TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS LATENTE EN PACIENTES QUE RECIBEN BIOLÓGICOS

1. TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS LATENTE EN
PACIENTES QUE RECIBEN
BIOLÓGICOS
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO - SERVICIO NEUMOLOGÍA
MELISSA ESPINOSA F. MD
PG. MEDICINA INTERNA UCE
AÑO 2018

2. INTRODUCCIÓN
La incidencia de TB en pacientes que usan terapia biológica se encuentra incrementada; aparentemente este riesgo e
mayor en los usuarios de anti TNF-α, y menor con los otros productos biológicos. En usuarios de anti TNF-α el riesgo de
tuberculosis se incrementa entre 1,6 y 25,1 veces (dependiendo de la droga y la población escogida), siendo este riesgo
aparentemente mayor con los anticuerpos monoclonales que con el receptor soluble.
Debido al riesgo de reactivación de infección tuberculosa latente es importante el contar con estrategias adecuadas para
su detección.
La prueba más utilizada es el PPD (Protein purified derivative); sin embargo, su sensibilidad y especificidad se encuentra
disminuida en los pacientes inmunosuprimidos, en particular en aquellos con AR. Por tal motivo actualmente se utilizan
también las pruebas que detectan liberación de interferón γ en respuesta a los antígenos de mycobacteria, El Quantiferon-
TB gold in tube ha demostrado una mayor eficacia para el diagnóstico de infección tuberculosa latente en pacientes con
AR que el PPD; no obstante, esta eficacia disminuye en la población mayor de 60 años.
Singh JA, Wells GA, Christensen R, et al. Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview. Cochrane Database Syst Rev. 2011:CD008794. [ Links ]
Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ, et al. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur Respir J. 2010; 36:1185-
206. [ Links ]

3. Inhibidores del factor alfa de necrosis
tumoral y TB latente.
La tasa de TB es más alta entre los
pacientes que reciben adalimumab
o infliximab en comparación
con etanercept
Infliximab y adalimumab reducen la
proporción de células CD4 sensibles
a TB en un 70 y 50 %
Ann Rheum Dis 2015; 74: 2107.

4. Biológico - linfocitos Th1 - la liberación de TNF
Estimular la formación de colonias de granulocitos.
Provocar la migración de macrófagos al sitio de infección y promover la
producción de óxido nítrico para provocar lisis de agentes infecciosos.
Activar los procesos inflamatorios y de la coagulación en células
endoteliales.
Promover la producción de interleucina 1 que causa fiebre en el
hipotálamo.
Producir reactantes de fase aguda en el hígado.
Provocar apoptosis en células tumorales.
En el músculo es una citocina catabólica que provoca pérdida de masa
muscular.
induce apoptosis de los macrófagos invadidos por las micobacterias
Por ende, el surgimiento de nuevos
agentes que inhiben el FNT propicia la
reactivación de una probable
tuberculosis latente.
Beretich G, Carter P, Havell E, et al. Roles for tumor necrosis factor and gamma interferon in resistance to enteric listeriosis. Infect Immun
2011;66:2368-2373

5. Prueba cutánea de la tuberculina
Inyección intradérmica de material de tuberculina - derivado
proteico purificado (PPD); la dosis estándar es de 5 unidades de
tuberculina (0.1 mL)
Estimula una respuesta de hipersensibilidad de tipo retardado
mediada por linfocitos T
Causa induración en el sitio de inyección dentro de las 48 a 72
horas.
Reacción temprana dentro de las 24 horas con ausencia de
induración en 48 a 72 horas se considera una reacción alérgica

8. Causas de las pruebas de falsos positivos
Micobacterias no tuberculosas.
Vacunación con BCG:
- La vacunación con BCG en el primer año de vida.
- Reactividad de TST de bajo nivel <10 mm en adultos
En pacientes con tuberculina positiva, con
sospecha de falso positivo por las condiciones
del paciente, el sitio de la aplicación o la calidad
de la lectura, se indica el uso de los IGRA

9. Determinación del interferón-gamma en
tuberculosis
El ensayo IGRA consiste en una prueba sanguínea que valora la respuesta inmunitaria frente a
MTB, creada originalmente para ser más específica y sensible en el diagnóstico de TB, sobre
todo en pacientes previamente expuestos al BCG por motivo de vacunación o terapia
oncológica, así como en personas expuestas a la mayoría de micobacterias no tuberculosas (con
excepción de M. kansasii, M. szulgai, y M. marinum)
El ensayo se logra al detectar el IFN-γ producido por linfocitos-T en respuesta a antígenos
específicos de MTB.

10. ¿Cómo realizar el cribado de tuberculosis latente
en un paciente que va a ser tratado con agentes
biológicos?
Prueba de tuberculina o interferon-γ release assays (IGRA) y una radiografía
del tórax.
La prueba de tuberculina (unipunción 5U) o IGRA (QuantiFERON-TB Gold In
Tube o TB spot) tienen igual sensibilidad para el cribado
F. Iannone,F. Cantini,G. Lapadula. Diagnosis of latent tuberculosis and prevention of reactivation in rheumatic patients receiving biologic
therapy: International recommendations J Rheumatol Suppl, 91 (2014), pp. 41 46 http://dx.doi.org/10.3899/jrheum.140101Medline
Se considera prueba positiva la
induración ≥5mm.
TST (<5mm) se debe repetir entre 1 y 3 semanas,
cuando el paciente tenga factores de riesgo para
tuberculosis activa, como confinamiento en
condiciones de hacinamiento, contacto con pacientes
con tuberculosis activa o trabajadores de la salud

11. Consenso SER sobre la gestión de riesgo del tratamiento con terapias biológicas en pacientes con enfermedades
reumáticasReumatol Clin., 7 (2011), pp. 284-298 http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2011.05.002Medline
En caso de no disponer de tuberculina ni de los IGRA, se
debe descartar tuberculosis activa con placa de tórax, y si
hay síntomas, con baciloscopias. Debe hacerse un
seguimiento clínico y de educación al paciente, la familia y
los cuidadores sobre signos y síntomas que indiquen la
posibilidad de una tuberculosis activa.

12. En pacientes con un IGRA negativo y sin antecedentes de vacunación con BCG,reliazar
TST. En pacientes con un IGRA negativo y antecedentes de vacunación con BCG,
repetimos el IGRA
Consenso SER sobre la gestión de riesgo del tratamiento con terapias biológicas en pacientes con enfermedades
reumáticasReumatol Clin., 7 (2011), pp. 284-298 http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2011.05.002Medline

13. Se recomienda el uso de calculadora The Online TST/IGRA http://tstin3d.com/en/calc.html para
establecer el riesgo; si este supera el 0,02% anual, se debe considerar tratamiento de tuberculosis
latente.

14. ¿Cuál sería el esquema de tratamiento en un paciente que
va a ser tratado con biológicos y es diagnosticado con
tuberculosis latente?
Una vez que se realice el diagnóstico de tuberculosis latente debe iniciarse tratamiento previo al inicio de
los medicamentos biológicos.
Como primera línea se recomienda tratamiento con
isoniazida (INH) 5mg/kg/día en dosis no mayor a
300mg/día más piridoxina 50mg/día durante 9 meses
En caso de intolerancia a INH se debe suministrar
rifampicina 10mg/kg/día hasta un máximo 600mg/día,
durante 4 meses
Una vez se inicie el tratamiento se
deben controlar las pruebas hepáticas
periódicamente
P. Lobue,D. Menzies Treatment of latent tuberculosis infection: An update Respirology, 15 (2010), pp. 603
622 http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1843.2010.01751.x

15. En pacientes con tuberculosis latente en tratamiento para la
misma y que requieren terapia biológica ¿cuánto tiempo debe
esperarse para evitar reactivación de la tuberculosis antes de
iniciar medicamento biológico?
El paciente con tuberculosis latente diagnosticada antes del inicio de medicamento biológico debe recibir
terapia con isoniazida a razón de 5mg/kg, máximo 300mg/día, más piridoxina 50mg/día, durante un mes
como mínimo antes de iniciar terapia biológica, con plan de 9 meses de la misma
En el caso de paciente intolerante a isoniazida, la terapia debe ser con rifampicina 10mg/kg/día, hasta un
máximo de 600mg/día
Organization WH. World Health Organization Global Global Tuberculosis Control — A short update to the 2013 report. Geneva: 2013.

16. En un paciente con antecedente de tuberculosis tratada y
que necesita terapia biológica ¿cuál es la estrategia de
seguimiento?
En pacientes con antecedente de tuberculosis activa o latente adecuadamente tratada
se puede iniciar terapia biológica, con seguimiento clínico estricto del paciente, no es
necesario hacer nuevas pruebas de tuberculina, ni profilaxis
Los datos de los registros de vigilancia poscomercialización han mostrado un mayor
riesgo de tuberculosis en pacientes que reciben anti-TNF, con un riesgo de 3 a 4 veces
más alto asociado con infliximab y adalimumab que con etanercept
W.G. Dixon,K.L. Hyrich,K.D. Watson,M. Lunt,J. Galloway,A. UstianowskiDrug-specific risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF
therapy: Results from the British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR) Ann Rheum Dis, 69 (2010), pp. 522-

17. Gracias