la relación entre la aparición de estas lesiones en
pacientes con enf. renal terminal y la exposición a gadodiamina en
RM. Fibrosis sistémica nefrogénica.
 2007: publicación de guías para uso de gadolinio (ESUR) y alertas por
parte de la FDA y EMA.

5. Las agencias reguladoras
 FDA en 2006: primera alerta.
 EMA febrero 2007: contraindica el uso de gadodiamida (Omniscan) en
pacientes con mala función renal.
 EMA junio 2007: extiende la contraindicación a la gadopentetato
dimeglumina (Magnevist). En julio se aprueba el uso de
gadoversetamida (Optimark) con la misma contraindicación.
 La EMA clasifica los agentes en alto, medio y bajo riesgo de FSN
recomendando evitar el uso de los de riesgo medio y recomendando el
uso con precaución de los de bajo riesgo en pacientes con mala función
renal.
 FDA en 2010: contraindica los anteriormente citados en pacientes con
mala función renal.

6. Fisiopatología de la FSN
 No está completamente explicada.
 Los conocimientos hasta el momento indican que: la lenta
eliminación renal de contraste en pacientes con IRC o IRA
hace que éste permanezca más tiempo en el organismo lo
que facilita a su vez su disociación con liberación de
gadolinio libre.
 Los compuestos no iónicos de gadolinio pueden estimular la
proliferación de fibroblastos, aumentar la concentración de
colágeno en la matriz extracelular y aumentar la producción
de citoquinas proinflamatorias y profibróticas así como de
factores de crecimiento.

7. Contraste basado en gadolinio I
 El gadolinio es una molecula paramagnetica: altera las
propiedades de relajación de los protones de agua durante la RM.
 El gadolinio libre es muy tóxico, presenta similares características
al calcio y los sustituye en muchos procesos: bloquea canales de calcio,
interfiere en procesos fisiólogicos dependientes de calcio (contracción muscular…), afecta a la actividad de
ciertas enzimas, activa receptores de calcio de determinadas estirpes celulares (hepatocitos, celulas renales,
fibroblastos…), inhibe el sistema reticulo-endotelial, se acumula en las células de Kupffer… Los efectos tóxicos
agudos del gadolinio más graves son hepáticos, produciendo necrosis hepatocelular.
 Se acumula en el hígado y en el tejido óseo. En este segundo caso
está en debate su localización exacta, lo que puede tener
implicaciones para la aparición de toxicidad a largo plazo.
 Por eso se administra unido a otra molecula, estableciendo
diferentes estructuras: linear no iónica, linear iónica y
macromolécula cíclica.

8. Contraste basado en gadolinio II
 La estructura de la molécula determina la estabilidad de la
misma y por tanto la mayor o menor probabilidad de que se
libere gadolinio libre.
Lineal no ionica
Lineal ionica
Macrocíclica

9. Contraste basado en gadolinio III

10. Manifestaciones Clínicas de la FSN
 A los 2 meses de la exposición, aunque han aparecido casos de
instauración tardía (después de años).
 Puede afectar a una pequeña región o a extensas áreas del organismo.
 Síntomas tempranos: decoloración de la piel, inflamación y dolor,
principalmente afectación simétrica de miembros inferiores distales.
 A los 6 meses existe fibrosis cutánea, induración y engrosamiento,
pérdida de flexibilidad y coloración parduzca de la piel, y perdida de
pelo. Estos cambios cutáneos llegan a limitar el movimiento, en
algunas ocasiones en unas pocas semanas.
 Puede aparecer también afectación de antebrazos y muñecas pero la
piel de la cara suele ser respetada.

11. ANEXO I: Escala de gravedad clínica de la
FSN
Grado 0 Sin sintomas
Grado 1 Sintomas físicos, estéticos o neuropáticos leves, no
discapacitantes.
Grado 2 Sintomas físicos, estéticos o neuropáticos moderados,
limitan la funcionalidad de algún modo.
Grado 3 Síntomas graves que limitan actividades de la vida diaria
(deambulación, aseo…)
Grado 4 Síntomas gravemente discapacitantes que provocan
dependencia de ayuda o aparatos para actividades
rutinarias.

12. Diganóstico y tratamiento de FSN
 Díficil. Se recomienda usar las criterios diagnósticos
desarrollados por el “Yale NSF Registry”.
 DDx: en pacientes con insoficiencia renal
escleromixedema, esclerosis sistémica, morphea,
lipodermatoesclerosis y fascitis eosinofílica.
 Se debe realizar biopsia cutánea.
 Tratamiento: no existe tratamiento específico, se utilizan
corticoides y cremas tópicas. Sin evidencias de éxito.

13. Incidencia / Prevalencia de la FSN
 Datos de pocas fuentes, determinar la verdadera prevalencia
es difícil.
 Se supone que las medidas de prevalencia tienden a la
infraestimación debido a una insuficiente notificación de
casos leves.
 Utilizar sólo la exploración física, sin biopsia, sobreestima la
población afectada.
 Los datos disponibles determinan una prevalencia de FSN
tras gadodiamide (Omniscan) de entre el 3% y el 7% en
pacientes con IRC grados 4 y 5.

14. Factores de Riesgo relacionados con el
contraste: 1. Tipo de contraste.
 Revisión de la literatura, solo casos de FSN en que el paciente no
hubiese recibido otro tipo de contraste:
 85%gadodiamida
 13% gadopentato dimeglumina
 Casos de gadoversetamida
 Casos de gadobutrol, no confirmados.
 La mayor incidencia en gadodiamida no tiene relación con el uso, ya
que el gadopentato ha sido utilizado x4 veces más.
 1 : 3000 en gadodiamida / 1 : 44000 en gadopentato.
 No existen casos de FSN que hayan recibido un sólo tipo de contraste y
que cumplan los criterios Yale con otros medios de contraste.

15. Factores de Riesgo relacionados con el
contraste: 1. Dosis de contraste.
 Ha habido casos con una sola dosis.
 Aumenta la probabilidad cuando se aumenta la dosis en una
exploración.
 Aumenta la probabilidad cuando se realizan multiples
administraciones.
 Existen pocos registros del tipo de contraste y dosis
administrados por lo que el conocimiento de los efectos tras
administración repetida es limitado.

16. Factores de Riesgo relacionados con el
paciente: 1. Insuficiencia renal.
 La insuficiencia renal crónica es el factor de riesgo de FSN relacionado
con el paciente más importante. Muchos pacientes estaban sometidos
a hemodiálisis o diálisis peritoneal.
 La gravedad de la insuficiencia renal tiene relación con el riesgo de
FSN.
 Se debe comprobar la función renal en un período de tiempo breve
con anterioridad a la administración de contraste.
 El filtrado glomerular no siempre refleja la instauración de
insuficiencia renal aguda por lo que es importante evaluar la situación
clínica del paciente inmediatamente antes de la prueba.
 En el caso de los medios de contraste de medio o bajo riesgo se debe
suministrar al paciente un cuestionario para identificar a los pacientes
con afectación de la función renal.

17. ANEXO II: Escala de gravedad de la
insuficiencia renal crónica.
Estadio FGR Descripción
(ml/min/1.73
m2)
1 > ó = 90 FGR normal o aumentado, con otros datos de daño renal
2 60 – 89 FGR levemente disminuido con otros datos de daño renal.
3A 45 – 59 Disminución moderada del FGR, sin o con otros datos de
daño renal.
3B 30 – 44 Igual que el anterior.
4 15 – 29 Disminución grave del FGR sin o con otros datos de daño
renal
5 < 15 Fallo renal establecido.

18. Factores de Riesgo relacionados con el
paciente: 2. Otros.
 No existe riesgo aumentado de FSN en insuficiencia hepática.
 Neonatos: en función de la maduración renal (1 semana
FGR:40 / 2-8 semanasFGR: 65 / 8 semanas FGR:95). No
existen estudios publicados pero puede existir riesgo con
medios de contraste de baja estabilidad.
 En estudio: enfermedades inflamatorias, cirugía vascular
reciente, uso de EPO, aumento de niveles de calcio y fósforo
en sangre, acidosis y hierro niveles y exógeno.

19. FSN de aparición tardía.
 No está claro donde se almacena el gadolinio durante el periodo de
latencia.
 Se supone que podría almacenarse en el tejido óseo, lo que explicaría
también porque los niveles de gadolinio en la piel de los pacientes
aumenta durante los 3 años siguientes a la exposición al medio de
contraste.
 Se sabe que puede sustituir a la hidroxiapatita en el hueso lo que
supondría una posible liberación del mismo en el caso de enfermedades
que aumenten el turnover óseo como la osteoporosis.
 En estudios en roedores la retención de gadolinio es mayor con medios de
contraste de baja estabilidad.
 Estudio europeo en humanos con muestras tomadas de pacientes que se
sometan a cirugía de cadera o rodilla.

20. Embarazo y lactancia
 Recomendaciones afectadas por los datos que apuntan a la
posibilidad de almacenamiento a largo plazo de gadolinio.
 Embarazo: sólo en caso de indicación clinica ineludible. Se debe
utilizar un medio de riesgo bajo o intermedio y a la menor dosis
posible.
 Lactancia:
 Se excretan pequeñas cantidades.
 Medios de alto riesgo: suspender lactancia durante 24h y
deshechar la leche.
 Medios de riesgo intermedio y bajo: según consejo de su médico?

21. Hemodiálisis
 Se ha recomendado para pacientes en fallo renal,
inmediatamente después de la administración de contraste.
 No existen pruebas de que proteja frente a la FSN.

22. Actualización de guía ESUR para
FSN
 Gran número de publicaciones científicas desde 2007.
 Tras las alertas de la FDA y la EMA en 2007 y la publicación de las guías ESUR y
ACR el número de nuevos casos de FSN se ha reducido drásticamente.
 Escasos cambios en la guía ESUR de 2007 a 2012. El punto clave sigue siendo
identificar al paciente con insuficiencia renal y limitar la administración en estos
de contrastes de baja estabilidad.
 La preocupación actual es acerca de los efectos a largo plazo del gadolinio libre
y por ello las recomendaciones para embarazo y lactancia.
 También en pacientes con función renal normal por eso el desarrollo de un
estudio europeo sobre el gadolinio en tej. óseo obtenido en cirugía protésica.
 Es también necesario el desarrollo de estudio de cofactores a la insuficiencia
renal para el establecimiento de FSN.

23. Guias ESUR 2012 para contraste basado
en gadolinio. Resumen 1.
Alto riesgo FSN (Gadodiamida, Gadopentato dimeglumina y Gadoversetamida)
Contraindicado en IRC grados 4 y 5 (FGR,30 ml/min), pacientes en diálisis y pacientes
IRA. BI
Contraindicado en neonatos y mujeres embarazadas. CIIA
Precaución en pacientes IRC 3 (30 -60 ml/min), al menos 7 días de diferencia entre
administraciones repetidas. CIIA
Precaución en niños menores de 1 año.CIIB
Interrupción de la lactancia durante 24 horas. Deshechar la leche.CIIB
Es obligatorio el estudio de la creatinina sérica y la evaluación clínica del paciente antes
de la prueba AI
Nunca administrar a dosis superiores a ).1 mmol/kg en ningún paciente.

24. Guias ESUR 2012 para contraste basado
en gadolinio. Resumen 2.
Riesgo intermedio FSN
Precaución en pacientes IRC grados 4 ó 5 (FGR , 30 ml/ min), incluyendo pacientes en
diálisis, con al menos 7 días de distancia entre exploraciones. CIIB
Se puede utilizar en embarazadas para obtener iformación diagnóstica importante. CIIB
La paciente lactante debe decidir si suspender o no la lactancia tras comentar la
situación con el médico que la controla habitualmente. CIIB
No es obligatoria la medición de la creatinina sérican antes de la prueba. Es suficiente
con evaluar la función renal mediante cuestionario. CIII

25. Guias ESUR 2012 para contraste basado
en gadolinio. Resumen 3.
 Para todos los pacientes:
 Nunca denegar a un paciente una RM con una buena indicación clínica.
 En todos los pacientes se debe usar la mínima cantidad de contraste
necesaria para el diagnóstico.
 Siempre se debe registrar el nombre y dosis del medio de contraste
utilizado en la historia clínica del paciente.

26. Bibliografía relevante I
1. Thomsen HS., Morcos S., Almén T., Bellin MF., Bertolotto M., Bongartz G., et al. Nephrogenic
systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media: updated ESUR Contrast Medium Safety
Committee guidelines”. Eur Radiol (2013) 23: 307 – 318
2. Thomsen HS (2007) ESUR guideline: gadolinium –based contrast media and nephrogenic systemic
fibrosis. Eur Radiol 17: 2692 – 2696
3. Prince MR, Arnoldus C, Frisoli JK (1996) Nephrotoxicity of high-dose gadolinium compared with
iodinated contrast. JMRI 1 : 162 – 166
4. Grobner T (2006) Gadolinium: a specific trigger for the development of nephrogenic fibrosing
dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis. Nehrol Dial Transplant 21 : 1104 – 1108
5. Marckmann P, Skov L, Rossen K et al (2006) Nephrogenic systemic fibrosis: suspected causative
role of gadodiamide used for contrast-enhanced magnetic resonance imaging. J Am Soc Nephrol
17 :2359 – 2362
6. Thomsen HS, Marckmann P (2008) Extracellular Gd-CM: Differences in prevalence of NSF. Eur J
Radiol 66 : 180 – 183
7. Marckmann P, Skov L, Rossen K et al (2008) Clinical manifestations of gadodiamide-related
nephrogenic systemic fibrosis. Clin Nephrol 69 : 161 -168

27. Bibliografía relevante II
8. Giradi M, Kay J, Elston DM, LeBoit PE, Abu-Alfa A, Cowper SE (2011) Nephronegic systemic fibrosis:
clinicopathological definition and workup recommendations. J Am Acad Dermatol 65 : 1095 – 1106
9. Qureshi ZP, Bennet CL, Sator OA, Norris LB, Xirasagar A, Thomsen HS (2012). Gadolinium induced
nephrogenic systemic fibrosis, the rise and fall of an iatrogenic disease. Clin Kidney J 5 : 82 – 88
10. Tsushima Y, Kanal E, Thomsen HS (2010) Neprogenic systemic fibrosis; risk factors suggested from
Japanese published cases. Brit J Radiol 83 : 590 – 595
11. Sena BF, Stern JP, Pandharipande PV et al (2010). Screening patients to asses renal function before
administering gadolinium chelates: assessment of the Choyke questionnaire. AJR Am J Roentgenol 195:
424 – 428
12. Chow DS, Bahrami S, Raman SS et al (2011). Risk of nephrogenic systemic fibrosis in liver transplantation
patients. AJR Am J Roentgenol 197: 658 – 662
13. Abraham JL, Thakral C, Skov L et al (2008). Dermal inorganic gadolinium concentrations: evidence for in
vivo trasmetallation and long-term persistence in nephrogenic systemic fibrosis. Brit J Dermatol 158: 273
– 280
14. Thomsen HS (2008). Is NSF only the tipo of the “gadolinium toxicity” iceberg? J Magn Reson Imaging 28:
284 -286