Psiquiatria.

1. Ansiedad: de la
tranquilidad al
caos en un
momento.
Dra. Isabel Vásquez
Sede Loayza

2. ¿Qué es ansiedad?
• Estado de activación del SN debido a
• estímulos externos
• trastorno de estructuras o función cerebral
• Síntomas periféricos físicos
• Aumento de la función simpática y del sistema endocrino (glándulas suprarrenales)
• Síntomas centrales o psíquicos
• estimulación del sistema límbico y corteza

3. En el principio era el Angst: Freud
• Inseguridad, angustia, aprehensión.
• Ansiedad vital, normal, ligada al instinto de conservación de la especie.
Patológica, si es desproporcionada e innecesaria, con trastornos familiares,
sociales y laborales.
• Ansiedad como trastorno: respuesta anormal frente a una amenaza externa.
• Temor, preocupación, aprensión y alerta pueden ayudar a escapar de un daño inminente o generar
incomodidad o sufrimiento prolongado y disruptivo, que permanece en el tiempo.
• Angustia: temor sin objeto, contrapuesto al miedo (temor a algo concreto y
conocido, un objeto o situación).

4. Prevalencia de vida trastornos mentales según CIE 10
en Lima y Callao 2002, y Sierra 2003 (INSM)

6. NIVEL DE
PROCESAMIENTO
COMPORTAMIENTO
SUSTRATO
NERVIOSO
PELIGRO POTENCIAL
(CON CONFLICTO)
EVALUACION DE RIESGO
INHIBICION CONDUCTUAL
SEPTUM
HIPOCAMPO
AMIGDALA
PELIGRO POTENCIAL
(SIN CONFLICTO)
EVITACION AMIGDALA
PELIGRO LEJANO ESCAPE
HIPOCAMPO
MEDIAL
PELIGRO CERCANO LUCHA, HUIDA
SUST. GRIS
PERIACUEDUCTAL

7. Estructura Función Alteración
HIPOCAMPO
Recuerdo verbal
Memoria genética
Instintos
Atrofia
AMÍGDALA
Significado emocional
Miedo y Alerta
Cond autopreservación
Activación
CX PREFRONTAL
Working memory
Inhibición a Amígdala
Intelectualización vivencias
Déficit
CINGULADO ANT.
Atención selectiva
Reexperimentación
Activación
CX ORBITARIA
Extinción Condicionamiento
Sede del Yo social
Déficit

10. • Todas las conductas son aprendidas y en algún momento
se asocian a estímulos favorables o desfavorables
• Condicionamiento clásico: los sujetos asocian estímulos
neutros con acontecimientos traumáticos y cada vez que
se contacta con dicho estímulo: crisis
• Aprendizaje observacional: se aprende de personas
significativas del entorno
Bases psicológicas: modelos comportamentales

11. • Ansiedad como resultado de cogniciones patológicas
• Determinados estilos de pensamiento defectuoso o
distorsionado acompañan o preceden al trastorno de
pánico
• Los pacientes tienden a:
• sobreestimar la capacidad amenazante de estímulos externos
• realizan una valoración cognitiva negativa sobre la peligrosidad
de la crisis
• infravaloran su capacidad de afrontamiento
• Especial “sensibilidad” a la ansiedad con tendencia a
interpretaciones catastrofistas ante sintomatología de
hiperventilación
Bases psicológicas: modelos cognitivos

12. Gradaciones
• Hartenberg: tres gradaciones.
• Inquietud: sensación de inseguridad con nerviosismo.
• Ansiedad: sentimiento penoso de espera con malestar moral.
• Angustia propiamente dicha: sensación de muerte inminente o de peligro para el yo, con constricción física u opresión
toráxica.
• Binder
• Angustia vital: la angustia procede del propio cuerpo.
• Angustia real: el peligro amenaza a partir de la circunstancia.
• Angustia de conciencia moral: el peligro reside en la patología psíquica y sobre todo, en determinadas tendencias
psíquicas primitivas que son rechazadas por otras tendencias superiores y que se orientan en otro sentido.

13. Ansiedad patológica
• Cogniciones
• Pensamientos invasivos persistentes
• Temor de fallar
• Vergüenza
• Ponerse en blanco
• Fisiología
• Palpitaciones
• Náuseas, vómitos
• Contractura muscular
• Diarrea
• Sudoración, salivación o piel y boca seca
• Temblor
• Piloerección
• Insomnio conciliación
• Conductas
• Onicofagia
• Morderse los labios
• Sonarse nudillos
• Inquietud motora
• Retorcerse las manos
• Huir o pelear
• Emociones
• Angustia
• Miedo
• Aprensión
• Irritabilidad

14. Trastornos médicos no psiquiátricos que dan ansiedad
• Hipertiroidismo o hipotiroidismo. Hipoparatiroidismo.
• Feocromocitoma.
• Hipoglicemia, acidosis metabólica.
• Cardiopatías.
• Vértigos centrales o periféricos, crisis comiciales parciales complejas, ACV de córtex frontal, insular o
temporolímbico, tumores de tercer ventrículo.
• Tóxicos y fármacos, intoxicaciones por metales pesados.
• Déficit de Vitamina B12,
• Enfermedad de Cushing, porfiria aguda intermitente, síndrome carcinoide, Hipoxia (EPOC, asma,
ápnea de sueño), enfermedad de Wilson, brucelosis, enfermedades desmielinizantes.

15. Pánico
• Del dios Pan: miedo pánico.
• Crisis con temor a morir, perder el control o
sufrir un daño grave, más manifestaciones
somáticas de ansiedad.
• Varios al menos en un mes, sin peligro
objetivo.
• No deben presentarse sólo en situaciones
conocidas o previsibles.
• Entre crisis, relativamente libre de ansiedad
aunque puede haber ansiedad anticipatoria
leve.
• Comorbilidad frecuente: agorafobia

16. Síntomas somáticos
• Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
• Sudoración.
• Temblor o sacudidas.
• Sensación de dificultad para respirar o de asfixia o ahogo.
• Dolor o molestias en el tórax.
• Náuseas o malestar abdominal.
• Mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
• Escalofríos o sensación de calor.
• Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
• Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).

17. Trastorno de ansiedad generalizada
• Preocupación excesiva, la mayor parte de los días durante por lo
menos 6 meses, acerca de diversos eventos o actividades. De difícil
control.
• La ansiedad y preocupación se relacionan con tres (o más) de los
siguientes seis síntomas: inquietud o impaciencia, agotamiento,
dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco,
irritabilidad, tensión muscular, alteración del sueño.
• Tensión motora: Hipertonicidad de musculatura estriada, inquietud
psicomotora.
• Expectación ansiosa: preocupaciones irreales y excesivas, apremio
psíquico, temor e incertidumbre respecto al futuro. Rumiaciones
catastróficas.
• Hipervigilancia: conducta de centinela e hiperrespuesta a los
estímulos. Insomnio de conciliación.
• Hiperactividad autonómica: síntomas cardiovasculares, digestivos,
respiratorios, sueño, apetitos y otros.

18. • Más del 50%: desde infancia o en la adolescencia.
• Alta tasa de comorbilidad. Altamente prevalente, con gran tasa de cronicidad y
recurrencia. Se agrava durante los periodos de estrés.
• Diagnóstico diferencial con varias condiciones psiquiátricas y médicas.
• En la atención no especializada los pacientes con TAG concurren
frecuentemente y de manera reiterada con síntomas físicos, sin obtener un
diagnóstico adecuado. “No tiene nada”.
• Mayor riesgo: familiar con trastorno de ansiedad, exposición a abusos, pobreza
o violencia, baja autoestima, capacidad deficiente de resolver problemas, sexo
femenino.

19. • Elevación de 5HT, DA y disminución GABA en la corteza
temporal
• Se afectan lóbulo occipital, locus coeruleus y corteza prefrontal
• Hiposensibilidad receptores alfa 2 (plaquetarios)
• PET – SPECT: mayor flujo y metabolismo en ansiedad leve
• Menor vasoconstricción en ansiedad severa
• Ansiedad: hiperventilación, baja el CO2, baja el flujo

20. TOC: el mar no alcanza a lavar mis manos
• Obsesiones: palabras, ideas o creencias persistentes,
repetitivas e intrusivas, reconocidas como propias e
irracionales.. Suelen ser desagradables.
• Imágenes (muy vívidas), rumiaciones (discusiones internas con una
serie de reflexiones), dudas (acciones no completadas) o impulsos
(de realizar un acto, generalmente de carácter violento o
vergonzante).
• Compulsiones: acciones repetitivas, estereotipadas y
aparentemente voluntarias, hechas a pesar de la
resistencia del sujeto, reconocidas como irracionales.
Por ello habitualmente se ocultan.
• Conexión con obsesiones puede o no ser lógica (ideas de
contaminación y lavado de manos).
• Alivio inmediato de la angustia asociada a obsesión, aunque a largo
plazo la prolongan.
• Dudas acerca de la correcta ejecución del ritual, y la secuencia
puede repetirse durante horas.

21. Obsidere, asediar. Compellere, obrar en contra
de la voluntad
• Factores biológicos: posible desregulación 5HT y alteración funcional de circuitos
neurológicos entre corteza frontoorbitaria, el caudado y el tálamo evidenciado en TAC y
RNM
• Genético: de 21 a 25% de familiares de pacientes con TOC también padecen la
enfermedad.
• Posible vinculación con síndromes de tics motores (G. de la Tourette, motores crónicos)
• Factores psicosociales:15 a 35% de pacientes con TOC ha tenido rasgos obsesivos
premórbidos. Freud: defensa frente a la angustia inconsciente.
• 5 a 10 años antes de recibir atención psiquiátrica
• La mayoría tienen un curso crónico.
• Las remisiones sostenidas son relativamente inusuales en el TOC

22. Trastorno de estrés postraumático
• Síntomas luego de exposición a un acontecimiento estresante y
extremadamente traumático, con peligro real para su vida o integridad
física o emocional. Puede haber cambios de la personalidad.
• Reexperimentación: recuerdos recurrentes e intrusivos (niños: juegos),
sueños recurrentes (niños: terroríficos), ilusiones; alucinaciones,
flashback (niños: dramatizan).
• Malestar psicológico frente a estímulos-recuerdo, con síntomas
fisiológicos y evitación de pensamientos, sentimientos, conversaciones,
actividades, lugares o personas. Incapacidad para recordar aspectos
importantes del trauma.
• Embotamiento emocional (reducción del interés o participación en
actividades, desapego, restricción de la vida afectiva, desesperanza.
• Hiperactivación autonómica: insomnio, irritabilidad o ataques de ira,
dificultad para concentrarse, hipervigilancia y sobresaltos.

23. Tipos de trauma
• TIPO I: de corto plazo e inesperados. Repentinos, peligrosos, abrumadores.,
aislados, poco frecuentes, duración limitada.
• Ej.: violación, catástrofes naturales, accidentes graves, asaltos.
• TIPO II: ininterrumpidos y repetidos, Variables, múltiples, crónicos y de larga
duración, repetidos, anticipados. Suelen ser causados intencionalmente. La
víctima suele sentirse indefensa y atrapada.
• Ej.: abuso sexual, físico o psicológico continuo, guerras, torturas, secuestros,
reclusión. La víctima tiene posibilidades limitadas de elegir su conducta
• TIPO III: agudo o crónico, con posibilidad de manejo limitado. Como tipo I si es
agudo o tipo II si es crónico.
• Ej.: Dx de cáncer, diálisis, quimioterapia, gran cirugía. maltrato de pareja.

24. OPIACEOS Embotamiento
(disociación)
(b-endorfinas) Analgesia
CATECOLAMINAS Ansiedad
(activación autonómica) Evitación
CORTICOIDES Amnesia (disociación)
(alteración neuronas Deterioro de la memoria
del Hipocampo)
5 HT – DA Reexperimentación
TRASTORNO POR ESTRES
POST TRAUMATICO
Beretta P, ipbi 2007

25. Fobias, o los temores personales.

26. • Comienzo habitual en la infancia. Sólo las más graves persisten en la edad adulta. Se
experimenta gran angustia ante la presencia o anticipación del estímulo fobógeno.
• Aparecen por condicionamiento clásico o por vicario y se mantienen por operante.
• En adultos: tras experiencia “aterradora”. La ansiedad aparece ante situaciones bien
definidas o frente a objetos externos, que no son en sí mismo peligrosos: la crisis de
angustia, si no cesa, se convierte en fobia.
• El paciente está libre de ansiedad la mayor parte del tiempo pero hay rechazo de las
circunstancias que provocan ansiedad. Ante el estímulo fóbico se produce conducta
de evitación o crisis de angustia o somatización.
• Ansiedad anticipatoria cuando se prevé el encuentro con estímulo “amenazante”. Se
reconoce el miedo como excesivo o irracional.

27. Intervienen
• Miedo: Amígdala ventromedial y conexiones límbicas
• Síntomas Autonómicos: Simpático o Parasimpático (sangre)
• Ansiedad anticipatoria: hipocampo y Amígdala
• Disminución de 5 HIA en LCR y de 5 HT plaquetaria
• Receptores implicados: 5HT1A, 5HT2 y 5HT4

28. Agorafobia
• No sólo al temor a los espacios abiertos, sino también a otros relacionados con
ellos: multitudes, separación del hogar, confinamiento o situaciones sociales
específicas (cine, transporte público, tiendas abarrotadas y calles vacías).
• Suele comenzar en la tercera década de la vida.
• Condicionamiento de la ansiedad a un número creciente de situaciones
• La agorafobia se mantiene por las conductas de evitación y los pensamientos
aprehensivos.

29. Temor a ser observado por otras
personas en situaciones sociales
• Marcado y persistente temor a las
situaciones de actuación pública en las
que puede producirse vergüenza o
humillación
• Manifestaciones primarias de
ansiedad
• Evitación de las situaciones temidas
que puede conducir a aislamiento
social completo en las situaciones
extremas.
• Presente en fracaso académico y
laboral, así como sentimental.
• Las conductas compensatorias
suelen incluir consumo de
sustancias, necesidad de emisarios,
etc.
Ansiedad o fobia social

30. Características
• Adolescencia, a veces en infancia
• Inicio más temprano = curso crónico
• Factores genéticos y familiares en desarrollo
• Larga duración: duración del episodio ~ 20 años, con
curso sin remisión cuando no hay intervención.
• Ante el estímulo, la persona tiene rubefacción, temblor,
bloqueos y otros que pueden desencadenar huida y
luego evitación.

31. Turner et al. J Abnorm Psychol 1992; 101: 326-331.
Situaciones sociales
comúnmente temidas
0
20
40
60
80
100
Generalizado
No-generalizado
%pacientesque
experimentantemor

32. Consejos para cualquier médico
• Sospechar un trastorno ansioso o depresivo en un paciente
que presente síntomas vagos sin una aparente base orgánica.
• ¿Las quejas del paciente reflejan una enfermedad general con repercusiones
psicológicas o un problema psicológico con consecuencias físicas?
• Escuche sin criticar, hable con cortesía, pregunte sin miedo, evalúe e informe.
• Exámenes complementarios solo si son necesarios.
• Terapia apropiadas como antidepresivos solos o con benzodiacepinas.
• Referir al psiquiatra cuando el caso lo amerite

33. ¿Cómo tratamos? Primeros trucos
• Explorar un posible trastorno depresivo asociado y tratarlo si existe
• Evaluar la gravedad; solicitar ayuda especializada en los casos graves o sin mejoría.
• Si es necesario, indicar ansiolíticos hasta que aparezcan los efectos del tratamiento pero vigilar
el uso.
• Entrenamiento en el control de la ansiedad, técnicas de relajación.
• Aclarar los temores de progresión a esquizofrenia y pérdida de control, animar a la resistencia
ante los rituales.
• Cuidado con seudomedicina y consejos absurdos.
• Reducir los factores estresantes si es posible
• Prescribir antidepresivo y mantenerlo 6 meses (mejor un año) luego de máxima mejoría.
• Usar terapia de conducta si no mejora o si es grave ya al principio. Explorar comorbilidades.

34. Tratamientos favoritos

35. Antidepresivos Tricíclicos
• De mayor a menor efecto sedativo
• Amitriptilina 25 a 100 mg/d
• Clomipramina 25 a 100 mg/d (TOC, 250mg/d))
• Aspectos positivos: antipánico, antiobsesivo y antidepresivo (sedativo o
desinhibidor), acción sobre componentes cognitivos, sin dependencia, más
económicos.
• Aspectos negativos: efectos adversos mas riesgosos y mayores
contraindicaciones que los ISRS (arritmias, mareos, hta ortostática, cefalea, náuseas, midriasis,
temblor, taquicardia, sedación, somnolencia, aumento de peso, boca seca, constipación, retención
urinaria, etc.)
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

36. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE
SEROTONINA (ISRSs)
Fármaco Dosis día Inicio
Citalopram 20 – 60 10
Escitalopram 10 – 30 5
Fluoxetina 20 – 80 10
Fluvoxamina 50 – 300 25
Paroxetina 20 – 60 10
Sertralina 50 – 200 25
• Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Amplio
margen de seguridad. Mejor tolerado en
comorbilidad.
• Efectos secundarios gastrointestinales,
sexuales, agitación, aumento de peso con
algunos.
• Interacciones: algunos son inhibidores potentes
del CYP2D6 (fluoxetina y paroxetina), del
CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina)
• Discontinuación: síntomas serotonérgicos de
reboteMás selectivos en sus afinidades por los
receptores
• Pocos o ningún efecto anticolinérgico, mejor
perfíl cardiovascular, poco tóxicos en
sobredosis.
• Otros: venlafaxina, mirtazapina.

37. Benzodiazepinas
• Pros: rápidamente efectivas, sedación
inicial, bien toleradas, rápido ajuste
de dosis, pueden ser utilizadas según
necesidad para tratar ansiedad
situacional
• Contras: sedación en especial en
ancianos, dificultades en la
discontinuación, abuso potencial en
predispuestos, no efectivas para tratar
la depresión.
• Clonazepam: 2-3 dosis día, titular con
dosis de 0.25 mg. Sublingual para
crisis.
• Alprazolam: 3-4 dosis día, titular
desde 0.25 mg. Versión XR: 1 vez al
día.
• Lorazepam: 3-4 veces-día, dese 0.5
mg.
• Ketazolam: 1v/d, 30 mg
• Clobazam: 1v/d, 10 – 30 mg
• Diazepam: 10 mg EV en crisis, 10 mg.
día

38. Objetivos básicos de la intervención en
psicoterapia
• Habituación o extinción de las respuestas de ansiedad ante situaciones temidas .
• Entrenar en relajación, discriminación de situaciones productoras de angustia,
habilidades sociales
• Principales estrategias:
Entrenamiento en habilidades sociales
Exposición sin intervención cognitiva explícita
Exposición combinada con reestructuración cognitiva (tratamiento cognitivo conductual
grupal)
La exposición suele ser útil cuando haya un estímulo definido, pero es cara y difícil de
conseguir. Se exploran efectos interesantes de realidad aumentada y virtual.

39. Tratamientos virtuales, mediados por
computadora.
• Reemplazan a la exposición en vivo. Menor riesgo, más a la mano.
Disponibilidad aún limitada: el terapeuta debe tener entrenamiento
en TCC
• Diferencia importante: grado de inmersión del usuario en el
sistema.
• RV envuelve completamente al usuario: la visión y otros canales perceptivos están
controlados totalmente por el sistema.
• RA ofrece información adicional al usuario que éste no puede captar en ese momento con
sus propios sentidos y que se supone le ayuda a funcionar de forma más eficaz en el
mundo real.
• En resumen, la RV intenta sustituir la realidad, mientras que la RA
intenta complementarla.

40. INTERACCIONES SOCIALES COGNICIONES
NEGATIVAS
Psicoterapia cognitiva
CIRCUITO ISRS, trc/ISRSNa
PSICOBIOLOGICO
DE LA ANSIEDAD PROCESAMIENTO
COGNITIVO
Tric, BDZ, Entrenamiento en
ISRS, ISRSNa habilidades sociales
SINTOMAS
NEUROVEGETATIVOS CONDUCTAS DE
EVITACION
b-bloqueantes Psicoterapia de conducta Miguel Márquez 2003
Esquema del tratamiento integrado

41. Si quieren relajarse, usen la información
presente en la lámina.