Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

LAS OCHO DISCIPLINAS EN LA SOLUCION DE
PROBLEMAS (8D)…. EJEMPLO DE LA VIDA
REAL
Ing. Juan Padrón López
+593-958-93 1736

+593-958-93 1736

SPC
8D
+593-958-93 1736
8D

PROCESO NATURAL DE SOLUCION DE PROBLEMAS
Situacion 1:
Sinforoso recibe un llamada de su esposa Clodomira…
Clodomira: Hola amor… tengo una situacion en la casa…. el piso del cuarto esta lleno
de agua y creo que viene del baño…
Sinforoso: Es agua limpia o son aguas negras… de donde esta saliendo el agua?....es
mucha el agua que sale? Se daño algo?
Clodomira: Es agua limpia y viene del lavamanos, es bastante y …. se mojaron
las alfombras y el piso del cuarto es un charco…
Un dia cualquiera en la vida de Sinforoso y de su esposa Clodomira:
+593-958-93 1736

Situacion 2:
Sinforoso: Hazme un favor… cierra la llave de paso
inmediatamente y seca el piso…. saca las alfombras y ponlas a
secar porfa…… voy en camino….
+593-958-93 1736

Situacion 3:
Sinforoso llega a su casa y verifica que la llave de paso esta
cerrada y que no sale agua…Revisa y verifica que el agua
proviene de la tuberia de agua fria que alimenta al lavamanos.
Tambien se da cuenta de que el codo que sale de la pared y que
conecta con la tuberia esta roto..
+593-958-93 1736

Situacion 4:
Sinforoso evalua las posibles acciones a tomar:
1. Clausurar la tuberia de agua hacia el lavamanos
2. Colocar una tuberia nueva
3. Sustituir el codo dañado por uno nuevo
Luego de este analisis … Sinforoso decide que lo mas simple y economico y que
soluciona definitivamente el problema es cambiar el codo roto por uno nuevo y
restaurar el servicio de agua
+593-958-93 1736

Situacion 5:
Sinforoso va a la ferreteria y compra un codo de la medida adecuada
y un un rollo de cinta aislante (teflon)….
Regresa a la casa … desarma la tuberia y retira el codo roto…
Sustituye el codo roto por el nuevo….
Al terminar de colocar el codo nuevo, abre la llave de paso y verifica que no hay
fuga de agua y que no se ha dañado nada adicional, tambien revisa que el agua
fluya normalmente…
+593-958-93 1736

Situacion 7:
Sinforoso le dice a su esposa…. Porfa … para asegurarnos de que esto no vuelva
a ocurrir y que se nos dañe la casa… pon un cubo vacio debajo de la tuberia y asi
vemos si vuelve a salir agua…
Tambien vamos a revisar de vez en cuando a ver si no gotea…
En el caso de que veamos humedad le pasaremos un paño seco a la conexion
para solucionar la fuga antes de que se vuelva a dañar totalmente el codo….
!Ah! Y tambien voy a comprar codos de repuestos …. Para tenerlos a mano …..
+593-958-93 1736

Situacion 8:
Sinforoso le dice a su esposa…. Que bueno que trabajamos en
equipo y que me avisastes a tiempo…. asi evitamos un mal mayor….
Tomemonos un cafecito para celebrarlo……
+593-958-93 1736

SEGUIMIENTO
Definicion
Cuantificacion
Incidencia
Analisis de
Causa Raiz
IMPLEMENTACION
Accion
Correctiva
Accion de
Contingencia
Lorem
et exit
+593-958-93 1736

Cual es el propósito del proceso del Análisis y Solución de Problemas?
• Proveer un enfoque estructurado para la solución de problemas
• Comunicación de problemas
• Proveer un sistema para validar la efectividad de las acciones
correctivas y preventivas
• Prevenir la reincidencia del problema
• Refuerza el trabajo en equipo
+593-958-93 1736

Es una metodologia ...
 para resolver problemas permanentemente
 para prevenir problemas similares en el futuro
 para resolver problemas mas rápidamente
 para documentar y comunicar el proceso de solución
del problema
 para mejorar nuestros productos y procesos
 será una ventaja competitiva
 satisface las necesidades del cliente
Porque un Enfoque Estructurado?
+593-958-93 1736

NO… solo un formato
 Es un proceso
 Es la forma es la "documentación" de el proceso
NO… el resultado final
 Es el medio permanente de resolver un problema y prevenir su
recurrencia
NO… es una simple receta o lista de verificación
 No hay un sustituto para el pensamiento critico
NO… es un castigo por cometer un error!
NO... solo el departamento de Calidad es el responsable.
 Es un esfuerzo de equipo que requiere el involucramiento de los
expertos!
Solución de un Problema es …
+593-958-93 1736

La falta de uso estructurado de un proceso de análisis del problema
Pobre participación del equipo
Gerencia / impaciencia o interferencia del cliente
Pobre descripción del problema/entendido
Falta de conocimientos técnicos/habilidades
Pobres planes de recolección de datos
Causa raíz no verificada
Acciones correctivas potenciales no verificadas
Acciones correctivas permanentes no implementadas
Pobre documentación
No hay controles para mantener la mejora
Las acciones correctivas no se aplican a otros procesos similares
Inhibidores de la Efectividad de la Solución de un Problema

Porque iniciar la actividad de solución de problemas?
Quejas de Cliente
Regreso de Producto del Cliente (0km o retorno de
campo)
Defecto de producto interno o proceso no conforme
Requerimiento de Cliente
Problema de Seguridad
Recurrencia de una causa raíz
Proceso de Solución de Problemas
+593-958-93 1736

Vea los problemas como oportunidades – no los esconda, sea proactivo, maneje la mejora
Exponer los problemas a tiempo y resolverlos usando métodos de solución de problemas
efectivos
Use la solución de problemas efectiva en TODAS las funciones y a TODOS los niveles – adoptado y
practicado en toda la empresa
Comportamientos para apoyar la efectiva solución de los problemas
Los pasos no se pierden
Los problemas son resueltos por lo que ellos no pueden ocurrir nuevamente
Debe utilizar una estructura, basada en datos del proceso de solución de problemas
Conductas y Valores Fundamentales de la Solución de Problemas
+593-958-93 1736

Proveer soporte para el uso de una efectiva solución de problemas –
entrenamiento, capacitación, sistema de monitoreo de problemas,
recursos y tiempo.
Reconocer y recompensar a los empleados por la solución del problema
– exponer los problemas a tiempo, tomar la pertenencia de los
problemas, y el uso de solución de problemas estructurados y
recompensados
Tratar a los empleados con credibilidad y respeto – reconocer el valor y
la contribución de la gente
Conductas y Valores Fundamentales de la Solución de Problemas
+593-958-93 1736

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Objetivos claros, roles, y expectativas
Comunicación clara
Tiempo para el líder y los miembros para llevar a cabo su
trabajo
Conocimiento del líder y los miembros en
herramientas y técnicas de solución de problemas
Recolección de datos precisa, análisis, y documentación
Claves para Resolver Problemas con Éxito
+593-958-93 1736

Matriz de Herramientas para la Solución de Problemas
D2 – Descripción del
Problema
D3 -- Contención D4 – Análisis de Causa Raíz
D5 & D6 –Escoger e Implementar
las Acciones Correctivas
D7 – Acciones Preventivas
Herramientas
Básicas
Análisis de Pareto Proceso de Contención Es / No Es Matriz de Decisión Gráficos de Control
Análisis de Capacidad Estadística Descriptiva Diagrama de Causa y Efecto Grafico Gantt Plan de Control del Proceso
Hoja de verificación Run Chart/ Trend Chart 5 Porqués Grafico de Tendencias
A Prueba de error (Poke
Yoke)
Es / No Es Lluvia de Ideas Índice de Capacidad (calidad)
Tabla de aprendizaje cruzado
/ Duplicar
Análisis del Sistema de
Medición
Histograma Paynter Chart
Base de datos de Lecciones
Aprendidas
-- Gage R&R Diagrama de Flujo
Análisis del Flujo de Trabajo
Benchmarking / Mejores
Practicas
Análisis de Diagrama de Árbol
Diagrama de Dispersión
Herramientas
Intermedias
Proveedor entradas Proceso
Salida Cliente (SIPOC)
Análisis del Modo de falla y
efectos (FMEA)
Run Chart / Trend Chart
Control Estadístico de
Proceso (SPC)
Diagrama de Concentración Pre-Control
Regresión Lineal
Pruebas de Hipótesis
Paynter Chart
Análisis de Capacidad
Multi-vari
Mapa del Flujo del Proceso
P-Diagrama / Diseño de
parámetros
Herramientas
Avanzadas
Despliegue de la Función de
Calidad
Diseño de Experimentos Prueba de Falla
-- Voz del Cliente -- Diseños Factoriales Simulación Monte Carlo
-- Voz del Proceso
-- Diseños de Superficie de
Respuesta
Diseño Robusto Taguchi –
Tolerancia Estadística

Sistema de Rastreo de Calidad 8 Disciplinas
Registro del evento
Acciones de Respuesta
a Emergencias
Material de Registro
Análisis (Nivel del componente de acuerdo a BOM)
•Análisis de flujo
•Interface entre empresas y Proveedores
Acciones de contención
Acciones correctivas
- Elegir y verificar
- Implementar y Validar
Descripción del Problema
Causa raíz
- Identificar y Validar
Acciones Preventivas
- Lecciones aprendidas
Aprobación Final y Cierre
D8D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
D0
C4C3C2C1
Equipo y fechas vencimiento

23
• El primer paso es determinar si de verdad es necesario un proceso formal de
solución de problemas:
– Recopile todos los datos existentes y la información que describe el problema.
– Se ha presentado este problema anteriormente? Si es así, cuando? …donde?
– Han sido identificas las partes afectadas (clientes, proveedores, interno,)? Cual
método de solución de problemas ellos prefieren(8D, 5P, …)?
– Asegúrese de hacer referencia a la notificación de la queja del cliente
(si aplica)
– Anteriormente ha sido aplicada una acción correctiva a este problema
tratado?
– Se conoce actualmente la causa raíz del problema? DE VERDAD?
– Si este es un NTF (No se encontró Problema)? Este tiene que ser
documentado, pero no requiere una actividad completa de 8D
D0 – Prepárese para la Solución del Problema
+593-958-93 1736

• C1 – Registro del Evento
– Ingrese la información recibida del cliente (internos y/o externos)
- Fechas clave, ubicaciones, reportes, …
• C2 – Acciones para Respuesta de Emergencia
– Sorting inmediato en el lugar y arreglos para envíos de urgencia
• C3 – Registro de Materiales
– Introduzca la información del material - numero de serie, fecha de
producción, plataformas, …
• C4 – Análisis Inicial
– Ensamble/Producto/Sub ensamble /análisis del componente,
contacto inicial …
C1 C2 C3 C4
D0
D0 – Prepárese para la Solución del Problema

Registro del evento
a Emergencias
Causa raíz
D8D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
D0
C4C3C2C1
D1 – Establecer el equipo

Establecer un equipo con el conocimiento del
producto/proceso, tiempo asignado, autoridad, y
habilidad en las técnicas de disciplina requeridas para
resolver el problema e implementar las acciones
correctivas.
Porque Equipos?
Porque Equipos Multidisciplinarios?
Los equipos multidisciplinarios minimizan las
influencias originadas por un grupo funcional en
particular – Diseño, Ingeniería de Manufactura,
Calidad, etc.
+593-958-93 1736

Equipo Inicial
Lluvia de ideas
Teorías Iniciales
Equipo Inicial + Expertos
Lluvia de ideas
Teorías redefinidas
Identificar los
expertos del
conocimiento en las
teorías iniciales
La solución de problemas no puede ser
realizada por una persona solamente.
Es una actividad de equipo que debe incluir
expertos en la materia!
D1 D4 D5D2 D3
+593-958-93 1736

28
Registro del evento
a Emergencias
Causa raíz
D8D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
D0
C4C3C2C1
D2 – Descripción del Problema

 Describa claramente el problema – provea los detalles necesarios para
establecer una solida base para la solución del problema
• Pregunte …
“Que esta mal (defecto) con que (parte) ?"
 Describa el problema como se observa en el entorno, así como las
condiciones asociadas con la apariencia del problema
 Identifique las condiciones cualitativas y cuantitativas
(por material, medio ambiente, trabajo, medios, método, …)
 Adjunte los documentos de apoyo (reportes, fotos, …)
D2 – Descripción del Problema
+593-958-93 1736

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A. Módulos no conformes después de termo shock de la prueba DV.
B. 3 Módulos PCM de Bigauto no conformes en la prueba de tres
temperaturas después del termo shock de la prueba DV.
C.  Se encontraron 3 Módulos PCM de Bigauto (SN: DVS0001,
DVS0004, DVS0012) no conformes durante la prueba de tensión de
salida del conductor inyector (Test 2.3.4.5) en la prueba en caliente
(+105deg C) parte de la prueba a 3 temperaturas después de 1,000
horas entre -40-125grados C de termo shock.
 Las mediciones fueron: 45 mV para el DVS0001, 32.4mV para el
DVS0004, y 38mV para DVS0012. La especificación es 65-90mV.
 Las no conformidades ocurrieron el 04/05/2010. La prueba fue
realizada por Sally Testrite and Joe Inspectsome.
D2 - Descripción del Problema (Ejemplos)
+593-958-93 1736

Problema
D5 & D6 –Escoger e
Implementar las Acciones
Correctivas
D7 – acciones Preventivas
Herramienta
s Básicas
Yoke)
/ Duplicar
Medición
Aprendidas
Practicas
Herramienta
s Intermedias
Proveedor entradas
Proceso Salida Cliente
(SIPOC)
efectos (FMEA)
Proceso (SPC)
Regresión Lineal
Paynter Chart
Multi-vari
parámetros
Herramienta
s Avanzadas
Calidad
-- Voz del Proceso
Respuesta

Registro del evento
a Emergencias
Causa raíz
D8D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
D0
C4C3C2C1
D3 – Contención del Problema

34
–Inspección, selección, retrabajo, sustitución, …
–A menudo es efectiva por debajo del 100%
–Solo ataca el efecto del problema – no la causa
(es común que la causa raíz no se conozca a este punto)
–Cuando terminan las acciones de contención?
Cuando se determine la causa raíz y se implemente la acción
definitiva
–A menudo seran las mismas acciones definitivas después de
que se conoce la causa raíz
2 ELEMENTOS CLAVE!
 Proteger al cliente del
problema
 Segregar todas las partes
sospechosas
Toma de acciones Inmediatas y Temporales para minimizar
el impacto del problema en todas las localidades o procesos
afectados.
D3 – Contención del Problema
+593-958-93 1736

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Problema
D7 – Pacciones Preventivas
Herramientas
Básicas
Yoke)
/ Duplicar
Medición
Aprendidas
Practicas
Herramientas
Intermedias
efectos (FMEA)
Proceso (SPC)
Regresión Lineal
Paynter Chart
Multi-vari
parámetros
Herramientas
Avanzadas
Calidad
-- Voz del Proceso
Respuesta

36
Registro del evento
a Emergencias
Causa raíz
D8D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
D0
C4C3C2C1
D4 – Determinación de la Causa Raíz

Que causo este problema?!!
Realizar una análisis de la causa raíz para determinar que
causa el problema.
No confundir el síntoma, defecto, y causa raíz
Síntoma – no conformidad con las especificaciones
observable o requerimientos funcionales
Defecto – la condición física que causa la no conformidad
Causa Raíz – la razón verificada por lo que ocurre el
defecto
+593-958-93 1736

Conserve la Evidencia!
Al utilizar el orden correcto de análisis a todos los niveles
(sistema, módulos, y componentes) usted mantiene la capacidad de analizar
la parte:
 Visual, Fotografías
 Prueba Funcional, Rayos X’s
 Sonda, Dimensionales
 Desoldar, Eliminación del revestimiento,
Desmontaje, Desensamble, Corte, Reprogramación ….
No-Destructiva
Destructiva
+593-958-93 1736

1. Lluvia de Ideas para identificar la(s) causa(s) Potencial(es)
 Crear un diagrama de causa y efecto para guiar la lluvia de ideas
 Utilice los resultados de los análisis de los componentes, Es / No Es, y Diferencias/Cambios
2. Priorizar e investigar cada causa raíz potencial
 Investigue varias causas potenciales al mismo tiempo. Si solo se investiga una causa
potencial a la vez, se pierde mucho tiempo si la primer causa potencial no es la que
provoca el problema.
 Asignar a cada investigación un responsable y una fecha de terminación
 No olvide verificar el sistema de medición (MSA)
 Prueba en contra de la descripción del problema. Pude prender y apagar el problema?
Esto se conoce como el “Efecto de interruptor de luz".
 Realice decisiones basadas en los datos – no en opiniones
 Documente concienzudamente todas las pruebas, incluyendo las fechas de terminación
reales.
+593-958-93 1736

3. Use 5 Porqués para identificar el punto de escape
 Porque ocurrió este problema?
 Como se volvió este problema indetectable?
 Porque el proceso de desarrollo del producto no previno el problema?
4. Verificar la(s) causa(s) raíz
 Puede haber mas de una causa raíz (u otros factores contribuyentes)
 Estado de la causa raíz del problema basado en la descripción del problema - asegurarse de
que coinciden
 Saber cuándo hay que pasar a la acción correctiva
5. Documentar los detalles
 Incluir métodos, resultados cuantitativos, datos, y fechas
 Incluir los informes externos y otra información pertinente
 Una vez que se conoce la causa raíz reevaluar la acción de contención
+593-958-93 1736

D4 – Flujo de Trabajo de Análisis de Causa Raíz
#1
#3
#2
#4
#1
#3
#2
#5
#4
Analisis de
Componentes
Es / No Es
Diferencias/Cambios
Causa y Efecto
Prioritizar
Lluvia de Ideas
5
Porqués
Verificación
de Causa
Raíz
Causas
Raíz
Potenciales
#1
#4
#1
#2
#5
#3
#4
D4
+593-958-93 1736

Problema
D3 -- Contención
D4 – Análisis de Causa
Raíz
Herramientas
Básicas
Yoke)
/ Duplicar
Medición
Aprendidas
Practicas
Herramientas
Intermedias
efectos (FMEA)
Proceso (SPC)
Regresión Lineal
Paynter Chart
Multi-vari
parámetros
Herramientas
Avanzadas
Calidad
-- Voz del Proceso
Respuesta

Las herramientas mas usadas son:
Es / No Es, incluyendo Diferencias / Cambios
Lluvia de Ideas
Diagrama de Causa y Efecto
5 Porqués
Diseño de Experimentos
Conozca lo que está midiendo y lo bien que se puede medir
(MSA). Llevar a cabo experimentos, recopilar datos e hipótesis de
prueba para determinar si se puede prender y apagar el
problema.
D4 – Herramientas para el Análisis de Causa Raíz
+593-958-93 1736

Flaws
Surface
Environment
ents
Measurem
Methods
Material
Machines
Manpower
O perators
Training
Superv isors
Shifts
Speed
Lathes
Bits
Sockets
Suppliers
Lubricants
A lloy s
Brake
Engager
A ngle
Inspectors
Microscopes
Micrometers
C ondensation
Moisture%
Testing
M
entors
E
rratic
T
oo
slow
C
ondition
A
ccuracy
Cause and Effect Diagram
#1
#2
#3
Medición Material Mano de obra
Medio Ambiente Método Maquinaria
Diagrama de Causa y Efecto
Defectos
en la superficie
La herramienta de lluvia de
ideas es utilizada para
organizar las causas
potenciales de un efecto
También se le conoce como
Diagrama de Ishikawa o
Diagrama de Pescado
+593-958-93 1736

Descripción del Problema ES NO ES
Que?
QUE es el defecto ?
QUE objeto especifico tiene el problema?
QUE es el problema especifico?
Está asociada con un componente específico?
¿Es un problema de moldeo?
¿Es un problema de envío?
¿Esta relacionado con el material?
Lo que no es un problema?
No estas teniendo un problema?
Donde?
DONDE esta el objeto cuando se observa el problema?
DONDE esta el problema en el objeto?
Donde estas?
Donde esta el problema en la parte?
Donde no esta ubicado el problema (geográficamente)?
Donde no hay un problema en la parte?
Cuando?
CUANDO fue observado el problema?
CUANDO ha sido observado el problema? Algún patrón?
CUANDO fue observado por primera vez el problema?
Cuando se trata de un problema con el cliente?
Cuando se trata de un problema de moldeo?
Cuando se trata de un problema de envío?
¿Cuándo es el material relacionado?
Cuando no es un problema
Que tan Grande?
CUANTOS objetos tienen el problema?
CUAL es el tamaño de un problema en particular?
CUANTAS desviaciones hay en cada objeto?
CUAL es la tendencia?
a. En el objeto?
b. En el numero de ocurrencias del problema?
c. En el tamaño del problema?
¿Cuántos objetos tiene el problema?
¿Cuántos hemos enviado al cliente?
¿Cuántos de los problemas encontramos (%)?
¿Cuántos en un día, semana, mes?
¿Cuál es la magnitud del problema?
¿Esta ocurriendo una tendencia?
Cuantos objetos no tienen el problema?
Cuantos objetos sin el problema fueron enviado al
cliente?
Cual es el numero sin ningún problema (%)?
Cuantos son buenos en un día, semana, mes?
Cual no es el tamaño del problema?
No esta ocurriendo una tendencia?
Quien?
QUIEN esta involucrado?
Plantas, turnos, gente, etc.?
Que turno?
Que planta?
Cual gente?
Que turno no esta teniendo el problema?
Que planta no esta teniendo el problema?
Que gente no esta teniendo el problema?
Si hay un problema con cierto turno, entonces ponga
que el turno y cual tiene el problema.
ES / NO ES

Que es diferente, raro, inusual, o distintivo
acerca de cada ES comparado con cada NO
ES?
Que ha cambiado en, sobre, alrededor, o
sobre cada diferencia? (incluir la fecha y la
hora de cada cambio)
Diferencias Cambios
Que características del problema son únicas?
Que cambios son asociados con esto?
Enfóquese en los hechos, no en opiniones!
DIFERENCIAS Y CAMBIOS
+593-958-93 1736

DIFERENCIAS Y CAMBIOS
Cual fue la naturaleza del cambio?
Time
Desired
Gradualmente
Actual
Time
Desired
Siempre estuvo ahí
Actual
Time
Desired
Abruptamente
Actual
+593-958-93 1736

5 POR QUES
A veces se llama un "Porque Porque " debido a que no puede contener exactamente 5 Porqués
Nivel del Problema Contramedida
?
Hay un charco de aceite en
el piso
Limpiar el aceite
Porque?
Porque la maquina esta
tirando aceite
Arreglar la maquina
Porque?
Porque la junta esta
deteriorada
Reemplace la junta
Porque?
Porque compramos juntas
de menor calidad
Cambiar las especificaciones
de la junta
Porque?
Porque tuvimos un buen
precio en esas juntas
Cambiar la política de compras
Porque?
Porque el agente de compras
es evaluado con ahorros a
corto plazo
Cambiar la política de
evaluación de los agentes
de compras
Problema: Aceite en el taller
+593-958-93 1736

El análisis 3x5 Porque se enfoca en tres areas claves:
– Ocurrencia – Porque el proceso creo el defecto?
Porque produjimos el defecto? Cual fue la causa fundamental?
(Enfóquese en el proceso cuando el defecto se produce)
– Detección – Porque fue enviado? Como se escapo?
Porque el plan de control no protegió al cliente de este defecto?
(Enfóquese en el proceso después de que el defecto fue producido)
– Sistemático – Porque la planeación del proceso no predije el problema?
Porque fallamos en predecir que el problema podría ocurrir?
(Enfocarse en el desarrollo del producto y procesos y PFMEAS antes de iniciar el
proceso)
Investigue las causas raíz y desarrolle acciones
correctivas para hacer frente a cada una de estas tres áreas
5 POR QUES
+593-958-93 1736

Utilizaremos este poema para hacer nuestro 3 x 5 Porque:
Por la falta de un clavo, la herradura se perdió.
Por falta de una herradura, el caballo se perdió.
A falta de un caballo, el guerrero se perdió.
A falta de un guerrero, la batalla se perdió.
A falta de una batalla, el reino se perdió.
Todo por falta de un clavo.
Se perdió el
reino
Se perdió la
batalla
Se perdió el
guerrero
Se perdió el
caballo
Se perdió la
herradura
Falta de
clavo
Porque?
Por lo tanto
Porque?
Por lo tanto
Porque?
Por lo tanto
Porque?
Por lo tanto
Porque?
Por lo tanto
Pruebe la teoría de los porque usando los por lo tanto de regreso
5 POR QUES (Ejemplo)
+593-958-93 1736

51
5 POR QUES (Deteccion)
La falta de
clavo en la
herradura
Ahora, vamos a preguntarnos como hemos perdido la detección
del problema-el segundo de los 3 porque
El guerrero no
comprobó los
cascos del
caballo
El guerrero
no sabia
que debía
revisar los
cascos
La responsabilidad
de verificar los
cascos no esta
claramente
definida
El procedimiento
no esta completo
Porque?
Porque no
se detecto?
Porque?
Porque?
+593-958-93 1736

5 POR QUES (Análisis Sistémico)
La falta de
clavo a
herradura
Ahora, preguntaremos porque el sistema permitió que esto ocurriera
-el tercero de los 3 porque:
El herrero se
quedo sin
clavos
No se puso
a tiempo la
orden No hubo un
proceso de
seguimiento de
inventario
Los clavos no
son
considerados
elementos
críticos
Porque?
Porque no
se previno?
Porque?
Porque?
+593-958-93 1736

Registro del evento
a Emergencias
Causa raíz
D8D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
D0
C4C3C2C1
D5 – Escoger y verificar Acciones Correctivas

Verificar las acciones correctivas antes de que sean implementadas. El paso mas
critico en el proceso de solución de problemas es verificar que la acción
correctiva ELIMINARA PERMANENTEMENTE el problema.
– NO se apresure en la implementación
– Las acciones correctivas deben ser probadas y verificadas en una pequeña
escala antes de la implementación.
Sea capaz de “prenderlo y apagarlo".
– No ponga en practica una solución para ver si el problema desaparece
D5 – Escoger y verificar las Acciones Correctivas
+593-958-93 1736

55
Registro del evento
a Emergencias
Causa raíz
D8D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
D0
C4C3C2C1
D6 – Implementación de Acciones Correctivas

Definir e implementar las mejores Acciones Correctivas permanentes:
– Establecer planes de acción específicos
– Identificar quien hará que … y para cuando
– Obtener la aprobación del cliente, si es necesario
Puntos clave para recordar:
– Implementar controles continuos
– Monitorear los efectos de largo plazo e implementar
las acciones de contingencia, si es necesario
» Probar y verificar las acciones de contingencia
– Mantener registros de todas las acciones
Puede volver a ocurrir este problema?
Si la respuesta es SI – Volver al análisis de la causa raíz (D4)
+593-958-93 1736

Cuando se quitan las acciones de contención?
Cuando las acciones correctivas permanentes estan implementadas
y su efectividad ha sido validada
Acciones de contención Típicas:
• 100% inspección/prueba y sorteo
• Material sospechoso en cuarentena
• Cambio de herramientas con más frecuencia
+593-958-93 1736

Una herramienta para
monitorear la
efectividad de las
acciones de contención
y correctivas
Ofrece un historial de
problemas del producto
y la implementación de
acciones correctivas
Grafico (Paynter Chart)
Clasificación del
problema del
cliente
Desarrollo de
Prototipos
Corrida de producción
1. Despegue:
Accidentes
3 6 0 0 0 5 12 4 1 1 0 0 0 26 1
2. Aterrizaje
Accidentes
1 8 4 0 0 2 6 4 P1 0 0 0 0 26 2
3. Estación de tierra
Falla
4 1 0 0 0 0 1 0 P0 0 0 0 0 06 3
4. Perdida de
comunicaciones
3 5 0 0 0 6 3 P1 0 0 0 0 0 18 4
5. Falla de
alimentación
1 0 P1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 04 5
6. Accidentes sin
explicación
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 EI
4
0 04 6
7. Explicación de
accidentes
0 0 1 P1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 02 7
8. Perdida de señal 0 3 2 1 0 6 3 P2 0 0 0 0 0 17 8
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ag
Sep
YTD
+593-958-93 1736

59
Problema
Herramientas
Básicas
Yoke)
/ Duplicar
Medición
Aprendidas
Practicas
Herramientas
Intermedias
efectos (FMEA)
Proceso (SPC)
Regresión Lineal
Paynter Chart
Multi-vari
parámetros
Herramientas
Avanzadas
Calidad
-- Voz del Proceso
Respuesta

Registro del evento
a Emergencias
Causa raíz
D8D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
D0
C4C3C2C1
D7 – Prevencion de la Recurrencia
+593-958-93 1736

Modificar los sistemas de gestión, sistemas operativos, procesos, y
procedimientos para prevenir la recurrencia de este y todos los problemas
relacionados
Evaluar productos similares o procesos de manufactura
• Actualización de diseño / AMEF's de procesos
• Revisar los planes de control
• Desarrollar/Revisar las instrucciones de trabajo y procedimientos
• Revise las herramientas de ingeniería / bases de datos / controles …
• Asegúrese de que los cambios están integrados en listas de control de
revisión de diseño y guías de diseño
D7 – Prevención de la Recurrencia
+593-958-93 1736

Las acciones de prevención deben contener los métodos a prueba de error
(Poke Yoke) para eliminar futuros defectos potenciales.
A prueba de Error
Un método para prevenir errores antes de que ocurran o detectar errores
en cuanto aparezcan para evitar que las partes defectuosas pasen a la
siguiente estación.
Ejemplos:
 La apertura de un cajón de archivo se bloquean todas las demás,
previniendo que el archivador se flexione.
 Los conectores de USB pueden ser insertados de una sola manera
 La transmisión de un auto no puede cambiar a reversa sin presionar el
pedal del freno
+593-958-93 1736

Como podemos “cerrar el círculo" y asegurarse que el problema no ocurrirá en
procesos similares?
 Documentar Lecciones Aprendidas:
Recolección, clasificación, y distribución de la información acerca de las
acciones correctivas y procesos de mejora.
 Replicar las Acciones a Realizar (Leer a través de):
Asegúrese de que las lecciones aprendidas son implementadas en procesos
y productos similares...incluyendo otros productos, plantas, BT's ...
+593-958-93 1736

Problema
Herramientas
Básicas
Yoke)
Tabla de aprendizaje
cruzado / Duplicar
Medición
Aprendidas
Practicas
Herramientas
Intermedias
efectos (FMEA)
Proceso (SPC)
Regresión Lineal
Paynter Chart
Multi-vari
parámetros
Herramientas
Avanzadas
Calidad
-- Voz del Proceso
Respuesta

Registro del evento
a Emergencias
Causa raíz
D8D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
D0
C4C3C2C1
D8 – Aprobacion Final y Cierre

El ultimo paso en
el proceso de
solución efectiva
de problemas
Revisar el trabajo
completo por
pasos D1 - D7
Complete toda
la
documentación
Presentar el proyecto para
aprobación y cierre en el
CQTS y portales del cliente
Reconocer los
esfuerzos
colectivos de
equipo en la
resolución del
problema.
+593-958-93 1736

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