Este documento resume un estudio sobre 20 casos de infección respiratoria aguda en embarazadas durante la pandemia de influenza AH1N1 de 2009 en Venezuela. Los síntomas más comunes fueron fiebre y tos. Tres embarazadas con diagnóstico confirmado de influenza AH1N1 fallecieron, todas en el tercer trimestre con enfermedad severa. El estudio concluye que la infección respiratoria aguda afectó más a embarazadas en el tercer trimestre y causó evolución adversa materno fetal.

1. Infecciones virales en el
embarazo
Ana Carvajal
Especialista en Infectología
Hospital Universitario de Caracas
Universidad Central de Venezuela

2. Infecciones virales (IV) en el embarazo
Agenda
• Introducción
• Prevalencia de IV
• Síndrome de TORCH
• Infecciones severas en embarazadas
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención
• Conclusiones

3. Infecciones virales en el embarazo
Preguntas que debemos realizarnos ante una
embarazada con un cuadro infeccioso
• El proceso infeccioso es de etiología Viral, bacteriana, parasitaria,
micótica, mixta?
• Afecta a la madre, al feto , al recién nacido o a todos?
• Está asociado a malformaciones congénitas?
• Está asociado a evolución adversa del embarazo?
• Es susceptible de ser tratado con antimicrobianos
• Cuáles son los antimicrobianos más seguros?
• Puede ser prevenible en el recién nacido?
• Hay que realizar una cesárea?
• Puede la madre amamantar ?

4. Prevalencia de infecciones virales
en la embarazada
Estudios limitados
La mayoría de las investigaciones: VIH,
CMV, rubeola, hepatitis B, herpes
simple

5. Prevalencia de CMV en mujeres de
edad fértil y CMV congénita.
The “Silent” Global Burden of Congenital Cytomegalovirus
. Clinical Microbiology Reviews p. 86–102 January 2013 Volume 26 Number 1

6. Distribución de estudios (n_39)* sobre
prevalencia de infección materna por virus
de la hepatitis B.
•
Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011
December; 1(2): 171–188
* No se tomaron en cuenta estudios de países
de altos ingresos.

7. Prevalencia materna de hepatitis B en estudios (n=39)
•
Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011
December; 1(2): 171–188

8. Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011 December; 1(2): 171–188.
Distribución geográfica de los estudios (n = 21)*
de prevalencia materna de virus de la hepatitis C
* No se tomaron en cuenta estudios de países
de altos ingresos.

9. Prevalencia del virus de la hepatitis C en
estudios relevantes (n = 21)
Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011
December; 1(2): 171–188

10. Distribución geográfica de los principales
focos de infección por HTLV-1
November 2012 | Volume 3 | Article 388 | 1

11. Infecciones virales más frecuentes en la
embarazada
Transmitidas
sexualmente
• VIH
• CMV
• Herpes simple 1 y 2
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• HTLV-1
• VPH
Otras vías de
transmisión
• Influenza (Respiratoria)
• Rubeola (Respiratoria)
Varicela/Herpes Zoster
(Respiratoria)
• Dengue (Vectores)
• Hepatitis A (Vía oral)
• Virus Chikungunya
(Vectores)
• Parvovirus humano B19
(secreciones respiratorias)

12. Infecciones virales – embarazo
Pueden cursar de forma asintomática en el
embarazo
 VIH 1 y VIH 2.
 CMV
 Parvovirus
 HTLV-1
 Hepatitis B
 Hepatitis C
 Rubeola
 VPH

13. Infecciones virales severas en
el embarazo
• VIH en categoría avanzada (SIDA)
• Influenza
• Gripe aviar (H5N1, H7N9 ….)
• Coronavirus
• Varicela
• Dengue
• Hepatitis viral aguda
• Sarampión
• Fiebre Amarilla
• Arena virus
• CMV (Inmunocomprometidas)
• Fiebre Chikungunya
• Otros

14. Transmisión de infecciones
materno-infantil
• Durante el embarazo, principalmente por vía
transplacentaria y mucho menos frecuentemente
por vía ascendente
• Durante el parto, a través del contacto con
secreciones infectadas en el canal del parto
• Post parto, a través de la lactancia materna o
contacto con secreciones maternas.
Rev Chil Infect 2003; Supl 1): S41 - S46

15. •
Infecciones virales de
transmisión vertical
 VIH 1 y 2
 CMV
 Rubeola
 Herpes simple 1 y 2
 HTLV I/II
 Virus Varicela Zoster
 Hepatitis C
 Hepatitis B (Perinatal)
 Parvovirus
 Virus del dengue
 Virus Chikungunya
Am J Perinatol. 2013 February ; 30(2),

16. SINDROME TORCH
• Es el acrónimo de un grupo de infecciones que
pueden producir defectos congénitos graves
cuando se adquieren especialmente antes de las
20 semanas de gestación.
TORCH incluye:
• T: Toxoplasmosis
• O: Otros agentes como varicela y sífilis
• R: Rubeola
• C: Citomegalovirus
• H: Virus herpes simple 1 y 2)

17. Síndrome de TORCH-CMV
Infección materna por CMV
• Generalmente asintomática
• Severa en inmunocomprometidas
Infección primaria: Mayor riesgo
Reactivación: Riesgo menor
La mayoría de las mujeres son inmunes
a la infección por CMV.
Sheetal Manicklal,et al. The “Silent” Global Burden of Congenital
Cytomegalovirus. Clinical Microbiology Reviews p. 86–102. Jan 2013.

18. Síndrome de TORCH-CMV
• Ecografía de la infección por CMV congénito
• Ventrículomegalia cerebral
• Microcefalia
• Intestino fetal hiperecogénico
• Hepatoesplenomegalia
• Ecogenicidad / calcificaciones intracraneales periventriculares
cerebrales
• RCIU
• Volumen de líquido amniótico anormal (Oligoamnios)
• Aumento de la placenta
• Ascitis e hidrops fetal
Protocolo TORCH y Parvovirus B 19 . Hospital Clínico de Barcelona.
España.

19. Síndrome de TORCH-CMV
Pruebas de CMV-materna
• Embarazadas de alto riesgo:
Trabajan en guarderías, las que
tienen niños menores de 3 años,
inmunocomprometidas
• ¿Tamizaje a todas las embarazadas?
Susan P Walker et.al. Cytomegalovirus in pregnancy: to screen or not
to screen. BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:96

20. Técnicas utilizadas para diagnosticar la
hepatitis C materna (VHC) (n = 21 estudios)
Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011 December; 1(2):
171–188

21. Síndrome de TORCH-CMV
• Diagnóstico materno
• ELISA avidez Ig G a las 20 semanas
(Baja avidez) (Infección primaria)
• Seroconversión durante el embarazo
• Elisa IgG+, IgM- (Infección pasada)
• Diagnóstico fetal
• Anmniocentésis 21 semanas (realizar PCR)
• Ecografía
DS. C. Munro, et al. Diagnosis of and Screening for Cytomegalovirus Infection in
Pregnant Women. J. CLIN. MICROBIOL.

22. Síndrome TORCH- Herpes simple
1-2
En la embarazada
Más frecuente: VHS tipo 2. Forma localizada
Infrecuente: Diseminación cutánea y
visceral: cursa con elevada mortalidad (50%).
La infección fetal en las primeras 20
semanas: aborto en 25%, malformaciones
cerebrales, calcificaciones corioretinitis, RCIU
(retardo del crecimiento intra uterino).
Elena Anzivino et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy and in
neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention.
Virology Journal 2009, 6:40

23. Síndrome de TORCH - Síndrome de
varicela Congénita (SVC)
Descrita en 1947 , hasta el año 2011 se han reportado
130 casos en la literatura.
La mayoría de los casos se han reportado en los últimos
15 años.
Tasa de mortalidad 30% en los primeros meses de vida
y 15% de riesgo de desarrollar Herpes zoster en el
segundo y 41 mes de vida.
BJOG. 2011 September ; 118(10): 1155–1162.

24. Síndrome de TORCH - Varicela
Síndrome de Varicela Congénita (SVC)
La infección primaria en los dos primeros trimestres:
infección intrauterina hasta en un 25%.
Anomalías congénitas: 12% de los fetos infectados.
Lesiones en piel 70%, hipoplasia de extremidades en
el 46-72%, anormalidades neurológicas como
microcefalia, atrofia cortical, hidrocefalia y retraso
mental ocurren en 48-62% de los casos.
Fuente: BJOG. 2011 September ; 118(10): 1155–1162.

25. TORCH - Rubeola
Infección congénita por el virus de la rubeola
• El virus de la rubeola produce afectación fetal
importante y graves secuelas
• La tétrada de Gregg incluye: cardiopatía,
oftalmopatía, sordera y microcefalia.
• La transmisión y afectación fetal dependen del
momento de la gestación.
Benatvala J , Brown D. Rubella. The Lancet 2004 April;363:1127-37.
- Hutto C. Rubella. Congenital and Perinatal Infections: A concise guide to
Diagnosis. Totowa, NJ. Humana Press 2006:123-29.

26. Infección por parvovirus B19
• 30-50% de las embarazadas son no inmune
• La transmisión vertical es común
• La infección fetal puede estar asociada con un
resultado normal
• Muerte fetal puede ocurrir sin evidencia de
secuelas en el ultrasonido
• Debe ser considerada en caso de hidrops no
inmune
• Es la causa más frecuente de anemia fetal
Parvovirus B19 Infection in Human Pregnancy. BJOG. 2011 January; 118(2): 175–186.

27. Infecciones virales severas
en la embarazada
Asociadas a mortalidad
materna, fetal y del
recién nacido
Asociadas a aborto,
óbito fetal y parto
prematuro
AIDS. 2009 January 2; 23(1): 117–124.

28. Infecciones virales severas en
el embarazo
• VIH en categoría avanzada (SIDA)
• Influenza
• Gripe aviar (H5N1, H7N9...)
• Coronavirus
• Varicela
• Dengue
• Hepatitis viral aguda
• Sarampión
• Fiebre Amarilla
• Arena virus
• CMV (Inmunocomprometidas)
• Fiebre Chikungunya
• Otros

29. Infecciones virales severas
en la embarazada
Debe tomarse en cuenta el
contexto epidemiológico, las
manifestaciones clínicas
predominantes o asociadas,
enfermedad de base, alteraciones
de laboratorio, radiológicas y
tiempo de evolución.

30. Infecciones virales severas
en la embarazada
Sospecha diagnóstica y
toma de muestra para
corroborar el
diagnóstico e instaurar
tratamiento precoz es
de vital importancia
Ejemplo: Influenza
Foto: influenza A H1N1 en
una embarazada. Cortesía: de
Dra. Cruz Cordero.

31. Infecciones virales - embarazo
Influenza en Venezuela
Desde mayo de 2009 hasta el 6-1-2010, se presentaron
2.800 casos confirmados de influenza A H1N1 2009.
176 fueron en embarazadas (6,28%).
Fallecieron: 22 embarazadas todas en el segundo y
tercer trimestre de gestación (17,05% del total de los
fallecidos por la enfermedad)
Fuente: Sistema de Vigilancia de Influenza Pandémica. MPPS. República Bolivariana
de Venezuela.
JF Oletta , Carvajal A y Peña S. RSCMV. Alerta Epidemiológica . 2010.
•

32. CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y CLÍNICA DE INFECCIÓN RESPIRATORIA
AGUDA EN EL MARCO DE LA PANDEMIA POR VIRUS AH1N1 2009, A PROPÓSITO DE
20 CASOS EN EMBARAZADAS EN DOS REGIONES DE VENEZUELA
Autores :
Introducción: El 11 de junio del año 2009, la OMS declaró la primera pandemia del siglo XXI, causada por el virus de influenza AH1N1, 60% de los casos tenían
enfermedad de base y comorbilidades. Las embarazadas fueron particularmente afectadas.
Objetivo
Describir las características epidemiológicas, clínicas, laboratorio, radiológicas y la evolución materno fetal en embarazadas con infección respiratoria aguda en el
marco de la pandemia A H1N1 2009.
Materiales y métodos
Estudio descriptivo, realizado en el Hospital Universitario de Caracas, Distrito Capital y el Distrito Sanitario II, Caroni, Bolívar. desde mayo 2009 hasta diciembre de
2009 ;donde se analizan variables epidemiológicas como: edad, síntomas de IRA, semanas de gestación, toma de muestra y diagnostico de egreso. Las variables
fueron analizadas en tabla de Excel.
Resultados
Se estudiaron 20 embarazadas con IRA, 14 hospitalizadas (9 de Ciudad Guayana y 5 de Caracas, HUC) y 6 embarazadas ambulatorias (Ciudad Guayana)
Síntomas de IRA en 20
embarazadas
%
Fiebre
Tos
95%
95%
Mialgias
Disnea
60%
40%
•
•.
Cordero Cruz, Carvajal Ana, Alayo Ernesto, Agelvis Carlos, Fuentes Luis, Aguilar Genni, Salazar Gustavo, Villarroel
Eduardo, Silva Marisela
Tres embarazadas con diagnóstico confirmado de
Influenza A H1N1 2009 fallecieron, todas tenían
enfermedad severa (hipoxia, taquipnea, neumonía a
focos múltiples, requirieron ventilación mecánica) y se
encontraban en el 3er Trimestre del embarazo
Conclusiones :La IRA en este estudio afectó más a las embarazadas en el tercer trimestre y causó evolución adversa materno fetal en todos los casos
Recomendamos incluir esta patología en el diagnóstico diferencial de infección respiratoria grave en embarazadas, además de optimizar la toma de muestra y
entrega de resultados para realizar un diagnóstico adecuado.
Variables en 14 embarazadas
hospitalizadas
Hospitalización en UTI 42.8 %
Promedio de hospitalización en
UTI
11 días
Trabajo de parto al ingreso 28.5 %
Neumonía al ingreso 42.8 %
Muertes materna 21.4 %
Óbito 28.5 %
Oseltamivir………
Zanamivir………..
Oseltamivir más
Zanamivir…………
71.42
21.42
7.16
Antibioticoterapia 71.4 %
I. H1N1 Sin toma Sin resultado
de muestra
Años
%
Distribución según edad .n :20
Distribución según diagnóstico Neumonía a focos múltiples.

33. Infecciones virales - embarazo
Influenza
“Caracterización epidemiológica y clínica de infección
respiratoria aguda en el marco de la pandemia por
virus AH1N1 2009, a propósito de 20 casos en
embarazadas en dos regiones de Venezuela”
Caroní-Puerto Ordaz -Hospital Universitario de
Caracas. Caracas.
Autores: Cordero Cruz, Carvajal Ana, Alayo Ernesto, Agelvis Carlos, Fuentes Luis,
Aguilar Genni, Salazar Gustavo, Villarroel Eduardo, Silva Marisela
Trabajo presentado en Jornadas Nacionales de de la Sociedad Venezolana
Infectología. 2011.

34. Variables en 14
embarazadas hospitalizadas
con Influenza A H1N1 -
2009-2010.
Hospitalización en UTI 42.8 %
Trabajo de parto al ingreso 28.5 %
Neumonía al ingreso 42.8 %
Muertes materna 21.4 %
Óbito 28.5 %
Tratamiento con Oseltamivir 71.42
Fuente: Cruz Cordero y col. 2011.

35. Serología de rutina en embarazadas
• VIH (ELISA)
• Toxoplasmosis (no solicitar si hay infección
previa)
• CMV (En embarazadas de alto riesgo)
• Hepatitis B y C
• Rubeola (sólo en ausencia de serología
materna previa o si es no inmune)
• Sífilis (VDRL)
• Chagas (procedencia de zonas endémicas)

36. Infecciones virales en el
embarazo-diagnóstico
Cultivo viral (estándar de oro, costoso y
requiere de laboratorio especializado)
Serología: ELISA (VIH), Inmuno blot (dengue)
,ELISA Avidez Ig G (CMV), Serología Ig M, Ig G
(CMV, Rubeola, Varicela–Zoster, Parvovirus B
19), otros métodos serológicos (RIA, HI…)
PCR en tiempo real: (Influenza, gripe aviar,
Chikungunya, otros. )

37. Infecciones virales durante el
embarazo-tratamiento
La selección de los antivirales debe tomar en
cuenta la clasificación de la FDA en cuanto a
seguridad (A-X)
Muchas infecciones virales no tienen
tratamiento específico, en otras los
antivirales están contraindicados por sus
efectos adversos y teratogenicidad.

38. Infecciones virales durante el
embarazo
Susceptibles de ser tratadas con
antivirales
VIH: Antirretrovirales
Hepatitis B: Tenofovir, Lamivudina , telbivudine
Varicela –Zoster: Acyclovir
Herpes simple 1 y 2: Acyclovir
Influenza: Oseltamivir, Zanamivir
Gripe Aviar : Oseltamivir, Zanamivir.
HTLV 1: Zidovudina
CMV: Acyclovir , en embarazadas con SIDA :Ganciclovir

39. Infecciones virales durante el
embarazo-tratamiento
Tratamiento antiviral disponible pero
contraindicado durante el embarazo
Hepatitis C
Algunas fiebre hemorrágicas
No se dispone de tratamiento específico
Rubeola, sarampión, Epstein baar, parvovirus
,Chikungunya, fiebre amarilla, dengue, algunas
fiebres hemorrágicas, enterovirus, otros.

40. Infecciones virales durante el
embarazo-tratamiento
Rubeola: Gammaglobulina humana hiper inmune
CMV: gammaglobulina humana hiperinmune
Varicela-zoster: Gammaglobulina humana hiper
inmune
El uso de Gammaglobulina inmune no solo evita
la infección en la madre, también disminuye la
transmisión vertical.
Journal of Prenatal Medicine 2011; 5 (1): 1-8, CMAJ, February 8, 2011, 183(2).

41. Inmunizaciones en la embarazada
Influenza

42. Infecciones virales - embarazo
Prevenibles por vacunas
• Influenza : Mujeres en edad fértil, embarazadas
• Hepatitis B: pre concepcional o después del
primer trimestre del embarazo
• Sarampión: pre concepcional
• Rubeola: pre concepcional
• Fiebre Amarilla: en el embarazo si el beneficio
supera los riesgos
• Hepatitis A: pre concepcional
• Varicela: Pre concepcional
• VPH: Adolescentes

43. Infecciones virales transmitidas
por leche materna
Infección por VIH 1 y 2
Infección por HTLV-I
Infección por HTLV-II
Citomegalovirus
BMJ. 2008 April 19; 336(7649): 881–887,
Chiavarini et al. Italian Journal of Pediatrics 2011, 37:6
Proc. Jpn. Acad., Ser. B 87 (2011)

44. Infecciones virales - embarazo
Otros métodos de prevención
CMV: Medidas higiénicas, limitar contacto con niños (besos en boca)
.
VIH:uso de preservativo en el embarazo
Dengue, fiebre Chikungunya, FA: uso de mosquiteros,
mallas y red en ventanas, repelentes (si beneficio supera el
riesgo)
Influenza: Lavado de manos, uso de tapabocas, reposo
médico (en epidemias o pandemias)
Fiebre amarilla, fiebre Chikungunya:evitar exposición.

45. Infecciones virales en el embarazo
Conclusiones
• Las infecciones virales pueden afectar a la embarazada, al
feto y al recién nacido
• Limitación de estudios de investigación especialmente en
países de recursos limitados
• Los medicamentos para Infecciones Virales pueden estar
contraindicados en las embarazadas ej: hepatitis C,
algunos Antirretrovirales, Ribavirina interferón Alfa.
• Algunas infecciones virales son prevenibles por vacunas.
• La mejor prevención es un control prenatal regular de la
embarazada.

46. Infecciones virales en el embarazo
Conclusiones
• El diagnóstico de infecciones virales en las
embarazadas y en el feto constituyen un reto para
el equipo médico
• Se necesitan equipos multidisciplinarios para el
cuidado de las infecciones en las embarazadas-
consulta de alto riesgo obstétrico.
• Se necesita apoyo de laboratorio para el diagnóstico
de infecciones en las embarazadas
• Es necesario impulsar las investigaciones de IV en las
embarazadas en los países de recursos limitados