Crisis asmatica y estado asmático n pediatria GINA 2018 con manejo adyuvante en terapia intensiva, ventilación no invasiva y ventilación mecánica con estrategias de ventilación

1. Crisis asmática
Rodrigo Sánchez Hernández
R2 PM CMN SXXI

2. Episodios caracterizados por
un incremento progresivo en
la sintomatología (disnea, tos,
sibilancias u opresión torácica
y disminución progresiva de la
función pulmonar.
Ocurre generalmente como
respuesta a exposición a un
agente externo o pobre
adherencia al tratamiento
Puede ser la primera
manifestación de asma

3. Factores
de
riesgo
Asma
descontrolada
Incremento de
SABA
FEV1 <60
Problemas
socioecomómicos
Problemas
psicològiccos
Fumadores y
alergenos
Comorbilidades
Eosinofilia
Intubaciòn o UTIP
Exacerbación

4. Pacientes con riesgo de muerte relacionada al asma

5. Diagnóstico
Disminución de
PEF o FEV1
Historia previa de
crisis casi fatales
Clínico

6. Automanejo
Rescate y
mantenimiento
Esteroide oral
Acudir a unidad
médica

7. SABA inhalado
 Administración repetida provee alivio temporal
 Valorar escalar el tratamientode mantenimiento

8. Corticoesteroides inhalados
 Duplicar – cuadruplicar dosis por 7-14 días
 ICS + LABA
 Efectivo para el tratamiento de sostén y reduce la cantidad de exacerbaciones
que ameritan hospitalizción

9. Cortocoesteroides orales
 Dosis máxima 40-50 mg/día
 Falla al aumento de uso de rescate por 2-3 días
 Deterioro rápido o PEF o FEV1 <60% de su máximo personal o valor
predicho
 Historia de exacerbaciones severas súbitas

10. Exacerbación
severa
Envío, SABA,
esteroide y O2

11. Manejo en primer nivel
 Historia:
 Tiempo de duración y causa
 Severidad de los síntomas
 Datos de anafilaxia
 Factores de riesgo para muerte relacionada con asma
 Manejo actual

12. Exploración física
 Signos de severidad
 Signos vitales
 Factores adicionales
 Alternativas que expliquen disnea

17. Manejo
 Broncodilatadores de corta acción
 IDM = nebulizador
 Impregnar aerochamber con 20 puffs de salbutamol
 O2 para mantener saturación 94-98%
 Esteroides sistémicos (1-2mg/kg/día VO)
 Manejo de sostén

18. Evaluar respuesta
 Monitorización
 Exacerbaci´on severa o con falla al tratamiento
 Idealmente continuar hasta que el paciente recupere sus mejores valores de
PEF o FEV1

19. Seguimiento
 Al alta indicar manejo de rescate
 Ciclo corto de cortocoesteroides orales
 Manejo de sostén

20. Urgencias
Historia
Exploración
Mediciones
Objetivas
Gasometría?
Rx de tórax?

21.  Evaluar ABC y estado mental

23. Tratamiento
Oxígeno suplementario
SABA
Epinefrina
Corticoesteroides sistémicos

24.  ICS
 Dosis elevadas en la primera hora
 Ipratropio
 SABA + ipratropio disminuye hosìtalizaciones
 Mejora PEF y FEV1
 Sin beneficios en nños hospitalizados
 Aminofilina y cafeína
 Magnesio
 IV o nebulizado

25.  Helio
 Si no responde a terapia habitual
 ARL
 Aún no está claro si juegan algún papel en la exacerbación
 ICS/LABA
 Ventilación no invasiva

28. Factores de riesgo para hospitalización
 Sexo femenino, razas no blancas
 Uso de medicamento de rescate en más de 8 ocasiones en las 24 horas
previas
 Severidad de la exacerbación
 Historia de exacerbaciones severas, hospitalizaciones e intubación

29. Criterios de hospitalización
No poder
mantener
decúbito dorsal
y función
pulmonar tras 1
hora de iniciar
el manejo
FEV1 o PEF pre
tratamiento <
25% del
predicho o
máximo
personal
FEV1 o PEF
post
tratamiento <
40% del
predicho o
máximo
personal

30. Estado asmático

31. Exacerbación asmática severa que no
cede con maejo de primera línea con
B-agonista y esteroide sistémico.
Asma severa aguda
20% de las hospitalizaciones por
asma

32. Dosificación
Escalamiento
SobredosificacionEfectos adversos

33. Anticolinérgicos
• Previene ingresos hospitalarios
• Sin beneficios en hospitalización
B agonista IV
• Incapacidad de fármaco inhalado para llegar la vía aérea
pequeña?
• Mayores reacciones adversa
Metilxantinas
• Mejora contractilidad diafragmática
• Mecanismo de acción distinto a B-agonistas

34. Magnesio
 Mejorea FEV1 a los 50 minutos con efecto hasta 110 minutos
 Disminución de ingresos hospitalarios
 Más efectivo que B-agonistas o metilxantinas IV
 Inhalado

35. Antibióticos
 Sin beneficio
 Macrólidos?
 Sólo en sospecha de infección bacteriana

36. Ketamina
 Ventilación mecánica
 1mg/kg carga
 0.75mg/kg/hora
 Mantiene precarga

37. Heliox
 Efecto instantáneo
 Efecto inversamente proporcional a FiO2
 Permite disminuir PIP
 Mejora transporte de salbutamol

38. Ventilaciónno
invasiva
CPAP
BiPAP

39. Ventilacion
mecánica

40.  Progresión hacia falla respiratoria
 Mortalidad 1-20%
 Escalar manejo preintubación
 Intubaci´ón oportuna
 Sedoanalgesia y relajación

41. Sedación
Fentanyl, midazolam,
ketamina, propofol y
etomidato
Bloqueo neuromuscular
Dexmedetomidina

42. Metas
 Disminuir trabajo ventilatorio
 Asegurar oxigenacion
 Asegurar intercambio gaseoso adecuado

43. Oxigenación
 Inflamación en vía aérea, no alveolo
 Tapones
 Atelectasias
 Hiperinsuflación

44. Estrategia de ventilación
 Volumen bajo
 Tiempo inspiratorio corto
 PIP y PEEP bajos
 Ventilación con presion soporte
 CMV-P

45.  FiO2 inicial 100%
 Ciclado cerca o debajo de límite fisiológico
 Volumen 6-8 ml/kg
 TI normal o ligeramente corto
 PEEP 3-5