2. amenorrea secundaria dr. mario vega

EVALUACIÓN DE LA
AMENORREA SECUNDARIA.
Dr. Mario Vega Carbó
Endocrinólogo

AMENORREA
Es la ausencia transitória o permanente de la menstruaciòn.
EVALUACION DE LA AMENORREA SECUNDARIA.
AMENORREA PRIMARIA
Ausencia de Menstruaciòn en pacientes
de 15 años con desarrollo
apropiado de caracteres sexuales
secundarios o de 13 años sin
maduraciòn sexual adecuada.
PREVALENCIA DEL <0,1%.
AMENORREA SECUNDARIA
Ausencia de Menstruaciòn en una paciente
NO embarazada por lo menos durante 3 ciclos
despuès de un embarazo
o durante 6 meses en una paciente que
previamente menstruaba.
PREVALENCIA DEL 3 - 4%.
MeirJonathonSolnik, MD. Evaluationof secondaryamenorrehea.Entire Monograph-Epocratesonline. 2019.
https://online.epocrates.com/u/29111101/Evauation+of+secondary+amenorhea

o COLEGIALES 3% – 5%
o ATLETAS 5% - 60%
o BAILARINAS
DE BALLET 19% - 44%
PREVALENCIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Disfunciòn Hipotalàmica:
• Desórdenes de alimentaciòn o Triada de la atleta.
• Estrés Emocional o Físico.
• Enfermedad Crònica o desnutriciòn.
• Uso de Anticonceptivos de Depòsito.
 Disfunciòn Hipofisiaria:
• Hiperprolactinemia.
• Sindrome de Silla Turca vacìa.
• Sìndrome de Sheehan.
• Postencefalitis.

 Disfunciòn Ovàrica:
 Disfuncion Adrenal:
• Sindrome de Ovario poliquìstico.
• Tumor ovárico productor de Andrògenos.
• Falla ovárica prematura idiopática.
• Falla ovárica prematura Autoinmune.
• Falla Ovárica Postquimioradiaciòn.
• Anormalidades Cromosòmicas.
• Hiperplasia Adrenal Congènita NO-Clásica.
• Tumor adrenal productor de Andrògenos.
• Sindrome de Cushing.

 Disfunciòn Tiroidea:
• Hipotiroidismo.
 Otras:
• Inducida por Drogas.
• Sindrome de Asherman.
 Anormalidades del Tracto Genital:

SISTEMA DE CLASIFICACION DE LA AMENORREA
WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION).
Creada por BMJ Knowledge Centre.
 Grupo I: Estrògeno bajo, FSH baja, Sin
patologìa Hipotalàmica e Hipofisiaria.
 Grupo II : Estrògeno normal, FSH normal,
prolactina normal.
 Grupo III : Estrògeno bajo, FSH alta.
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓPICO.
SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO.
FALLA OVÁRICA.
ETIOLOGÌA

CONSIDERACIONES
IMPORTANTES
 Cualquier paciente en edad reproductiva debe ser valorada por embarazo si
presenta amenorrea secundaria.
 Paciente quien presentò amenorrea previamente por anovulaciòn crònica, puede
presentar menorrágia agùda y resultar en anemia sintomática.
 Paciente con hiperprolactinemia o con hipogonadismo hipogonadotropico y
síntomas neurològicos debe ser evaluado con neuroimagenes para descartar
neoplasia intracraneana.
 Paciente con sintomas de virilización rápida, deben ser evaluados para
descartar neoplasia ovária, adrenal o Sindrome de Cushing.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
Patologías
MAS COMUNES
Historia Clínica Examen Físico Pruebas de Primera linea Otras pruebas
Desórdenes
alimenticios o
de la Atleta.
Pérdida de peso,
anorexia,
alteración del
hábito intestinal,
trastornos del
sueño, piel seca,
deportes
competitivos
IMC bajo, (10% menos del
peso ideal), caracteristicas
sexuales secundarias
normales, genitales externos
e internos normales.
HCG: - . FSH: baja o
Estradiol: bajo.
TSH: normal. Prolactina:
normal . US pélvico:
endometrio fino.
LH: baja. DXA: baja
densidad ósea.
Prueba con
progestágenos:
retirada del sangrado,
depende de los niveles
de estrógeno.
Estrés
Físico.
Pérdida de peso,
anorexia,
trastornos del
sueño, piel seca,
prescripción de
drogas.
IMC bajo, (10% menos del
peso ideal), características
normales, genitales externos
e internos normales.
Estradiol: bajo.
TSH: normal. Prolactina:
normal. US pelvico:
endometrio delgado.
LH: baja. DXA: baja
densidad ósea.
Prueba con
progestágenos:
retirada del sangrado,
depende de los niveles
de estrógeno.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MAS COMUNES
Historia Clínica Examen Físico Pruebas de Primera
linea
Otras pruebas
Uso de
Anticonceptivos
Depósito.
Historia de Uso de
Medroxiprogesterona.
Características
normales, genitales
externos e internos
normales.
HCG: - . FSH: baja
normal. Estradiol:
bajo.
TSH: normal.
Prolactina:
US Pélvico:
endometrio
delgado.
LH: baja. DXA: baja
densidad osea.
Prueba con
variable retirada del
sangrado, depende de
loo niveles de
estrógeno.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MAS COMUNES
Historia Clínica Examen
Físico
Pruebas de Primera linea Otras pruebas
Hiperprolactinemi Galactorrea (algunos
pacientes), cefalea o
alteraciones visuales,
pueden presentarse
oligomenorrea si los niveles
de prolactina no son
extramadamente elevados.
Deficiencia
en el
campo
visual.
HCG: - . FSH: baja o normal.
bajo.
TSH: normal o alto (hipotiroidismo).
Prolactina: mayor a 100 ng/ml es
sugestivo de prolactinoma, elevación
persistente se sugiere evaluar
hipotiroidismo o prolactinoma.
Niveles ligeramente elevados pueden
indicar otro tipo de patología del SNC.
RM cerecbral: posible tumor. US
endometrio de grosor variable.
LH: baja o
normal.
Prueba con
progestinas:
variable
retirada del
sangrado,
depende de los
niveles de
estrógeno.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MAS COMUNES
Síndrome de
poliquístico.
Lenta progresión de los
sintomas, voz grave,
patrón masculino del
crecimiento del pelo,
piel seca, ganancia de
peso, ciclos
oligoanovulatorios a
amenorrea, pubertad
prematura y depresión.
Alopecia androgénica,
acantosis nigricans,
incremento de la
relación cadera-cintura,
clitoromegalea, acne,
hirsutismo, obesidad
(IMC mayor a 30).
HCG: - . FSH: normal.
Estradiol: normal o
TSH: normal.
normal. Testosterona
total: elevada. 17 OHP:
normal. Prueba oral
de glucosa en 2
niveles insulínicos
elevados.
Perfil lipidico en
Trigliceridos y LDL
elevados. US pélvico:
ovarios poliquísticos y
endometrio variable.
LH: US
utero prepuber,
endometrio
delgado. RM
cerebral:
DXA: baja
osea.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MAS COMUNES
linea
Otras pruebas
Falla Ovárica
prematura
Edad menor de
40 años, sintomas
vasomotores,
resequedad
vaginal,
disminucion de la
líbido, fatiga,
ganancia de peso.
Genitales externos
pos-puberales,
características
sexuales
secundarias del
adulto.
HCG: - . FSH: elevada
(mayor a 25 U/L). 2
elevaciones en 1 mes
hacen el diagnóstico de
falla ovàrica. Estradiol:
bajo
TSH: normal.
normal
US pélvico:
fino.
LH: elevada. Inhibina: baja.
Cariotipo: (si la edad es
30 años) puede sugerir
disgenesia gonadal. Debe
evaluarse por cromosoma Y
riesgo de neoplasia.
Prueba con progestágenos:
retirada del sangrado.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MAS COMUNES
linea
Otras pruebas
Anormalidades
Cromosómicas
(X frágil, Sindrome
Turner,
Edad menor de 40
años, sintomas
vasomotores,
resequedad vaginal,
disminución de la
líbido, fatiga,
ganancia de peso,
puede no quejarse de
sintomas
hipoestrogénicos
pero presentar
alteraciones del ciclo.
Turner Mosaicismo:
algunas
manifestaciones
fisicas, puede tener
oligomenorreas
aisladas.
X fragil: puede tener
orejas largas.
(mayor a 25 U/L). 2
Elevaciones en 1 mes
hacen el diagnóstico de
falla.Estradiol: bajo o
indetectable.
TSH: normal.
normal. US pélvico:
endometrio de variable
grosor.
LH: elevada.Inhibina:
Cariotipo: (si la edad es
a 30 años) puede sugerir
disgenesia gonadal. Debe
evaluarse por cromosoma Y
riesgo de neoplasia.
Prueba con
retirada del sangrado.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MAS
COMUNES
Hiperplasia
adrenal
NO-Clásica.
Presente en la infancia tardía
y adultèz temprana,
obesidad, hirsutismo, acne,
ganancia de peso, historia de
pubertad prematura.
Alopecia
androgénica.
Estradiol: normal o
TSH: normal.
normal. DHEAS:
elevado. Testosterona
Total: elevada. 17 OHP:
elevación rápida (mayor a
200ng/dl). US pélvico:
endometrio de variable
grosor.
LH: normal.
Testosterona
elevada. Prueba
con progestinas:
positiva (retiro del
sangrado).

DIAGNÓSTICO
Patologías
MAS COMUNES
Hipotiroidismo Más comunmente
oligomenorrea, letargia, piel
seca, constipación, ganancia
de peso, parestesias,
intolerncia al frío,
galactorrea.
Baja tasa de
resistencia cardíaca,
retraso en el reflejo
tendinoso profundo
de los tobillos, piel
fría y gruesa, edema
periorbital.
Estradiol: bajo o normal.
TSH: elevada en
hipotiroidismo primario.
Baja en hipotiroidismo
secundario. Prolactina:
normal o elevada. US
pélvico: endometrio de
grosor variable.
LH: normal.
T4: bajo.
Prueba con
preogestágenos:
retirada variale del
sangrado.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MAS COMUNES
Falla Ovarica
Posquimioradiació
Síntomas vasomotores,
vagina seca, disminución de
la líbido, fatiga y ganancia
de peso.
Caracteristicas
sexuales
secundarias del
adulto.
a 25 U/L).
Estradiol: bajo o
TSH: normal.
normal. US pélvico:
endometrio delgado.
LH: elevada.
Prueba con
progestágenos
retirada del
sangrado.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MENOS
COMUNES
Malnutriciòn o
estados
crónicos.
Historia de alteración
crónica (enfermedad
celiaca), pérdida de
peso, anorexia.
IMC baja,
características
normales. Genitales
externos e internos
normales.
HCG: - . FSH: baja o normal.
TSH: normal. Prolactina: normal. US
endometrio delgado.
LH: baja.
baja densidad
osea. Prueba
con
progestágenos
: variable cese
del sangrado.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MENOS
COMUNES
Sindrome de
turca vacia.
Tumor en silla turca o
Infarto, radiación o
cirugia de SNC previa.
Cefalea, galactorrea, o
alteraciones visuales
pueden estar
asociadas con
prolactinoma.
Campo visual
deficiente.
Estradiol: bajo.TSH: baja o
normal. Prolactina: alta.
Mayor a 100ng/ml sugestivo
de prolactinoma. US pélvica:
endometrio de grosor
variable. RM cerecbral:
lesión hipofisiaria o silla
vacia.
LH: baja a normal.
Prueba con
progestagenos:
cese del sangrado.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MENOS
COMUNES
Sindrome de
Sheehan.
(Necrosis
post-parto).
Hemorrágia
obstétrica severa,
hipotensión y shock
con
panhipopituitarismo
post parto, nauseas,
vomitos, legarto, falla
en el
amamantamiento,
función mental lenta,
fatiga, pérdida de
peso, sintomas de
hipotiroidismo.
Hipotensión postural,
perdida de vello axilar y
pubico, crisis adrenal (
despigmentacion
cutánea), involución
mamaria rápida, edema
periorbital.
HCG: - . FSH: baja.
TSH: baja. Prolactina:
baja. Hormona del
crecimiento: baja. ACTH:
normal. Sódio sérico: tal vez
bajo. Cortisol matutino: tal
vez bajo. RM cerecbral: Silla
Turca vacía o llena de fluídos
cerebroespinales; Glándula
potencialmente pequeña. US
pélvico: endometrio de
variable.
LH: bajo.
progestinas: NO
cese del sangrado.
Prueba de
estimulación de
ACTH: ausencia
respuesta del
cortisol.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MENOS COMUNES
linea
Otras pruebas
Post encefalitis Proceso infeccioso prévio,
cefalea y alteraciones
visuales.
Defectos en el
campo visual,
fenotipo femenino
normal.
HCG: - . FSH: baja.
Estradiol: bajo.TSH:
normal. Prolactina:
normal. US pélvica:
variable. RM
cerecbral:atrófia
cerebral.
LH: bajo. Prueba
progestagenos:
variable cese del
sangrado.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MENOS COMUNES
linea
Otras pruebas
Tumor Ovárico
productor de
Andrógenos.
Síntomas de progresión
rápida, obesidad,
hirsutismo, acné, voz grave,
piel seca, patrón masculino
de crecimiento del pelo,
ganancia de peso,
oligomenorrea o amenorrea.
Alopecia
adrogénica,
clitoromegalea,
incremento de la
masa muscular y
crecimiento del pelo
con patrón
masculino.
Estradiol: normal o
elevado.
TSH: normal.
normal. 17 OHP:
elevación rápida.
DHEAS: normal.
Testosterona Total:
elevada (Mayor a
200ng/dl). US
pélvico: masa ovárica,
variable.
LH: normal.
Testosterona
elevada.. RM
abdominopélvica
Masa ovrica.
Prueba con
progestagenos:
Positivo, cese del
sangrado.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MENOS
COMUNES
Historia
Clínica
Examen
Físico
Pruebas de Primera linea Otras pruebas
Falla
prematura
autoinmun
Edad
menor de
40 años,
síntomas
vasomotore
s, vagina
seca,
disminució
n de la
líbido,
fatiga,
ganancia de
peso.
Caracteristica
s sexuales
secundarias
del adulto.
HCG: negativa. FSH: elevada (Mayor
25U/L). Estradiol: bajo o
indetectable. TSH: usualmente
normal. Autoinmunidad puede
asociarse a hipo o hipertiroidismo.
Prolactina: normal. T4: usualmente
normal. Anticuerpos tiroideos:
pueden estar presentes. Cortisol:
puede estar bajo si hay enfermedad de
Addison. Calcio sérico: puede estar
bajo. Fósforo sérico: puede estar
elevado. (Hipoparatoroidismo).
Glucosa: puede estar elevada si hay
tipo 1. US pélvico: endometrio
delgado.
LH: elevada. Calcio urinario
hay hipoparatiroidismo autoinmune.
Enzima 21 hidroxilasa: positiva si
de Enfermedad de Addison.
Inhibina: baja. Cariotipo:
( Menores de 30 años): puede sugerir
disgenesia gonadal.
Prueba de estimulación
Puede mostrar ausencia de respuesta
del cortisol en enfermedad de
Addison. Prueba con
progestágenos: No cese del

DIAGNÓSTICO
Patologías
MENOS COMUNES
linea
Otras pruebas
Síndrome de Mala curación,
debilidad, ganancia
de peso, hirsutismo,
diabetes mellitus,
hipertensión,
galactorrea,
alteración visuales o
cefalea,
oligomenorrea.
Obesidad
central con
extremidades
delgadas,
almohadilla de
grasa en la
nuca, cara de
luna, estrías
purpuras.
HCG: - . FSH:
Estradiol: normal
elevado.
TSH: normal.
Prolactina:
Cortisol urinario
24 hs: elevado.
Cortisol sérico
matutino: elevado.
ACTH: elevado.
pélvico:
de grosor variable.
LH: normal. Prueba de
dosis altas y bajas de
ausencia de supresión de cortisol.
Cortisol salival nocturno:
cerebral: adenoma hipofisiario.
de progestágenos: variable cese
sangrado.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MENOS COMUNES
linea
Otras pruebas
Tumor adrenal
productor de
Andrógenos.
Síntomas de progresión
rápida, obesidad,
hirsutismo, acné, voz grave,
piel seca, patrón masculino
de crecimiento del pelo,
ganancia de peso,
oligomenorrea o amenorrea.
Alopecia adrogénica,
clitoromegalea,
incremento de la masa
muscular y
crecimiento del pelo
con patron masculino.
Estradiol: normal o
elevado. TSH: normal.
Prolactina: normal.
OHP: elevacion
DHEAS: elevada.
Testosterona Total:
elevada (Mayor a
200ng/dl). US
pélvico: endometrio
grosor variable.
LH: normal.
Testosterona
elevada. RM
abdomino-
Masa adrenal.
Prueba con
progestágenos:
positiva.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MENOS COMUNES
linea
Otras pruebas
Síndrome de Amenorrea después de un
procedimiento intrauterino,
Sintomas moliminales
(sintomas o signos de
ovulacion y premenstruales,
sugestivos de un ciclo
menstrual normal).
Genitales y
caracteristicas sexules
secundarias normales.
Estradiol: normal.
TSH: normal.
normal.
Histerosalpingograf
ersión irregular del
contraste dentro de la
cavidad uterina,
posible ausencia de
contraste en cavidad
tubàrica debido a
obstrucción.
LH: normal.
Histeróscopia
diagnóstica:
endometrial
obliterada.
Prueba con
progestagenos:
variable cese del
sangrado.

DIAGNÓSTICO
Patologías
MENOS COMUNES
linea
Otras pruebas
Inducido por Historia de uso de
anticoncepción,
progestágenos de larga
acción, andrógenos,
antipsicóticos y opioides de
uso crónico.
Usualmente normal,
algunos psicofármacos
producen galactorrea.
HCG: negativa. FSH:
o normal. Estradiol:
bajo. TSH: normal.
Prolactina: normal o
elevada. US pélvico:
endometrio delgado.
LH: baja.
DXA: baja
osea. Prueba de
Progesterona:
variable cese del
sangrado.

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