Apnea obstructiva del sueño CPAP y BIPAP

TERAPIA MÉDICA DE
LA APNEA
OBSTRUCTIVA DEL
SUEÑO
BIPAP
CPAP
María José Ortiz Sainz de Rozas R2 ORLYCCC
Hospital Civil de Culiacán

TERAPIA DIRIGIDA A LAS CARGAS
ANATÓMICAS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
Kreyger | PART II • Section 14 Sleep Breathing Disorders |Chapter 116 Medical and Device Treatment for OSA: Alternative, Adjunctive, and Complementary Therapies
Colapso por
adiposidad que
conlleva a reducción
del volumen pulmonar
y rigidez traqueal
Estrechamiento
por interaciones
de los tejidos
Acumulación de
líquido en tejidos
blandos de la
faringe
CPAP
Aparatos orales
cirugías de las
vías
respiratorias
superiores

PÉRDIDA DE PESO
▷ Riesgo de OSA en personas con sobrepeso (IMC ≥ 25
kg/m2) es del 41 %
○ Aumento de las almohadillas grasas faringeas
(geometría alterada de una orientación elíptica a una
orientación A-P)
○ < capacidad residual funcional (CRF)
○ < tracción traqueal

▷ La pérdida de peso de 10 a 20 kg en hombres con
obesidad moderada a severa con OSA grave resultó en un
reducción del AHÍ del 47 % al 50 %
▷ Reducciones en la gravedad OSA: se mantienen por 1-4
años

• Pérdida de peso quirúrgica
▷ Candidatos:
○ IMC de 40 kg/m2 o más, o con un IMC de 35 kg/m2
○ con una condición comórbida (incluida la OSA)
○ con intentos previos fallidos de pérdida de peso
médica

Restrictivas
• Banda gástrica
ajustable
• Gastrectomía
Malabsorción
• Derivación en
Y de Rouz
• Derivación
biliopancreática

▷ Evidencia: metaánalisis de 20 000 pacientes y 134
estudios:
○ Con PSG antes y después de la cirugía
○ Perdieron el 61,2 % de su exceso de peso, y el 85,7 %
lograron la resolución de la OSA

▷ Sin mejoría a pesar de la pérdida de peso:
○ Alteraciones neuromusculares o del control
neuroventilatorio
○ Defectos anatómicos persistentes (craneofacial o
nasofaríngeo)

TERAPIA POSICIONAL
▷ OSA Posicional:
○ AHI general inferior a 5, con un AHI en posición supina que es al
menos el doble del AHI no supino
○ Frecuente en OSA leve-moderada
○ En pacientes menos obesos
○ Prevalencia 56%

▷ Terapia primaria u alternativa
▷ Se amarra un objeto a la espalda
(pelotas de tenis, pelotas de
squash)
▷ META: evitar que el paciente
duerma en posición supina

RESISTENCIAS NASALES ESPIRATORIAS
▷ contiene una válvula unidireccional que se
coloca superficialmente en las fosas
nasales y se asegura a la piel de la nariz
con un adhesivo
▷ Inspiración sin obtáculos
▷ Espiración cerrada: resistencia: Presión
positiva espiratoria en faringe

TERAPIA DE PRESIÓN ORAL
▷ Objetivo: reducir las cargas mecánicas de las
vías respiratorias superiores
▷ Boquilla personalizada conectada a una
consola que ejerce vacío a -50 cm H2O
▷ Se aisla o sella entre paladar blando y lengua
la presión negativa en cavidad oral
▷ Amenta el espacio retropalatino
▷ Reduce el retrogloso

TERAPIA NASAL DE ALTO FLUJO
▷ Aire humidificado de alta velocidad de
flujo (20 a 30 L/minuto) administrado
por cánula nasal
▷ Aumenta la presión faríngea al final de la
espiración en aproximadamente 2 cm
H2O
▷ Previene el colapso faringeo mediado
por mecanismos neurales
▷ Mejora el flujo de aire inspiratorio medio

STENTS NASOFARINGEOS
▷ Previene obstrucción de la nasofaringe u orofaringe
▷ Uso en situaciones de emergencia
▷ Previenen obstrucción de válvulas nasales

ESTIMULACIÓN XII
▷ Estimulación directa del geniogloso y
musculatura extrínseca de la lengua
▷ Reducción media del AHI del 50 % al 70 %
▷ Efectos adversos: abrasiones en los tejidos
blandos, molestias con la estimulación
eléctrica y boca seca

TERAPIA MIOFUNCIONAL
▷ Ejercicios orofaríngeos que se usan para
mejorar la respiración nasal, la apariencia
facial y el crecimiento mandibular
▷ También se ha aplicado en síntoams
residuales de OSA tras
adenoamigdalectomía
▷ No como terapia primaria
▷ Como tratamiento alternativo

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
▷ El tratamiento farmacológico constituye un
desafío
▷ Complejo debido a las múltiples vías
neuroquímicas que impulsan la respiración
y las interacción con el estado del sueño.
Mantenimiento de la permeabilidad
normal de las vías respiratorias
Mantener el impulso respiratorio
durante fase REM y NREM
Mitigar los efectos de los despertares
intermitentes y la hipoxemia

Supresores
de REM
Mejoren
permeabilidad
vía aérea

• SEROTONINÉRGICOS
▷ Algunos excitadores y otros inhiben función de las neuronas
motoras de las vías respiratorias superiores.
▷ Los fármacos que atenuan o aumentan los niveles de serotonina:
disminuyan la gravedad o exacerbaciones OSA

▷ Mirtazapina
○ Con efectos agonistas de 5-HT1 y antagonistas de 5-HT3
○ Administración diaria de 4,5 a 15 mg por una semana reduce el
AHÍ en un 50% en OSA
Efectos
adversos
Aumento de
peso de 1kg
Somnolencia

▷ Fluoxetina+ ondansetron
○ Fluoxetina: agonista central de 5-HT2
○ Odansetrón: antagonista periférico de 5-HT3
○ Mejoría en AIH en los días 14-28 en OSA (seguimiento por 4
semanas)
efectos adversos
Cefalea estreñimiento Xerostomía hipersomnolencia

▷ Protriptilina
○ Antidepresivo tricíclico no sedante
○ Inhibidor de la recaptación de serotonina y
norepinefrina
○ Tiene efectos parciales en OSA a dosis de
30mg
○ En OSA grave se asoció con reducciones en
AHI de 21% a 33%

▷ Protriptilina
Reducción de la
duración del sueño
REM
Aumento de la
actividad del nervio
laríngeo recurrente,
hipogloso
Aumento del tono
motor de las vías
respiratorias
superiores
Mejorías Subjetivas
de la somnolencia:
Alerta

• SEROTONINÉRGICOS
▷ No deben de usarse como terapia inicial/primaria
▷ Uso como terapia alternativa o complementaria

• AGENTES COLINÉRGICOS
▷ Acetilcolina
○ Modulación del tono motor de las vías respiratorias superiores
○ Activo en fase REM
▷ Fisostigmina: inhibidor reversible de la acetilcolinoesterasa
○ Estudios en gatos: Aumento de la actividad del nervio frénico e
hipogloso
○ Mayor reducción AHÍ en sueño REM frente al placebo

▷ Donepezilo
○ Inhibidor reversible de la acetilcolinoesterasa
○ Usado para le tratamiento del Alzheimer
Mareos,
náuseas
Cefalea
Sueños
vívidos
Pesadillas

• CANABINOIDES
▷ Dronabinol
○ Agonista no selectivo de los receptores cannabinoides tipo 1
(CB1) y tipo 2 (CB2)
Aumenta la actividad genioglosa
Atenúa las apneas inducidas por serotonina
Inhibe vía aferente del nervio vago: desinhibición de las
neuronas motoras de las vías respiratorias superiores

FARMACOTERAPIA DIRIGIDA PARA
LE CONTROL
NEUROVENTILATORIO

ENFOQUE
Ganancia en
el umbral
bajo de
despertares
Terapias
alternativas
en pacientes
con
intolerancia
Terapias de
investigación

• ACETAZOLAMIDA
▷ Inhibidor de la anhidrasa carbónica
▷ Induce acidosis metabólica
▷ Se ha estudiado en pacientes con apnea central
▷ Reducción de AHÍ en un 41%
▷ Monitoreo estrecho de los niveles de bicarbonato

• METILXANTINAS
▷ Aminofilina
○ Derivado de la metilxantina
○ Propiedades estimulantes respiratorias
○ Disminuyó la frecuencia de las apneas centrales y mixtas
○ No afectó la frecuencia ni la duración de las apneas obstructivas
○ No afecta valores mínimos medio de SatO2 durante el sueño
○ Altera arquitectura del sueño

• ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES,
AGONISTAS DOPAMINA
▷ Bromocriptina: agonista de la dopamina
▷ Naloxona: antagonista de los opiáceos
Sin efectos en
frecuencia o
duración de las
apneas o hipopneas
Sin efectos sobre la
SatO2
No apropiados para
su uso primario

• SEDANTES E HIPNÓTICOS
▷ Objetivo terapéuticos: Aumento en el umbral de
excitación
▷ Eszopiclone
○ Sedante no benzodiazepínico
○ No hubo diferencias significativas en la gravedad de la
hipoxemia

• TERAPIA COMPLEMENTARIA Y
ALTERNATIVA
▷ Podrían mejorar los parámetros del sueño
▷ Alteran las medidas fisiológicas relacionadas con el sueño

MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA
SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA
(EDS) “RESIDUAL” CON ADECUADO
TRATAMIENTO
Incluso con un tratamiento exitoso objetivamente documentado de la AOS, incluida la adherencia
aceptable a la terapia, se ha estimado que hasta el 10 % de los pacientes con AOS continúan
informando somnolencia diurna excesiva

▷ Confirmar el régimen del CPAP en estudio del sueño
○ MSLT: prueba de latencia múltiple del sueño
○ MWT: Prueba de mantenimiento de la vigilia
▷ Exclusión de otras causas de EDS
EDS
Simpaticomiméticos Cafeína
Psicoestimulantes
Anfetminas
Derivados de las
anfetaminas

▷ Anfetaminas
○ Uso en narcolepsia, personas con restricción del
sueño
○ Consecuencias cardiovasculares dañinas y los
posibles efectos negativos relacionados con el estado
de ánimo y el sueño

▷ Modafinilo y el armodafinilo
○ Isómeto R de modafinilo
○ Aprobados para el tratamiento de la
hipersomnolencia residual en pacientes
con OSA tratados con PAP
○ Mejoras en la calidad de vida del sueño,
atención, vigilancia y somnolencia
subjetiva
○ Modafinilo en periodo de retiro del CPAP
por 2 días, por 2 semanas
Insomnio Ansiedad
Náuseas Cefalea

INDICACIONES
Kryger| PART II • Section 14 Sleep Breathing Disorders | Chapter 115 Positive Airway Pressure Treatment for Obstructive Sleep Apnea
Apnea obstructiva del sueño moderada-severa: >15
AHI/hr +/- síntomas
• Síntomas
• Somnolencia diurna
• Alteración congnitiva
• Insomnio
• Alteraciones del humor
• Comorbilidades
• Enfermedad isquémica cardiaca
• Hipertensión
• Hitoria de ACV
Apnea obstructiva dle sueño leve + síntomas o
comorbilidades: >5 AHI/hr a <15 AHI/hr

GENERALES
Mejora los síntomas
de la somnolencia
diurna en OSA
moderada o grave
Diminuye riesgo
cardiovascular a
largo plazo y
mortalidad (incierto)
Asocia pequeñas
reducciones de la
presión arterial
(incierto)

MECANISMO
▷ Máscara (almohadillas nasales/oronasal)
▷ Presión constante en todo el ciclo respiratorio
▷ Feruliza vía aérea
▷ Mantiene permeabilidad de vía aérea superior
▷ Dosis dependiente

DESVENTAJAS
No es curativa
No aumenta la
actividad de los
músculos
respiratorios
Rebote de la
sintomatología
diurna en 1 o varios
días tras suspender
su uso

CONFIGURACIÓN ÓPTIMA
▷ Uso doméstico
○ Presión mínima para resolver
apneas/hipopneas/ronquidos/despertares
○ En cualquier posición u etapa del sueño
▷ Debe de resolver trastornos del sueño en REM supino
▷ Mantener SatO2 >90%
▷ Minimizar fugas a través de la máscara

TITULACIÓN
▷ Una noche completa de titulación
▷ Repetir titulación si:
○ Sintomatología recidiva a pesar del
CPAP o péridda de peso
○ CPAP subóptimo

TITULACIÓN: ESTUDIO DE NOCHE DIVIDIDA
▷ Uso en pacientes con OSA leve
1º PARTE: Documentar
el trastorno
• Si no se logra: 2º noche de
titulación
2º PARTE: Titulación del
sueño

TITULACIÓN
▷ Sólo el 50-60% logra una titulación óptima
ÓPTIMA Reduce <5 RDI por al menos 15 min
+
REM en supino no interrumpido por
microdespertares espontáneos
BUENA Reduce <10 RDI o al menos 50% del basal si
<15
+
REM en supino no interrumpido
ADECUADA No reduce <10 RDI o al menos 75% del basal si
OSA Severa
O Criterios de óptima y buena sin REM
INADECUADA Sin criterios

BENEFICIOS
▷ Somnolencia diurna
○ En especial con AHÍ >30
○ Con mínimo de uso 2hr/día
▷ Función neurocognitiva/calidad de vida/estado de
ánimo
○ Déficit neurocognitivo asociado al grado de
desaturación

BENEFICIOS
▷ Efectos cardiovasculares
○ Inconsistente: ensayos de <3 meses
○ Asociación de OSA+FA
○ En grave: < eventos cardiovasculares
▷ FEVI e Insuficiencia cardiaca
○ Mejora promedio en el 5%
○ Menor mortalidad y hospitalizaciones
▷ Incierto: pérdida de peso

EFECTOS SOBRE OSA LEVE
▷ APPLES (ensayo clínico controlado aleatorizad multicéntrico)
○ Comparación entre CPAP Terapéutica vs CPAP Simulada
○ Mejoras no significativas en la somnolencia diurna y estado de
alerta entre 2-6 meses con CPAP
○ Desición de continuar la terapia: basado en la respuesta a la
terapia

EFECTO SOBRE OSA CON PREDOMINIO EN
REM
▷ Subgrupo de pacientes con síntomas diurnos y nocturnos
▷ Predominio en mujeres
▷ Sin embargo, no hay datos controlados aleatorios que
evalúen los resultados en este subgrupo de pacientes

EFECTO OSA+COMORBILIDADES
▷ CHF concomitante con prevalencia de OSA del 33%
▷ Efecto beneficioso en la FEVI: mejoras del 5-9% por 1-3
meses
ICC
sistólica
ICC
diastólica

• Síndrome de superposición
▷ Asocia con un mayor riesgo de muerte y exacerbaciones
graves de la EPOC que conducen a hospitalizaciones.
▷ Uso de CPAP: Reducción de exacerbaciones agudas,
hospitalización y muerte.
EPOC OSA

• Obesidad y DM
▷ Papel del CPAP como terapia para pérdida de peso o
control de la glucosa a corto y largo plazo, es incierto

• Comparación con otras terapias
▷ Aparatos/dispositivos orales (avance mandibular no
ajustables, retención de la lengua)
○ Dispositivos recomendados en paciente que fallan o
no toleran CPAP, con enfermedad grave
○ CPAP brinda mayores mejorías en AHÍ y grado de
SatO2

ADHERENCIA Y PROBLEMAS
▷ Adherencia: uso de CPAP mayor o igual a 4 horas por
noche durante el 70 % de las noches observadas
1º
• Uso en más del 90
% de las noches
• tiempo de uso
promedio de más de
6 horas por noche
2º
• Intermitente
• Uso de menos de 3
y media horas por
noche
Vigilancia
• Importante
identificar patrones
de uso durante los
primeros días o
meses de inicio de
la terapia

▷ El 68 % de los pacientes con OSA continúan usando su
terapia con CPAP después de 5 años.
Síntomas de
somnolencia subjetiva
Epworth de >10
Gravedad de OSA
AHI >30 eventos/hr
Adherencia nocturna
promedio
primeros 3 meses de tratamiento

• Rol de monitoreo de la adherencia
▷ Software que monitorean
○ Eficacia de la terapia (AHÍ residual)
○ Ajuste de la máscara (fuga de aire)
○ Adherencia nocturna

• Intervenciones para promover la
adherencia
▷ Educación: tienden a mejorar la adherencia a la CPAP en
aproximadamente 35 a 50 minutos por noche
▷ Consulta con un especialista del sueño
▷ Entrevistas motivacionales y la terapia cognitiva conductual:
mejora 1,5 horas por noche
▷ Humidificación térmica

▷ Tipo de máscara y su ajuste

▷ Hipnóticos para mejorar la adherencia al tratamiento
○ Eszopiclona 3 mg antes de un estudio de titulación
○ Mejora adherencia los primeros 6 meses de
tratamiento

• Terapia con oxígeno
▷ Por si sola mejora AHÍ y SatO2
▷ Puede asociar una prolongación de las apneas e hipopneas
▷ No asocia cambios en la presión arterial (vs cpap -2 a 4
mmHg)

PAP DOS NIVELES (BIPAP)
▷ Se describieron por primera vez en 1990
▷ Ajuste independiente de la presión positiva espiratoria (EPAP) e
inspiratoria (IPAP)
▷ Eliminación de eventos obstructivos con una EPAP más baja en
comparación con las presiones de CPAP convencionales
▷ Se titula en estudio de sueño asistido en laboratorio

Opción en:
Intoletacnia al
CPAP
Pacientes con otras
enfermedades
respiratorias EPOC
Síndrome de
hipoventilación con
obesidad

• BiFlex
▷ Presión inspiratoria se reduce ligeramente
cerca del final de la inspiración
▷ La presión espiratoria se reduce
ligeramente cerca del comienzo de la
espiración
▷ Cantidad de cambio EPAP es
proporcional al efuerzo del paciente
▷ No muestran ventajas sobre CPAP

• BiFlex
▷ En 3 meses mostraron mejor adherencia
nocturna que con CPAP

Apnea obstructiva del sueño CPAP y BIPAP

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Apnea obstructiva del sueño CPAP y BIPAP

Similar a Apnea obstructiva del sueño CPAP y BIPAP (20)

Más de MariaJoseOrtiz22

Más de MariaJoseOrtiz22 (19)

Último

Último (20)

Apnea obstructiva del sueño CPAP y BIPAP