1. SIU/ICUD Consultation on Urethral
Strictures: Posterior Urethral
Stenosis After
Treatment of Prostate Cancer
Sender Herschorn, Sean Elliott, Michael Coburn,
Hunter Wessells, and Leonard Zinman
UROLOGY 83: S59eS70, 2014.
Interna: Maite Azócar
Agosto 2014
2. Introducción
• El cáncer de próstata afecta a 217,730
hombres anualmente.
• Promedio de edad al diagnóstico es 68 años.
• Sobrevida relativa a 5 años: 99.1%.
• 1 de 6 hombres con dg de CaP morirá por esta
enfermedad.
• Tratamientos: Prostatectomía radical,
radioterapia externa, braquiterapia, RT+BT,
crioterapia y ablación térmica.
3. • Uretra es susceptible de sufrir algún daño
producto de la terapia.
• Estenosis de la uretra posterior: retención
urinaria, disuria, poliaquiuria e incontinencia,
disminución calidad de vida.
4. Materiales y Métodos
• Estudios realizados
en los últimos 15
años, revistas,
resúmenes de
reuniones científicas,
publicaciones por
búsqueda manual y
electrónica.
• Términos de
búsqueda: “prostate
cancer”, “radical
prostatectomy”,
“radiation,
brachytherapy”,
“cryotherapy” y “high-intensity
focused
ultrasound (HIFU).”
5. Estenosis de uretra posterior (PUS)
• Estenosis de: (obliteración)
• Cuello de vejiga,
• Anastomosis vesicouretral
• Uretra prostática
• Uretra membranosa,
• Uretra bulbomembranosa.
6. Epidemiología y Factores de Riesgo
Prostatectomía Radical
• Estrechamiento de la anastomosis entre el cuello
de la vejiga y la uretra membranosa,
("contractura del cuello vesical" (BNC)).
• 1,4% -29% de los pacientes PR.
• La mayoría de BNC se produce dentro de los 2
años post cirugía.
• Mecanismos: tensión de anastomosis,
inflamación, extravasación urinaria, mala
manipulación de tejidos e isquemia.
7. Factores de Riesgo
• Pérdida excesiva de sangre, tipo de disección
del cuello de la vejiga, pérdida urinaria
postoperatoria, radioterapia adyuvante (RT),
resección transuretral previa de la de próstata
(RTU), tabaquismo actual, la edad avanzada, la
obesidad, experiencia del cirujano.
8. Radioterapia
• Radioterapia de haz externo/ Braquiterapia
• Corta/larga vida media
• Los efectos adversos tales como PUS son
secundarios a fibrosis crónica y endarteritis
progresiva por submucosa pobremente
oxigenada y tejidos musculares, con eventual
cicatrización de los tejidos.
• Daño acumulativo -larga sobrevida de los
pacientes.
9. Braquiterapia
• Estenosis uretral
complicación más
frecuente.
• 0% -14% (4-9% a 5 años)
• La tasa ha sido
ligeramente mayor
cuando se combina con
radioterapia externa.
• Reporte según síntomas-subestimar
Nº
Radioterapia
• 1% -13%
• Con seguimiento largo
plazo : <7% con <5 años
de seguimiento,
• 10% -18% con 5-10 años
de seguimiento.
• Mayor riesgo en pac con
RTU previa RT
• Incidencia post RT
adyuvante o de rescate
3% -8,5%
10. • 2 años post BT, 30% de los pacientes con dg de
estenosis uretral y 10% de ellos en solicitud de
procedimiento, el más frecuente dilatación.
• Sullivan et al, la ubicación estenosis fue la
uretra Bulbomembranosa en 92,1%
• Merrick et al, 29 de 1186 pacientes
desarrollaron estenosis uretral, y todos
estaban en la uretra Bulbomembranosa.
11. • Los factores de riesgo para la estenosis de la
uretra después de BT incluyen la edad
avanzada, la raza no blanca, bajos ingresos,
más comorbilidades, tratamiento combinado
con radioterapia externa o la terapia
hormonal, y una historia de la RTUP anterior.
12. • Pacientes con RTU previa, en tto con BT o RT
de haz externo, 15% de probabilidad de
desarrollar una estenosis uretral.
Significativamente mayor (6%) que sin RTU.
• Hipertensión arterial (aumenta toxicidad
severa tardía), especialmente si está asociado
a DM2.
• Tto patología cardiovascular previo BT
13. Crioterapia
• Ablación de tejido por
inducción local de las
temperaturas
extremadamente bajas.
• Tratamiento mínimamente
invasivo con baja morbilidad,
pérdida mínima de sangre,
una estancia corta en el
hospital, y las altas tasas de
biopsia negativa.
14. • Mecanismo de la
citotoxicidad: necrosis
coagulativa.
• Avances: - Utilización de
ultrasonido
- Dispositivo de
calentamiento uretral
• Desprendimiento de
tejidos ha sido reportado
en 3,8% -23% de los
casos. (Reciente 0%)
• Fístula rectouretral ha
informado que se
produzca en 0% -3% de
los pacientes.
15. Ultrasonido de alta intensidad
• Nueva tecnología, se
piensa que a futuro
disminuirá incidencia
de estenosis uretral.
• 7% y el 30%
tratamiento de
primera línea y en el
20% de los
sometidos a HIFU de
rescate.
Haz de ultrasonido de alta
energía, que se centra en la
próstata a través de ecografía
transrectal, (100 º C),
necrosis coagulativa inmediata.
16. • Efecto adverso: obstrucción de la salida de la
vejiga por edema y desprendimiento de tejido
necrótico. (25%)
• RTUP combinado y HIFU en 1 sesión redujo el
tiempo de sondaje a 7 días, disminución en la
tasa de obstrucción del tracto urinario, de 2%
a 8%.
17. Post-prostatectomía transuretral
• Relacionada con el tipo de procedimiento
(quirúrgico, endoscópico o ablativo), tamaño
de la próstata (pequeñas), extravasación de
orina, duración de cateterización, cirugía
previa.
• 1995 15%; 2004 3.4%
Notas del editor
El número de RPs lleva a cabo en los Estados Unidos superaron 80.000 en 2001 y ha seguido permanecer constante a pesar de las preocupaciones sobre la salud pública beneficio de la detección del antígeno específico de la próstata. Utilizando estimaciones conservadoras de los estudios publicados, ha sido calculan que> 5.000 hombres requerirán tratamiento cada año para las estenosis post-RP de la uretra posterior y
cuello de la vejiga.
La mayoría de las series contemporáneas han reportado tasas de BNC de 5% -10% .4,10 Las publicaciones de la prostatectomía robótica a date7,20 han sugerido que las tasas de BNC de 1% -3% son comunes; sin embargo, ya que se necesita de seguimiento para confirmar estos resultados.
Estenosis uretral debido a BT.
Fisiopatología. Obstrucción uretral inmediatamente después de la implantación BT es debido a la inflamación inducida por el tratamiento de la próstata. Aunque el problema es común, generalmente es auto-limitado. Sin embargo, la estenosis uretral puede desarrollar y es el grave efecto adverso más común a largo plazo urinaria de BT. Esto pone de relieve la importancia de la comprensión de los efectos adversos urinarios retardadas de RT pélvica.
La sensibilidad relativamente específico de la uretra BM al daño RT parece paradójico,
porque esta zona (acostado aproximadamente 20 mm distal hasta el vértice de la próstata) debería teóricamente recibir una dosis de radiación mucho menor que la uretra prostática, que rara vez se desarrolla estenosis.
La lesión congelación comprende una descarga directa mecánica, choque osmótico, y la hipoxia celular.
Desnaturalización de las proteínas por la deshidratación, la transferencia de agua desde el espacio intracelular al espacio extracelular, la ruptura de las membranas celulares de la expansión de cristales de hielo, una concentración tóxica de los constituyentes celulares, choque térmico rápido de super-refrigeración, descongelación lenta, estasis vascular, y aumento de la apoptosis.
La estenosis uretral rara vez se forma después de la crioterapia si un dispositivo de calentamiento uretral efectiva se ha utilizado. Sin embargo, si se produce el desprendimiento extensa de tejido, puede ocurrir la estenosis en el cuello de la vejiga o en el centro de la uretra prostática. En aquellos casos de estenosis, la incisión transuretral o la dilatación con balón por lo general será exitoso. También puede ocurrir la calcificación de la estenosis, lo que exige la resección transuretral. El uso de un catéter uretral calentamiento eficaz es esencial para minimizar el riesgo de desprendimiento del tejido.