2. Anatomía torácica Diafragma se eleva casi 4 cm Ángulo subcostal se amplia Diámetro transversal de la caja torácica aumenta casi 2 cm Circunferencia torácica aumenta casi 6 cm

3. Fisiología pulmonar CV 100 – 200 ml Capacidad inspiratoria 300 ml Volumen de reserva inspiratoria de 1300 a 1100 ml Volumen residual de 1500  1200 ml

4. Fisiología pulmonar Capacidad funcional residual 500 ml Volumen de ventilación pulmonar 500 – 700 Ventilación por minuto 40% de 7.5  a 10.5 ml/min

5. Equilibrio ácido - básico

6. Equilibrio ácido - básico

7. neumonia La mortalidad por NAC es poco frecuente en mujeres jóvenes La perdida de la capacidad ventilatoria apreciable no se tolera bien, independiente del agente etiológico La afección grave puede dar como resultado hipoxemia y acidosis que es mal tolerado por el feto La acidosis puede desencadenar un trabajo de parto preterminodespues de la mitad del embarazo Debe efectuarse radiografia de toráz a cualquier paciete embarazada en quien se sospeche neumonia

8. Neumonía bateriana Factores de riesgo Cepas virulentas Tabaquismo Bronquitis Asma Alcoholismo VIH

9. S. pneumoniae Chlamydia pneumoniae M. pneumoniae Legionellapneumophila

10. dx Clínico Tos (90%) Disnea (65%) Esputo (65%) Dolor retroesternal (65%) Precedidos por sintomas de vías respiratorias altas Leucocitosis leve

11. Tratamiento Puede considerarse la terapia ambulante si el cuidado de la salud y la vigilancia en el hogar son óptimas En la presencia de factores de riesgo, es especial si son múltiples, deben dar pie a hospitalización

12. tratamiento El tratamiento antimicrobiano es empírico, contra los patógenos más comunes Eritromicina o sus análogos En la presencia de complicaciones o en la sospecha de infección por estafilococo o Haemophilus Cefotaxima Ceftriaxona Sumada a la eritromicina

13. tratamiento Es aceptable la monoterapia con fluoroquinolonas Ciprofloxacino Ofloxacino Levofloxacino

14. Tratamiento La mejoriaclinica se aprecia 48 – 72 horas Resolución de la fiebre en 2 – 4 días Se recomienda radiografía de control si esto no sucede

15. asma Transtorno inflamatorio con un componente hereditario importante y un desencadenante ambiental en induviduossuceptibles

16. Los datos caracteristicos del asma son obstruccionreversible de las vías respiratorias contracción del musculo liso bronquial hipersecreción de moco edema de la mucosa

17. La activación de las células cebadas por citocinas, media la broncoconstricción por liberación de histamina, PGD2, y leucotrienos Las PG F’s y la ergonovina exacerban el asma, estos fármacos deben evitarse

18. Clínica Desde sibilancias leves  hasta broncoconstricciónsevera El resultado funcional del broncoespasmo es la obstrucción de las vías respiratorias y la disminución del flujo de aire Hay un trabajo respiratorio aumentado. Alteraciones en la relación V/Q, por una distribución no uniforme de la ventilación

19. Embarazo y asma Aunque los cambios por lo general son reversibles, y se toleran bien en personas saludables, en el embarazo incluso etapas tempranas pueden ser peligrosas. La capacidad residual funcional es más pequeña y aumenta el cortocircuito efectivo haciéndolos más susceptibles a hipoxia e hipoxemia

20. Embarazo y asma No hay pruebas de que el embarazo tenga un efecto perseptible sobre el asma subyacente

21. Resultado del embarazo A menos de que haya una enfermedad grave, el asma genera efectos relativamente menores sobre el resultado del embarazo

22. Las complicaciones que ponen en peligro la vida por el estado asmático son Fatiga muscular con paro cardiorespiratorio Neumotórax Neumomediastino Corpulmonale agudo Arritmias cardiacas

23. Efectos fetales En asma grave, cuando aparece alcalosis respiratoria, se podría esperar hipoxemia fetal antes de haber alteraciones en la oxigenación materna, esta alteración debía al flujo sanguíneo uterino disminuido, decremento de la circulación venosa materna y una desviación a la izquierda de la curva de disociación

24. Efectos fetales Ante hipoxemia maternal feto responde con Flujo sanguíneo umbilical disminuido Aumento de la resistencia vascular sistémica y pulmonar Decremento del gasto cardiaco

25. Evaluación clínica La gravedad subjetiva del asma a menudo no se correlaciona con medidas objetivas de la función de las vías respiratorias o de la ventilación. El examen clínico también es inexacto como factor predictivo de la gravedad

26. Signos clínicos Respiración laboriosa Taquicardia Pulso paradójico Espiración prolongada Uso de músculos accesorios

27. Signos de ataque grave Cianosis central Alteraciones del conocimiento

28. Pruebas de función pulmonar FEV1, mejor medida única que refleja la gravedad. FEV 1 menor a 1L o 20% de lo predicho correlaciona con enfermedad grave PEFR, correlaciona con la FEV1, medible con aparatos portátiles y económicos

29. Tratamiento de asma crónico El plan de control en embarazo incluye Valoración objetiva de la función pulmonar y del bienestar fetal Evitación de factores precipitantes Farmacoterapia Educación El tratamiento farmacológico depende de la gravedad de la enfermedad

30. Tratamiento de asma agudo El tratamiento utilizado en embarazo es similar al usado en ausencia de él, con la excepción de la decisión de hospitalización El objetivo del tratamiento es obtener una Po2 > 60 mmHg, de preferencia en cifras normales, junto con una SatO2 de 95% Se valora la función pulmonar con la FEV1 y la PEFR Oximetría de pulso y vigilancia electrónica fetal

31. La primera línea farmacológica incluye Agonista adrenérgico beta (terbutalina, albuterol, isoetarina, adrenalina, isoproterenol o metaproterenol) SC, VO inhalado. Activan la adenilatociclasa, aumentando el AMPc intracelular regulando la relajación del musculo liso bronquial Corticoesteroides, deben utilizarse en todo paciente en etapas tempranas a todo paciente que presente asma agudo grave. La dosis recomendadas tienden a ser más altas que las necesarias, 40 – 60 mg de metilprednisolona IV cada 6 h

32. El tratamiento con esteroides debe iniciarse con los agonistas beta pos el tiempo más largo que tarda en inicia su acción El tratamiento adicional depende de la respuesta al tratamiento y la evaluación de la FEV1 y la PEFR > 70 % se puede considerar egreso Con una FEV1 o PEFR < 70% después de tres dosis de agonistas beta es recomendable la admisión La terapia intensiva comprende agonistas beta inhalados, corticoesteroides IV y vigilancia estrecha

33. Estado asmático El asma grave que no muestra respuesta después de 30 a 60 minutos de terapia intensiva Es necesario considerar la intubación temprana cuando el estado respiratorio de la madre empeora pese a tratamiento enérgico Fatiga, retención de CO2 y la hipoxemia son indicaciones para ventilación mecánica

34. Trabajo de parto y parto Los medicamentos de sostén se continúan durante el parto. Se administran dosis de estrés a cualquier mujer que haya recibido terapia con esteroides por vía sistémica las 4 semanas previas Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 h Se debe cuantificar FEV1 y PEFR La anestesia epidural para el trabajo de parto es ideal La hemorragia postparto resistente a tratamiento se trata con PGE2 u otros uterotónicos en lugar de la PGF2a

35. TUBERCULOSIS En estados unidos la TB es una enfermedad propia de ancianos, personas pobres de zonas urbanas, grupos minoritarios y pacientes con inmunodeficiencia adquirida La tasa de curación con el TAES de 6 meses de duración se aproxima al 90% para infecciones nuevas

36. Evolución clínica La infección ocurre por inhalación de M. tuberculosis, que inicia una reacción granulomatosa. En más del 90% de los pacientes, la infección se detiene y queda en fase latente durante periodos prolongados. En pacientes con inmunocompromiso la TB se reactiva y causa la enfermedad clínica

37. Manifestaciones clínicas Tos productiva Febrícula Hemoptisis Perdida de peso

38. Resultados del embarazo Los resultados dependen del sitio de infección y la cronología del diagnóstico con relación al parto.

39. Las complicaciones Inicio de trabajo de parto pretermino Bajo peso al nacer Restricción del crecimiento Aumento de la muerte perinatal x 6 Se relacionan con Diagnóstico tardío Tratamiento incompleto e irregular Lesiones pulmonares avanzadas

40. Dx Se realiza prueba cutánea en pacientes embarazadas de alto riesgo que incluyen Personas con infección por VIH Contactos estrechos de casos activos Personas con factores de riesgo medico Personas nacidas en el extranjero provenientes de áreas endémicas Personas de poblaciones sin servicio medico Alcohólicos y drogadictos intravenosos Residentes de instalaciones de cuidados a largo plazo Un PPD negativo no necesita mayor evaluación Un PPD positivo se interpreta en relación a los factores de riesgo 5 mm para riesgo muy alto 10 mm para riesgo alto 15 mm para riego bajo Si la radiografía de tórax resulta negativa, no se establece tratamiento hasta después del parto donde se inicia isoniazida por 1 año

41. Tratamiento La isoniazida en mujeres VIH positiva se ha utilizado y se considera segura durante el embarazo, pero se recomienda retrasarse hasta después del parto, incluso hasta 3 – 6 meses postparto por el riesgo de hepatitis. Ningún método es tan efectivo como el tratamiento preparto En TB sintomática se recomienda un esquema empírico inicial de 4 fármacos, isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, si se demuestra sensibilidad completa se suspende el etambutol, y se completa el esquema de 6 meses El tratamiento inicial en embarazo es un régimen de 3 fármacos, isoniazida, rifampicina, etambutol; si TB es sensible se da un tratamiento de 9 meses. Se añade pirazinamida si es necesario No se prohíbe el amamantamiento durante el tratamiento En mujeres VIH positivas se podría contraindicar la rifampicina o rifabtida si se están usando ciertos inhibidores de proteasa o inhibidores de la transcriptasa inversa Los fármacos de segunda línea aminoglucósidos son ototoxicos para el feto y por lo tanto esta contraindicados

42. Tuberculosis neonatal La bacilemia neonatal puede infectar la placenta y solo en algunos casos se puede infectar el feto apareciendo tuberculosis congénita, también aplicable a los neonatos que se infectan por aspiración de fluidos contaminados al momento del parto La infección neonatal es poco probable si la madre se ha tratado antes del parto o si su cultivo de esputo es negativo

43. Sarcoidosis Es una enfermedad crónica, multisistémica, de origen desconocido Caracterizada por la acumulación de linfocitos T y macrófagos dentro de granulomas no caseificantes La afección pulmonar es la más frecuente, seguida por piel, ojos y ganglios La presentación clínica varía. Los síntomas más frecuentes son disnea y tos seca Más del 90% de los pacientes tienen a normalidades en la RX de tórax Neumonitis intersticial es el dato característico de la afección pulmonar 90% tienen afección mediastinal, 25% uveítis, 25 %afección en piel Sin biopsia es imposible confirmar el dx El pronóstico es bueno, 50% resolverá sin tratamiento, el otro 50% persiste la disfunción permanente de órganos, aunque leve y no progresiva. Mortalidad del 10% El tratamiento es a base de glucocorticoides, tomando la decisión de iniciarlo dependiendo de la sintomatología, los signos, la radiografía y las pruebas de función pulmonar Si la inflamación no cede se inicia prednisona 1 mg/kg diario por 4 – 6 semanas

44. Embarazo Es una complicación poco común del embarazo Rara vez tiene efectos adversos sobre el embarazo, a menos de que sea una enfermedad grave En general no afecta los resultados perinatales

45. Tratamiento Se usa esquema igual que mujeres no embarazadas La enfermedad grave justifica la cuantificación seriada de la función pulmonar

46. Fibrosis quística Se origina por mutaciones en el cromosoma 7q En un péptido que funciona como canal de cloruro denominado, regulador del receptor de conductancia transmembrana de la fibrosis quística

47. Fisiopatología Las mutaciones del canal de cloruro cusan alteraciones en el transporte de electrolitos en la membrana de las células epiteliales en todas las células que expresen el gen alterado Células secretoras Senos paranasales Pulmones Páncreas Hígado Aparato reproductor

48. Se producen secreciones espesas y viscosas Las anormalidades en las glándulas sudoríparas son la base para la prueba del sudor diagnostica, caracterizada por concentraciones altas de sodio potasio y cloruro Casi siempre hay afección pulmonar, con hipertrofia de células bronquiales y taponamientos mucosos. Obstrucción de vías respiratorias de pequeño calibre que conducen a infecciones, bronquitis y por ultimo bronquiectasias Existe inflamación crónica por P. aeuriginosas. S. aureus. H. influenzae, S. maltophila La inflamación del parénquima pulmonar causa fibrosis quística y junto con la obstrucción hay un desequilibrio de V/Q, dando como resultado final la insuficiencia respiratoria

49. Orientación preconcepcional Las mujeres con FQ son subfértiles por el moco cervical espeso. Los varones tienen oligo o aspermia por la obstrucción de los conductos deferentes Existe una tasa de embarazo de 4%

50. Embarazo El resultado guarda relación con la gravedad de la disfunción de la enfermedad pulmonar La disfunción pancreática puede causar desnutrición inadecuada de la madre En sí, el embarazo no afecta la FQ

51. Tratamiento Se debe llevar un control estricto del embarazo, con vigilancia de la función pulmonar Con una FEV1 de al menos 70% se tolera bien el embarazo De importancia el drenaje postural y la terapia broncodilatadora La insuficiencia pancreática se trata con reemplazo de enzimas pancreáticas

52. Nefrolitiasis Los cálculos son más frecuentes en varones que en mujeres Edad promedio es durante la tercera década de la vida 80% son conformadas por sales de calcio, la mayoría predispuestos por hipercalciuria idiopática familiar Los cálculos de oxalato de calcio son los más frecuentes durante el embarazo Los cálculos de estruvita se relacionan con cálculos en asta de ciervo en infección, y con frecuencia se cultiva proteus o klebsiella En general, la obstrucción, la infección, el dolor resistente a tratamiento o la hemorragia son indicaciones de extirpación del cálculo En ausencia de embarazo, la destrucción de cálculos por litotripsia ha reemplazado el tratamiento quirúrgico

53. Litiasis durante el embarazo No hay pruebas de que el embarazo aumente el riesgo de formación de cálculos La litiasis no parece tener efectos adversos obre el embarazo, salvo por el aumento de infecciones urinarias

54. Dx Dolor 90% Hematuria macroscópica 23% El US puede confirmar un cálculo pero la hidronefrosis propia del embarazo puede ocultar los hallazgos

55. Tratamiento Depende de los síntomas y la duración del embarazo Siempre se administra hidratación y analgésicos IV Hasta 50% de las mujeres se acompaña de infección relacionada 66% presentan mejoría con terapia conservadora y el cálculo se expulsa por lo general de manera espontánea 33% restante requiere un procedimiento intensivo llegando incluso a la exploración quirúrgica

56. Glomerulopatías Sx nefrítico agudo Se caracteriza por un inicio repentino de hematuria y proteinuria, más grados variables de insuficiencia renal y retención de sal y agua, ocasionando edema, hipertensión y congestión circulatoria

57. Glomerulonefritis y embarazo Aunque no siempre se encuentra una causa subyacente, la glomerulonefritis tiene un profundo efecto en el embarazo Las lesiones más frecuentes son las glomerulonefritis membranosa, por IgA y mesangial difusa. Muerte fetal 25% Mortalidad perinatal 8% Parto pretermino 25% Restricción del crecimiento 15% Los factores que dan peor pronóstico son alteraciones de la función renal, hipertensión temprana o grave, proteinuria en limites nefróticos

58. Glomerulonefritis rápidamente progresiva o de medias lunas Cuando la glomerulonefritis aguda no resuelve, esta conduce a IR terminal en semanas o meses Suelen ser positivos a C-ANCA y P-ANCA

59. Glomerulonefritiscrónica En la mayoría de los casos de causa desconocida Puede aparecer después de cualquier lesión primaria Existe una destrucción renal progresiva en periodos largos que termina en IRT La declinación suele acompañarse de proteinuria y hematuria persistente Las lesiones se clasifican en proliferativas, esclerosantes o membranosas Generalmente es asintomática

60. SX nefrótico Es una gran cantidad de patologías que tienen como dato característico la proteinuria de más de 3 g/día, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema Existen defectos en la barrea de de la pared capilar glomerular que ocasiona la salida de proteínas plasmáticas Las lesiones pueden aparecer por causa autoinmune, toxico o secundaria a Dm o vasculopatías El tratamiento depende de la causa Se puede complicar por la aparición de enfermedad tromboembolica, en particular de la vena renal

61. Sxnefrótico y embarazo El pronóstico materno-fetal, así como el tratamiento adecuado depende de la causa subyacente y de la magnitud de la insuficiencia renal En la mayoría de los casos el embarazo tiene un resultado exitoso, a menos de que se presente hipertensión o insuficiencia renal grave ya que de presentarse el pronóstico materno-fetal es malo

62. Enfermedad renal poliquística Es una enfermedad autosómica dominante, Las complicaciones renales son más frecuentes en varones Síntomas se presentan en la tercera o cuarta década de la vida, como dolor en flanco, hematuria, nicturia, proteinuria, cálculos e infección Suele haber afección a otros órganos con quistes hepáticos, lesiones valvulares cardiacas

63. Embarazo No hay alteraciones de la fecundidad en varones o mujeres El resultado depende del grado de hipertensión e insuficiencia renal Las pacientes tienen una mayor incidencia de enfermedad hipertensiva y preeclampsia

64. Trasplante renal La experiencia con los nuevos medicamentos inmunomoduladores es escaza con relación al embarazo La reanudación de la función renal restituye la fecundidad en las mujeres en edad reproductiva Los riegos presentes se relacionan con la terapia inmunosupresora con mayor incidencia de infecciones graves tanto bacterianas como virales También se tiene mayor incidencia de restricción de crecimiento, parto pretermino

65. Se recomienda que las mujeres que han recibido un trasplante cumplan unos requisitos antes de intentar un embarazo Tener buena salud general durante al menos dos años después del trasplante Función renal estables, sin insuficiencia renal grave (creatinina < 2 mg/100 ml o menor), proteinuria nula o mínima, sin datos de rechazo, sin alteraciones morfológicas en cálices o pelvis renal Hipertensión nula o fácilmente controlada La farmacoterapia se reduce a cifras de sostén

66. Atención Se necesita vigilancia estrecha La bacteriuria oculta se trata, y si es recurrente se administra tratamiento por todo el embarazo Se vigila de manera seriada la función hepática y la biometría hemática por los efectos citotóxicos de la azatioprina y la ciclosporina Si se toma corticoides es más común la diabetes gestacional, por lo que se recomiendan pruebas de tolerancia desde la semana 26 Se requiere monitorización de la función renal, por medio de la creatinina sérica y la filtración glomerular. Si se detecta declinación importante es necesario determinar su causa Se debe vigilar la presión arterial, en caso de empeorar una hipertensión subyacente o aparecer preeclampsia subyacente el tratamiento es igual que las pacientes sin trasplante

67. DIALISIS Con mayor frecuencia, la alteración importante de la función renal se acompaña de esterilidad, sin embargo, la diálisis peritoneal y la hemodiálisis podrían restituir la fecundidad Las pacientes tienen una mayor incidencia de hipertensión (80%), 95% presentaron hematocrito debajo de 30% Los resultados del embarazo incluyen perdidas tempranas en 42%, partos pretermino 26%, muerte fetal 8%

68. INDICACIONES DE DIALISIS Cualquier vía puede utilizarse Se recomienda iniciar diálisis cuando las concentraciones séricas de creatinina son de 5 – 7 mg/100 ml Se deben evitar cambios bruscos de volumen que provoquen hipotensión, esto se logra extendiendo el tiempo de la diálisis Quizá sea necesario aumentar la dosis de calciferol y eritropoyetina Las complicaciones son frecuentes: hipertensión grave, insuficiencia cardiaca y sepsis

69. Fisiología La consideración de mayor importancia es que durante el embarazo el gasto cardiaco esta aumentado en casi 50% Casi la mitad del incremento total ocurre hacia las 8 semanas y se maximiza hacia la mitad del embarazo El aumento temprano puede atribuirse al incremento del volumen sistólico dependiente de una resistencia vascular reducida En etapas mas tardías aumenta el pulso, y el volumen sistólico aumenta más por el volumen sanguíneo aumentado

70. Diagnostico de cardiopatía Las adaptaciones fisiológicas del embarazo normal alteran los signos, por lo que es más difícil llegar a un dx

71. Estudios diagnósticos Casi ningún estudio cardiovascular conlleva métodos invasivos, y casi todos pueden efectuarse sin riesgo en embarazadas EKG, ECO, RX Se puede usar albumina o eritrocitos marcados con Tc99 para la valoración ventricular, la exposición del feto a la radiación área una dosis de 20mCi es de 129 mrads Una dosis estándar expone al feto a 300 – 1100 mrads.

72. EKG Secundaria a la elevación del diafragma existe: Desviación de 15° del eje a la izquierda Cambios leves en el segmento ST en las derivaciones inferiores Contracciones auriculares y ventriculares prematuras RX Las proyecciones AP y LAT pueden ser útiles en la sospecha de cardiopatía El agrandamiento leve del corazón se puede detectar en etapas agudas, ya que la silueta cardiaca normalmente es más grande durante el embarazo ECO Algunos cambios inducidos por el embarazo normal son Regurgitación tricuspidea Aumento en el tamaño de la aurícula izquierda Aumento del área de corte transversal del flujo de salida del VI

73. Clasificación clínica La NYHA clasifica la cardiopatía dependiendo de la limitación funcional pasada y presente Sin alteraciones Mujeres sin síntomas de insuficiencia cardiaca, ni experimentan dolor anginoso Limitación leve de la actividad física Mujeres cómodas en reposo, no tolerantes a la actividad física habitual Notoria limitación de la actividad física Mujeres cómodas en reposo, no tolerantes a la actividad física menor a la habitual Alteración grave Aparecen síntomas de insuficiencia cardiaca incluso en reposo

74. Basándose en la escala de la NYHA se establecieron factores predictivos de complicaciones cardiacas Insuficiencia cardiaca previa, ataques de isquemia transitoria previa, arritmia o apoplejía previa Clase III o mayor, o cianosis basal Obstrucción del hemicardio izquierdo, válvula mitral < 2 cm, válvula aortica < 1.5 cm, gradiente máximo de la vía de flujo de salida del VI por arriba de 30 mmHg Fracción de expulsión < 40%

75. El riesgo de edema pulmonar, arritmia sostenida, apoplejía, paro cardiaco, o muerte esta considerablemente aumentado en la presencia de uno o varios de estos factores de riesgo

76. Orientación preconcepcional La mortalidad materna por lo general varía dependiendo de la clasificación funcional al principio de la gestación

77. Tratamiento de enfermedades clases I y II Las mujeres clasificación I y la mayoría de la clasificación II pasan el embarazo sin morbilidad El tratamiento se basa en la prevención y la detección oportuna de insuficiencia cardiaca El inicio de la insuficiencia cardiaca es insidioso El primer signo de aviso quizá sean los estertores basales persistentes que suelen estar acompañados de tos nocturna Una disminución repentina de la capacidad funcional Disnea creciente con el esfuerzo Ataques de sofocación con tos

78. Trabajo de parto y posparto En general el parto debe realizarse por vía vaginal a menos de que haya indicación obstétrica de cesárea. Se recomienda anestesia epidural continua en la mayoría de las pacientes, teniendo como inconveniente la hipotensión materna de especial peligro en las pacientes con cortocircuitos intracardiacos en quienes puede haber reversión del flujo cardiaco Durante el trabajo de parto, se debe colocar a la mujer en posición semirrecostada con inclinación lateral Es necesario vigilar los signos vitales ya que una FC >100 o una FR > 24 indica falla mitral inminente

79. Insuficiencia cardiaca intraparto La descompensación intraparto puede manifestarse como edema pulmonar, hipoxia, hipotensión El tratamiento depende del estado hemodinámico y la lesión específica subyacente

80. PUERPERIO Mujeres que no han mostrado datos de problemas cardiacos durante el embarazo, trabajo d parto o parto, aun pueden presentarlos durante el puerperio Hemorragia, anemia, infección y tromboembolia son complicaciones mas graves cuando existe cardiopatía

81. TRATAMIENTO ENFERMEDADES CLASES III Y III La pregunta en estas mujeres es si deben iniciar un embarazo Si se observan en etapas tempranas, las mujeres que presenten algún tipo de enfermedad cardiaca grave deben considerar la interrupción del embarazo, si se continua el embarazo a menudo requiere hospitalización y reposo prolongado. La anestesia se prefiere epidural, el parto vaginal y por lo general el trabajo de parto se puede inducir sin riesgo La cesárea se limita a indicaciones obstétricas Estas mujeres toleran poco los procedimientos quirúrgicos mayores