La cesárea en la asistencia privada. Dr. Eduardo Cabrillo.

1. LA CESÁREA EN LA ASISTENCIA
PRIVADA
EDUARDO CABRILLO
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA MORALEJA
Dirección Asistencial de O. y G. Sanitas Hospitales

2. IDIS. Fundación Instituto para el Desarrollo
e Integración de la Sanidad
Compañías Aseguradoras: Adeslas, Asisa, Caser, DKW, Mapfre, Sanitas…
Clínicas y Grupos Hospitalarios: Ginemed, HM Hospitales, Hospiten,
Quirónsalud, Sanitas Hospitales, Vithas…
“Promover la mejora de la salud y poner en valor a la Sanidad Privada”.
Mostrar su extraordinaria aportación sanitaria, económica y social.
Apuesta por un Sistema Público y universal apoyado por un Sector Privado que
lo haga sostenible.
Un sistema único, con una doble provisión y que persigue lograr los mejores
resultados de salud, optimizando todos los recursos públicos y privados.
La Sanidad Privada ni compite ni es una alternativa a la Sanidad Pública,
ambas deben de complementarse formando un sistema sanitario integrado.
Importancia de la representación institucional del Sector Privado.
“Informe sobre la calidad y acceso a la atención sanitaria” (Fundación Bill y
Melinda Gates, The Lancet), índice HAQ : España octavo país del mundo,
importancia del Sector Privado.

3. SECTOR PRIVADO
Realidad que rompe con los tópicos demagógicos y prejuicios que
tradicionalmente existían en contra del Sector Privado.
“Sanidad privada. Informe RESA. Análisis de la situación 2017”
Seis años midiendo los resultados en la Sanidad Privada.
Sector emergente: genera empleo, aumento de profesionales. Más de 55.000
médicos (26%), 2.000 ginecólogos.
Elevado peso en el sector productivo español: 3.5% del PIB, 30 % del gasto
sanitario, 452 hospitales (57%), 52.000 camas (33%), más de 10 millones de
usuarios (25%), aumento del 4.9%.
Asistencia: el 30% de las intervenciones quirúrgicas, el 24% de las altas y el
23% de las urgencias. Desarrollando actividades de alta complejidad,
diagnósticas y terapéuticas. El 56 % de las RM y el 46% los PET TAC.
Docencia e investigación: formación pre y postgrado (161 plazas de MIR).
40% de los ensayos clínicos.

4. SECTOR PRIVADO II
Resultados asistenciales excelentes: estancias medias, por casuística y pre-
quirúrgica, radio de cirugía ambulatoria, espera: para pruebas complementarias,
para entrega de informes, para citación con el especialista, para cirugía, para
urgencias, para el tratamiento oncológico. Tasas de retorno a urgencias y de
reingresos. Calidad y seguridad: acreditaciones y certificaciones, políticas de
seguridad, de higiene de manos, problemas con la medicación, notificación de
efectos adversos, intervenciones de “checklist quirúrgico” , sepsis post-
quirúrgica…
Busca la mejora continua de la calidad: el 86% hospitales pertenecientes al
IDIS cuentan con certificados/acreditaciones de calidad. Premios “Best in class”
,12 ediciones, al “Mejor Servicio en atención al paciente”. En Ginecología, 6
servicios del Sector Privado.
SEGO: SGE 1874, Secciones 1980, de Asistencia Privada 2014.
Gran pacto por la sostenibilidad y futuro del sistema sanitario en España”.
Listas de espera quirúrgicas (media:115 días, 614.101 pacientes, aumento del
11.77%. Ministerio de Sanidad, julio 2017). Cataluña y Andalucía.

5. INTRODUCCIÓN
Planteamientos constructivos, nunca extremistas, buscando el equilibrio.
Reflexiones basadas en la Medicina Basada en la Evidencia
(triada: evidencia, experiencia, valores y preferencias).
Éxito y fracaso de la Obstetricia: madres e hijos sanos. No
la tasa de cesáreas.
El indicador “tasa de cesáreas”, no es el paradigma de la
buena práctica obstétrica. Declaración de Fortaleza 1985 (OMS: 10-15%). Tasas
recomendadas, muy discutibles.
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) 27%.
Tasas de cesáreas en España: general y privada: 25% y 38%, ¿por qué?, ¿son
las adecuadas?, ¿son altas o son bajas?.
La Asistencia Privada es más heterogénea que la Pública. Distintos modelos.
“La cesárea es la intervención quirúrgica mayor, más realizada en el
mundo y que ha salvado millones de vidas”

6. TASA MUNDIAL DE CESÁREAS (OMS)

7. TASA EUROPEA DE CESÁREAS
MPN estándar
Tasa de cesáreas

8. TASA DE CESÁREAS (OCDE)

9. TASA DE CESÁREAS EN ESPAÑA

10. TASA DE CESÁREAS EN ESPAÑA
PÚBLICA VS PRIVADA

11. CESÁREAS – MORTALIDAD MATERNA
Unión Europea – Países Nórdicos
0
5
10
15
20
1970 1976 1982 1988 1994 2000
Cesáreas
0
10
20
30
40
1970 1976 1982 1988 1994 2000
Mortalidad materna

12. CESÁREAS – MORTALIDAD PERINATAL
Unión Europea – Países Nórdicos
0
5
10
15
20
1970 1976 1982 1988 1994 2000
Cesáreas
0
5
10
15
20
1970 1976 1982 1988 1994 2000
Mortalidad perinatal

13. MATERNIDAD DE LA PAZ
681.815 partos, 74.860 cesáreas
14,18
18,76
25,88 26,09
12,15
8,76 8,38
7,47
6,48
5,54
4,39 4,65
9,90
4,00
22,46
3,76
6,79
12,17
26,36
18,59
0
5
10
15
2 0
2 5
19 6 5- 70 19 71- 75 19 76 - 8 0 19 8 1- 8 5 19 8 6 - 9 0 19 9 1- 9 5 19 9 6 - 0 0 2 0 0 1- 0 5 2 0 0 6 - 10 2 0 11- 16
MPN estándar (‰)
Tasa de cesáreas (%)
Declaración de
Fortaleza (OMS)
↓

14. CAUSAS DEL INCREMENTO DE LA
TASA DE CESÁREAS
Factores no médicos: cesárea y parto a la demanda/carta, problemas
médico-legales (medicina defensiva) e incentivos económicos.
Factores médicos:
- nuevas técnicas, similares riesgos…nuevo escenario.
- pensar que se reduce la morbi-mortalidad perinatal indefinidamente.
- mejor diagnóstico del estado fetal.
- mejor morbi-mortalidad en prematuros, aumento de tasas.
- incremento de la población inmigrante.
- pérdida progresiva del arte obstétrico, disminución de la tocurgia.
- cambios en los protocolos asistenciales en favor de la cesárea.
- aumento de las inducciones…electivas.
- TRA: gestaciones únicas, aumento del 50%; global más, por gemelares.
- incremento de la primiparidad y de la añosidad.
- aumento de las cesáreas anteriores.

15. 8,47
10,16 10,22
9,95 10,04
13,16
12,47
8,93
9,40
10,16
9,09
10,28
9,08 9,18
8,75
10,28
10,67
9,13
10,77
12,45
9,95
12,06
10,92
11,83
10,64
10,41
10,74
10,25
9,85
10,17
9,53
10,42
6
8
10
12
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Peso bajo
Prematuridad
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ
PESO BAJO – PREMATURIDAD

16. INDUCCIONES MÉDICAS EN EUROPA

17. NÚMERO DE CICLOS TRA EN ESPAÑA

18. VÍA DEL PARTO. ESPONTÁNEAS VS TRA

19. CESÁREAS EN GESTACIONES MÚLTIPLES

20. EDAD MATERNA PRIMER HIJO – EUROPA

21. CESÁREAS PRIMÍPARAS VS MULTÍPARAS
EUROPA

22. CESÁREAS EDAD MATERNA
EUROPA
0
5
10
15
20
25
30
35
<15 20-24 25-29 30-34 35-39 > 39

23. Editorial del Obstetrical & Gynecological Survey 2002:
“No deja de ser una paradoja curiosa, que una mujer pueda
decidir si se quiere quedar embarazada o no, interrumpir su
embarazo o no, pero se le niega la opción de opinar, tras
adecuada información, sobre el tipo de parto que desea”
Quo vadis domine?
Quo vadis cesarean delivery?

24. SECTOR PRIVADO
Realidad que rompe con los tópicos demagógicos y prejuicios que
tradicionalmente existían en contra del Sector Privado.
“Sanidad privada. Informe RESA. Análisis de la situación 2017”
Seis años midiendo los resultados en la Sanidad Privada.
Sector emergente: genera empleo, aumento de profesionales. Más de 55.000
médicos (26%), 2.000 ginecólogos.
Elevado peso en el sector productivo español: 3.5% del PIB, 30 % del gasto
sanitario, 452 hospitales (57%), 52.000 camas (33%), más de 10 millones de
usuarios (25%), aumento del 4.9%.
Asistencia: el 30% de las intervenciones quirúrgicas, el 24% de las altas y el
23% de las urgencias. Desarrollando actividades de alta complejidad,
diagnósticas y terapéuticas. El 56 % de las RM y el 46% los PET TAC.
Docencia e investigación: formación pre y postgrado (161 plazas de MIR).
40% de los ensayos clínicos.

25. SECTOR PRIVADO
Realidad que rompe con los tópicos demagógicos y prejuicios que
tradicionalmente existían en contra del Sector Privado.
“Sanidad privada. Informe RESA. Análisis de la situación 2017”
Seis años midiendo los resultados en la Sanidad Privada.
Sector emergente: genera empleo, aumento de profesionales. Más de 55.000
médicos (26%), 2.000 ginecólogos.
Elevado peso en el sector productivo español: 3.5% del PIB, 30 % del gasto
sanitario, 452 hospitales (57%), 52.000 camas (33%), más de 10 millones de
usuarios (25%), aumento del 4.9%.
Asistencia: el 30% de las intervenciones quirúrgicas, el 24% de las altas y el
23% de las urgencias. Desarrollando actividades de alta complejidad,
diagnósticas y terapéuticas. El 56 % de las RM y el 46% los PET TAC.
Docencia e investigación: formación pre y postgrado (161 plazas de MIR).
40% de los ensayos clínicos.

26. SECTOR PRIVADO
Realidad que rompe con los tópicos demagógicos y prejuicios que
tradicionalmente existían en contra del Sector Privado.
“Sanidad privada. Informe RESA. Análisis de la situación 2017”
Seis años midiendo los resultados en la Sanidad Privada.
Sector emergente: genera empleo, aumento de profesionales. Más de 55.000
médicos (26%), 2.000 ginecólogos.
Elevado peso en el sector productivo español: 3.5% del PIB, 30 % del gasto
sanitario, 452 hospitales (57%), 52.000 camas (33%), más de 10 millones de
usuarios (25%), aumento del 4.9%.
Asistencia: el 30% de las intervenciones quirúrgicas, el 24% de las altas y el
23% de las urgencias. Desarrollando actividades de alta complejidad,
diagnósticas y terapéuticas. El 56 % de las RM y el 46% los PET TAC.
Docencia e investigación: formación pre y postgrado (161 plazas de MIR).
40% de los ensayos clínicos.

27. SECTOR PRIVADO
Realidad que rompe con los tópicos demagógicos y prejuicios que
tradicionalmente existían en contra del Sector Privado.
“Sanidad privada. Informe RESA. Análisis de la situación 2017”
Seis años midiendo los resultados en la Sanidad Privada.
Sector emergente: genera empleo, aumento de profesionales. Más de 55.000
médicos (26%), 2.000 ginecólogos.
Elevado peso en el sector productivo español: 3.5% del PIB, 30 % del gasto
sanitario, 452 hospitales (57%), 52.000 camas (33%), más de 10 millones de
usuarios (25%), aumento del 4.9%.
Asistencia: el 30% de las intervenciones quirúrgicas, el 24% de las altas y el
23% de las urgencias. Desarrollando actividades de alta complejidad,
diagnósticas y terapéuticas. El 56 % de las RM y el 46% los PET TAC.
Docencia e investigación: formación pre y postgrado (161 plazas de MIR).
40% de los ensayos clínicos.

28. CESAREA A LA DEMANDA
ARGUMENTOS EN CONTRA II
La cesárea no está exenta de complicaciones.
El facultativo no está obligado a realizarla.
No está contemplada en la Cartera de Servicios de la Medicina
Pública.
Las opiniones de los obstetras y de las organizaciones internacionales
varían considerablemente.
“Por el momento como no existen pruebas de que se obtengan unas
ventajas netas, la intervención cesárea por razones de naturaleza no
médica no se justifica éticamente”. FIGO- 2006
“Sin embargo, la decisión de la mujer debe respetarse y se debe
ofrecer la oportunidad de una segunda opinión”. RCOG-2002

29. CESÁREA A DEMANDA
VS PARTO VAGINAL
Variables maternas: hemorragia postparto, estancia postparto,
infecciones, complicaciones anestésicas, placenta previa posterior,
lactancia natural, incontinencia urinaria, complicaciones quirúrgicas y
traumáticas, rotura uterina posterior, histerectomía periparto, fertilidad,
función ano-rectal, función sexual, prolapso de origen pélvico y
mortalidad materna.
Variables neonatales: morbilidad respiratoria, prematuridad iatrogénica,
estancia hospitalaria neonatal, mortalidad fetal, hemorragia intracraneal,
asfixia neonatal, infección neonatal y traumatismo obstétrico.
– De las 23 variables, sólo en tres: hemorragia materna, estancia
hospitalaria materna y morbilidad respiratoria neonatal, existe una
evidencia de calidad moderada.
“Para el resto la evidencia es muy débil o ausente como para emitir un
juicio fundado a favor de la cesárea a demanda o el parto vaginal”.

30. CESÁREA A LA DEMANDA
REFLEXIONES
“Probablemente hemos llegado a un punto en el que los riesgos,
beneficios y costes entre la cesárea y el parto vaginal se encuentran tan
balanceados que el factor decisivo debiera simplemente ser la
preferencia de la madre sobre cómo debe nacer su hijo”
Prof. William Benson Harer
Intentemos combatir los miedos de la madre.
Informemos bien, dedicando más tiempo.
Comprendamos su contexto socio-cultural.
Respetemos la solicitud de la mujer.
Y si lo consideramos ético, atendamos su solicitud.

31. ASPECTOS
MÉDICO-LEGALES
Encuestas SEGO (1993, 2001, 2005 y 2008): preocupación por las demandas
judiciales.
Temor a demandas por mala práctica que inducen a una “medicina defensiva”
para evitar problemas.
Debería preocupar más el resultado por el que se ha presentado la demanda.
Se ha aceptado la idea de que la mayoría de las complicaciones del parto se
pueden evitar con la cesárea.
Si se practica una cesárea a demanda, la mujer asume los riesgos, mientras
que si no se hace, los asume el médico.
En el Sector Privado la situación es distinta que en el Público (responsabilidad
más directa).

32. ASPECTOS
MÉDICO-LEGALES II
En España no hay ninguna sentencia en la que se haya condenado a un
médico por haber hecho una cesárea “de más” y sí por no haberla hecho o por
haberla hecho tarde.
Existen muchos casos en que se condena a los servicios médicos, sean
públicos o privados, por empeñarse el ginecólogo de turno en practicar un parto
vaginal cuando lo indicado era una cesárea.
Numerosos casos en que, por no practicar una cesárea a tiempo, se
ocasionan al recién nacido graves secuelas irreversibles con la correspondiente
demanda y condena.
Algunos ginecólogos están convencidos (sean por los motivos que sean, sin
descartar los ideológicos o religiosos) de que el parto debe ser natural a ultranza,
viéndose la cesárea como algo a evitar.

33. ASPECTOS
MÉDICO-LEGALES III
“El daño podría haberse evitado con la debida práctica de la cesárea”
El Servicio Cántabro de Salud condenado por tardar en practicar una cesárea.
El Sergas condenado por el retraso en extraer el feto mediante cesárea.
El Hospital de Poniente condenado por no practicar una cesárea a tiempo.
La Audiencia de Barcelona condena a un médico que retraso una cesárea sin
hacer las comprobaciones necesarias.
El Juzgado Nº 1 de Barcelona condenó a un ginecólogo reincidente a un año de
prisión e inhabilitación, por la muerte de un bebé al no haber querido practicar una
cesárea en el momento del parto.
El Juzgado Nº 3 de Sevilla condena por el fallecimiento de un bebé por demora en
la realización de una cesárea.
Médicos del Hospital Josep Trueta condenados por no realizar una cesárea,
cuando era lo recomendado.
El Sescam condenado por una cesárea que se retrasó indebidamente.
El Juzgado de Toledo condena al Sescam por la no realización de una cesárea,
cuando era lo más indicado.

34. Tasa de cesáreas: problema bioético.
Medicina basada en la evidencia (evidencia,
experiencia y valores y preferencias).
Siempre los intereses del paciente estarán por
encima de los argumentos economicistas o de
comodidad del profesional.
La paciente tiene que estar informada.
Buena relación médico-paciente, favorece la comunicación.
Principios: beneficencia, no maleficencia, autonomía y equidad o justicia.
¿Hay conflicto bioético, de principios o de valores?
CONSIDERACIONES
ÉTICAS

35. REFLEXIONES FINALES
Medicina Basada en la Evidencia. Buscando el equilibrio.
La cesárea es una cirugía mayor, que ha salvado millones de vidas.
Éxito y fracaso de la Obstetricia.
Tasa ideal de cesáreas, discutible, no es el paradigma de la buena práctica
obstétrica. Mayores tasas en la Medicina Privada.
Motivos: cesárea y parto a la demanda, evitar problemas médico-legales, conflicto de
horarios al compaginar pública/privada, “soledad del profesional”, beneficio
económico, mayores número de partos por TRA, mayores tasas de primíparas y
añosas y asistencia a más cesáreas anteriores.
Importancia de las estrategias para disminuir las cesáreas, más difícil en la Privada.
Cesárea a la demanda: somos partidarios.
Principios bioéticos.

36. “Alguna vez todos hemos lamentado el no haber
hecho una cesárea, pero yo todavía no he tenido que
lamentar una que haya hecho”
Prof. William Benson Harer

37. en su nombre...muchas gracias