2. ESCENARIO CLÍNICO
Acude a urgencias mujer 25 años que se torció el
pie izquierdo al bajar una acera y le duele en su
parte externa. Inicialmente no le dio importancia,
pero horas después se le ha hinchado y el dolor
ha aumentado, sobre todo al apoyar.
Preguntas clave:
¿Habrá alguna estructura ósea fracturada?
¿Alguno de los ligamentos estará roto?
¿Qué grado de esguince presenta?
3. OBJETIVOS
1. Confirmar y clasificar el grado del esguince.
2. Descartar una fractura ósea.
3. Descartar una rotura completa de ligamento(s).
4. Descartar afectación de la sindesmosis
tibioperonea.
5. Descartar afectación del tendón de Aquiles.
4. EPIDEMIOLOGÍA
• Traumatismo más frecuente en Atención
Primaria (AP) y urgencias.
• Tasa de consulta AP 12/1000 pacientes/año.
• De los pacientes atendidos en urgencias
presentan :
– 10-20% rotura completa > ligamento.
– 8-20% fractura ósea.
– 5-24% afectación de la sindesmosis
tibioperonea.
• En un 80% afectación LLE, tras un
mecanismo de inversión forzada o supinación.
5. RECUERDO ANATÓMICO
Compleja articulación formada por la tibia, peroné, astrágalo y
calcáneo.
Situada en el retropié y estabilizada por ligamentos:
Ligamento lateral externo (LLE), formado por tres haces:
Haz peroneo-astragalino anterior (LPAA).
Haz peroneo-calcáneo (LPC)
Haz peroneo-astragalino posterior (LPCP)
Ligamento deltoideo o ligamento lateral interno, formado por
dos haces:
Haz superficial: fino, se lesiona con mayor frecuencia.
Haz profundo: grueso y de recorrido intraarticular.
Sindesmosis tibioperonea constituida por ligamento interóseo,
tibioperoneo anterior y posterior.
7. CLASIFICACIÓN
Grado I Grado II Grado III
Lesión anatómica Distensión Rotura parcial Rotura total
Dolor Leve Moderado Grave
Posibilidad
mantener
bipedestación
Posible Posible/dolor
intenso
Imposible
Edema Escaso Primeras horas Inmediato
Hematoma No No/tardío Inmediato
Inestabilidad
articular
No Moderada Importante
Cajón anterior No Si +o++ Si+++
Bostezo Dolor leve Dolor intenso Bostezo
Radiografia Normal Más frecuente
fisura
Posible
fisura/fractura
8. ANAMNESIS
• Tiempo transcurrido desde la lesión hasta la exploración.
• Mecanismos de lesiónOrientará sobre ligamentos
afectados.
• Antecedentes de esguinces previos.
• Si sintió un chasquido o un crujido en el momento
del traumatismo.
• Si presentó inmediatamente tras el traumatismo
dificultad o imposibilidad de caminar.
• Si notó hematoma o hinchazón desde el principio.
9. EXPLORACIÓN FÍSICA: INSPECCIÓN
• Comparar ambos pies sin ropa.
• Comprobar si puede dar al menos cuatro pasos sin apoyo
(muletas o bastón).
• Visualizar todo el tobillo
(anterior/posterior/medial/lateral).
• Comprobar presencia de edema o hematoma.
• Observar amplitud y dolor con movimientos
(inversión,eversión, flexión dorsal y plantar) de forma
activa y pasiva.
10. EXPLORACIÓN FÍSICA: PALPACIÓN
• Es conveniente empezarla desde la zona más
alejada del dolor.
• Palpación de estructuras óseas:
• Dolor en ambos maléolos (comprobar desde 6 cm por arriba
del borde inferior del maléolo).
• Dolor a la presión en
cabeza del 5º metatarsiano.
• Dolor a la presión en
hueso escafoides (navicular).
• Palpación de ligamentos.
• Palpación del recorrido del tendón de Aquiles.
12. REGLAS DE OTAWA
Si los cuatro signos descritos son negativos, en
la zona central del pie o en el tobillo, la fractura
ósea quedaría prácticamente descartada.
El uso de estas normas en urgencias podría
reducir el número de radiografías innecesarias en
un 30-40%.
16. TRATAMIENTO
Esguinces grado I y II:
Reposo con elevación de la extremidad 2-3 días y usar
muletas hasta que pueda caminar con un paso normal.
Crioterapia 15 a 20 minutos cada dos o tres horas.
Compresión con vendaje elástico.
RHB precoz (ejercicios incluyen la flexión plantar,
flexión dorsal y los círculos del pie ).
Esguince grado III (tema muy controvertido):
Inmovilización 2 semanas con yeso
17. BIBLIOGRAFÍA
Ivins D. Acute ankle sprain: an update. Am Fam
Physician. 2006;74:1714-1720.
Maughan KL. Ankle Sprain. En: UpToDate, Basow DS
(Ed), UpTo-Date, Waltham, MA, 2012.
Revista AMF. Septiembre 2012.
Notas del editor
LPAA:se tensa en flexión plantar y bloquea la subluxación anterior del astrágalo y la diástasis tibioastragalina.
LPC: se tensa en inversión y bloquea la laxitud subtalar.
LPAP: se tensa en
flexión dorsal.
LPC:
Cajón anterior
Paciente en posición supina, con la rodilla extendida y el pie relajado. El examinador se sitúa enfrente.
El examinador estabiliza con una mano la tibia y el peroné por su cara anterior para evitar que se mueva.
Con la otra mano, el examinador mantiene el tobillo en unos 20º de flexión plantar abarcando el talón y traccionando del calcáneo hacia delante, mientras sigue manteniendo la tibia fija con la otra mano. Se empuja el talón hacia el cuerpo del examinador (hacia delante en la mortaja del tobillo).
La laxitud se compara con el lado no afectado. Es positiva cuando la traslación del tobillo es superior a 10 mm
Bostezo(test de estrés en varo o talar tilt):
El paciente está en decúbito supino con el pie relajado (se puede flexionar la rodilla para relajar los gemelos)
El tobillo se mantiene en la posición anatómica a 90º.
El talón es forzado en inversión.
La prueba se considera positiva si hay una diferencia alcomparar con el pie no afectado.
Compresión de sindesmosis:
El paciente se sitúa en decúbito prono y el examinador rodea con ambas manos todo el diámetro de la pantorrilla del paciente en su zona media
La prueba de compresión se realiza manualmente comprimiendo con ambas manos el peroné y la tibia, por encima del punto medio de la pantorrilla.
Una prueba () reproduce el dolor en la zona de los ligamentos de la sindesmosis (distal a la compresión).
Compresión de la pantorrilla (test de Thompson):
El paciente en posición prono, con el pie colgando del borde de la camilla
Se presiona la pantorrilla, en el tercio medio, justo por debajo de la zona de mayor diámetro.
Se observa (comparado con el otro lado) si se produce la flexión plantar del pie de forma pasiva o no (si no hay flexión indica rotura)