Obras sociales Seguridad social

1. Obras Sociales en la Argentina
Prof. Dr. Schiavone Miguel Angel

2. Seguridad Social
• Régimen legal que establece
servicios públicos obligatorios
• Es exigible y de cumplimiento
forzoso
• Genera estructura de
permanencia
• Financiamiento autónomo
contributivo
• Requisito para el beneficio:
afiliación y cotización a un
régimen
• Previsión Social (jubilaciones)
Obras Sociales (trabajadores)
Asistencia Social
• Sistema presupuestario
depende de políticas publicas
• Es aleatorio y voluntario
• Esta sujeto a decisiones
políticas. No genera identidad
• Financiado por ingresos
generales del estado
• Requisito para el beneficio:
ser ciudadano y condición
socioeconómica
• Programas para indigentes,
grupos vulnerables, crisis
BIENESTAR SOCIAL

3. Antecedentes históricos de la atención de la
salud en la seguridad social
• Hasta las primeras décadas del siglo XX: Red publica
de hospitales y entidades de beneficencia, en menor
magnitud prestadores privados.
• Sociedad tipografica Bonaerense (1857) con sentido
mutualista (perdida del empleo, condiciones del
trabajo)
• Primeros seguros de salud: Asociaciones de
inmigrantes y gremiales de trabajadores.
• Primeras organizaciones sindicales: Union
Ferroviaria (1919) con su propia caja de jubilacion.
En conjunto con la Fraternidad inauguran el Hospital
Ferroviario (1940)
Dr. Schiavone Miguel Angel

4. Periodo 1943-45 y Gobierno Peronista
• Creacíon de la Comisión de Servicio Social (Decreto
30655/44), encargada de "propulsar la implementación
de servicios sociales en los establecimientos de
cualquier ramo de la actividad humana donde se
presten tareas retribuidas".
• Primer gobierno peronista (1946-1952): profundización
de los procesos de sindicalización y seguros voluntarios
gremiales. Ramon Carrillo Ministerio de Salud (1949)
• En general los aportes obreros se concretaban en los
convenios colectivos al amparo de lo establecido en el
artículo 8º de la ley 14.250

5. Institucionalización del sistema
• El gobierno militar asumido en 1966 creó la Comisión
Nacional de Obras y Servicios Sociales (Decreto
17230/68)
• Ley 18.610 (1970): Reconocimiento de los sindicatos
en la representación de los trabajadores en los
servicios de salud. Creación del INOS
• Ley 18.980 (1971): Incorpora al personal jerarquizado
no incluido en los convenios de trabajo
• Ley 19.032 (1971): crea el INSSJyP
• Ley 22.269 (1980): No reglamentada. Mantiene al
INOS como autoridad de aplicación

6. Marco legal actual?
• Ley 23.660 (1989): Seguro Nacional de Salud
• Crea la Administración Nacional del Seguro de
Salud (ANSSAL)
• Incluye a las obras sociales sindicales por
actividad y otras (personal de dirección, de
convenio, de empresa, fuerzas de seguridad
etc.)

7. Obras sociales Ley 23.660
promulgada 5 enero 1989
• a) Las obras sociales sindicales correspondientes a las
asociaciones gremiales de trabajadores con personería
gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo
• b) Los institutos de administración mixta, las obras
sociales y las reparticiones u organismos que teniendo
como fines los establecidos en la presente ley hayan sido
creados por leyes de la Nación (INSJyP, Carne, Bancarios)
• c) Las obras sociales de la Administración central del
Estado nacional y sus organismos autárquicos y
descentralizados. (UPCN)
• d) Las obras sociales de las empresas y sociedades del
Estado (gas del estado, entel)

8. Obras Sociales Ley 23660
promulgada 5 enero 1989
• e) Las obras sociales del personal de dirección y de las
asociaciones profesionales de empresarios
• f) Las obras sociales constituidas por convenio con
empresas privadas o públicas y las que fueron originadas a
partir de la vigencia del art. 2, inc. g) punto 4 de la ley
21476
• g) Las obras sociales del personal civil y militar de las
Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina,
Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y
pensionados del mismo ámbito
• h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no
encuadrándose en la enumeración precedente, tenga
como fin lo establecido por la presente ley.

9. Subsector de la Seguridad Social
• Obras Sociales Nacionales
• INSSJyP
• Obras Sociales Provinciales
(24 jurisdicciones con marcos jurídicos
diferentes e independientes)
• Otras Obras Sociales (Fuerzas Armadas,
Policía, Universidades Nacionales, Poder
Judicial, Congreso de la Nación)
Dr. Schiavone Miguel Angel

10. Programa de Reformas (década del 90):
• Decreto 9/93 (libre elección) Luego Decreto
504/98 y Decreto 1400/2001
• Decreto 578/93 (HPA)
• Decreto 292/95 (recauda AFIP)
• Decreto 247/96 (PMO)
• Decreto 1615/96 (Creación de la SSS)
• Informatización del padrón de beneficiarios
• Decreto 53/98 (Creación del APE)

11. Desde 2000 en adelante
• Decreto 366/12 transfiere APE a SSS,
• Decreto 1198/12 SSS absorve el APE

12. Beneficiarios del sistema
• 18.610: varones hasta los 18 años
mujeres hasta los 21 años
• 22.269: mantiene las edades pero agrega la
condición de “solteros”
• 23.660: grupo familiar primario. “ostensible
trato familiar”
• Decreto 2710/2012: En la designación del
superintendente, comienza a utilizarse la
denominación de “usuario” del sistema de
salud

13. Decreto 492/1995
Programa Medico Obligatorio
Artículo 1 — Los beneficiarios de los Agentes del SISTEMA
NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD comprendidos en el artículo
1 de la Ley N. 23.660, tendrán derecho a recibir las prestaciones
médicos asistenciales que se establezcan en el programa
médico asistencial que será aprobado por el MINISTERIO DE
SALUD Y ACCION SOCIAL a través de la SECRETARIA DE
POLITICAS DE SALUD Y REGULACION SANITARIA. Dicho
programa se denominará PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO
(PMO) y será obligatorio para todos los agentes arriba
consignados.
COBERTURA PRESTACIONAL

14. • Resolución nº 247/1997 primer PMO
• Resolución nº 939/2000 actualiza PMO e incorpora guías
de diagnostico y tratamiento para el primer nivel.
• Resolución nº 201/2002 PMO de Emergencia
• Resolución nº 310/2004 Formulario terapéutico: la
cobertura de algunos de los medicamentos de uso
ambulatorio con un 40% a su cargo, en el caso de los
medicamentos de uso habitual y del 70% para los
medicamentos destinados a patologías crónicas
prevalentes y 100% para algunos específicos
(oncológicos, insulina, eritropoyetina) Internación 100%
• Resolución nº 1991/2005 Nueva actualziacion del PMO
PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO

15. • LEY 24.455 - HIV
• LEY 24.901 - DISCAPACIDAD
• LEY 25.421 - SALUD MENTAL
• LEY 25.649 - MEDICAMENTOS GENÉRICOS
• LEY 25.673 - SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Créase el Programa Nacional de Salud
Sexual y Procreación Responsable.
• LEY 26.130 - LIGADURA DE TROMPAS / VASECTOMÍA
• LEY 24.788 – ALCOHOLISMO Créase el Programa Nacional de Prevención y Lucha contra
el Consumo Excesivo de Alcohol. Incluyese a la patología del alcohol dentro de las
coberturas que deberán reconocer las Obras Sociales y Entidades de Medicina Prepaga
• LEY 25.404 - EPILEPSIA
• LEY 25.415 HIPOACUSIA Créase el Programa de Detección Temprana de Hipoacusia.
Incluyese a la patología del alcohol dentro de las coberturas que deberán reconocer las
Obras Sociales y Entidades de Medicina Prepaga
• LEY 25929 DERECHOS DE LOS PADRES Y PERSONAS RECIÉN NACIDAS. Protección del
embarazo y recién nacido.

16.  LEY 26.396, TRASTORNOS ALIMENTARIOS. Declarase de interés nacional la prevención y
control de los trastornos alimentarios, que comprenderá la investigación de sus agentes
causales, el diagnostico y tratamiento de las enfermedades vinculadas, asistencia integral y
rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, y las medidas tendientes a evitar su
propagación.
 Ley 26.588 CELIAQUIA. Declarase de interés nacional la atención médica, la investigación
clínica y epidemiológica, la capacitación profesional en la detección temprana, diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad celíaca.
 Ley 26.529, DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLÍNICA Y CONSENTIMIENTO
INFORMADO . MUERTE DIGNA
 Ley 26586. DROGADICCION Créase el Programa Nacional de Educación y Prevención sobre
las Adicciones y el Consumo Indebido de Drogas.
 Ley 26743 LEY DE IDENTIDAD DE GÉNERO – Cambio de Sexo.
 Ley 26.862 FERTILIZACION ASISTIDA. acceso integral a los procedimientos y técnicas medico-
asistenciales de reproducción medicamente asistida.

17. Tipo de beneficiario Población %/Total
Obras sociales Nacionales 15.118.000 38%
Obras sociales Provinciales 6.300.000 16%
Jubilados y pensionados - PAMI 4.315.421 11%
Prepaga 4.500.000 11%
Cobertura publica exclusiva 12.766.575 32%
Doble cobertura (Obra social – Prepaga) -3.000.000 -8%
TOTAL 40.000.000 100%
Composición de la población por tipo de entidad
financiadora

18. Tipo de beneficiario
Cantidad
Total
RELACION DE DEPENDENCIA 12,729,077
PASANTES 11,050
JUBILADOS DEL SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD 363,056
ADHERENTES VOLUNTARIOS 403,498
PEQUEÑOS CONTRIBUYENTES - MONOTRIBUTISTAS (LEY 25.865) 833,762
SERVICIO DOMESTICO (LEY 26.068) 172,085
MONOTRIBUTISTAS EFECTORES SOCIALES 56,552
BENEFICIARIOS DE SEGURO DE DESEMPLEO (LEY 24.013) 226,968
BENEFICIARIOS DE SEGURO DE DESEMPLEO (LEY
25.191)(RENATRE)
20,061
JUBILADOS Y PENSIONADOS DE PAMI 4,263,787
JUBILADOS Y PENSIONADOS DE OTROS SISTEMAS 22,644
RELACION DE DEPENDENCIA SIN APORT Y CONTRIB DE OS POR
SIJP
40,441
Total 19,142,981

19. Provincia Cantidad de titulares Cantidad de familiares Total de beneficiarios
BUENOS AIRES 4,873,290 2,377,704 7,250,994
CAPITAL FEDERAL 2,059,412 716,345 2,775,757
CATAMARCA 97,640 49,436 147,076
CHACO 168,841 103,416 272,257
CHUBUT 145,482 110,267 255,749
CORDOBA 997,238 527,780 1,525,018
CORRIENTES 190,893 136,312 327,205
ENTRE RIOS 325,356 198,209 523,565
FORMOSA 80,464 42,672 123,136
JUJUY 127,459 99,784 227,243
LA PAMPA 90,155 53,657 143,812
LA RIOJA 61,590 45,087 106,677
MENDOZA 476,258 239,450 715,708
MISIONES 195,802 164,680 360,482
NEUQUEN 127,590 74,650 202,240
NO IDENTIFICADA 317,114 145,355 462,469
RIO NEGRO 192,483 117,445 309,928
SALTA 228,629 178,617 407,246
SAN JUAN 150,288 93,928 244,216
SAN LUIS 101,062 74,228 175,290
SANTA CRUZ 64,022 47,445 111,467
SANTA FE 1,007,597 536,925 1,544,522
SANTIAGO DEL ESTERO 137,125 83,865 220,990
TIERRA DEL FUEGO 38,739 26,100 64,839
TUCUMAN 333,673 217,991 551,664
Totales 12,588,202 6,461,348 19,049,550

20. Ingresos
bajos
Ingresos
medios
Ingresos
altos
TOTAL
+ 50.000 3% 10% 3% 16%
50.000 a
5.000
6% 27% 8% 41%
- 5.000 12% 19% 12% 43%
TOTAL 21% 56% 23% 100%
Composición porcentual de las Obras sociales sindicales
según nivel de ingreso y cantidad de beneficiarios

21. Ingresos
bajos
Ingresos
medios
Ingresos
altos
TOTAL
+ 50.000 8 29 10 47
50.000 a
5.000
18 81 23 122
- 5.000 36 55 35 126
TOTAL 62 165 68 295
Composición de las Obras sociales sindicales según
nivel de ingreso y cantidad de beneficiarios

22. Financiamiento del sistema
• LEY 18.610. 2% contribución empleador
1% aporte trabajador
1% grupo familiar
FSR. Aportes y contribuciones del aguinaldo
• LEY 22.269. 4,5% contribución
3% trabajador
1% por cada integrante
FSR. 10-15 % de los aportes y contribuciones
60% de los recursos de distinta naturaleza

23. Evolución de los aportes y contribuciones al
régimen de Obras Sociales
Vigente en la actualidad

24. LA RUTA DEL DINERO
EMPLEADORES
PRESENTACIÓN Y PAGO DE
APORTES (3%) Y
CONTRIBUCIONES (6%)
AFIP
SSS OBRA
SOCIAL
APE
PRESUP.
S.S.S
F.S.R. GTO.
ADMIN.
OTROS
GTOS.
GTOS.
MEDICOS
(80%)

25. Financiamiento del sistema
• AFIP recauda y centraliza los pagos de la seguridad social,
realizados por el empleador:
– Aportes (a cargo del trabajador): 3% del salario, mas 1,5% por cada
adherente.
– Contribuciones (a cargo del empleador): 6% del salario
• Cada obra social recibe un 90% por cada afiliado con salario
inferior a $ 2.400 y 85% en caso de salarios superiores. (ultima
actualizacion fue del 2009)
• El Fondo solidario de redistribución administrado por la SSS
recibe el 10 o 15% restante.
• Monotributistas las OS reciben $ 70 por mes por cada uno.
• El ingreso para las Obras sociales para el 2012 fue de 30.000
millones de pesos.
• Para el 2013 los fondos previstos para el Fondo Solidario se
estimaron en 6.500 millones de pesos

28. Fondo solidario de redistribución
• SUR: Reemplazó al APE, cubre prestaciones y
medicamentos de baja incidencia y alto costo, y
de alta complejidad (hemofilia, discapacidad,
fenilcetonuria, cardiodesfibriladores) y las
prestaciones para discapacitados( 0,25 del
padron de beneficiarios)
• SANO: Pago de subsidios automáticos a afiliados
que no alcanzan una recaudación que cubra el
costo mínimo del PMO.
Dr. Schiavone Miguel Angel

30. Distribución del SUR

31. Fondo solidario de redistribución
• SUMA: mitigacion de asimetrias
• SUMATE: monotributistas, trabajadores de casas
particulares, agropecuarios, trabajadores sociales
• SUMATE 70: Beneficiarios pasivos que no
pasaron al PAMI
• Gastos de funcionamiento de la SSS y el APE
• Programas preventivos dirigidos a grupos
vulnerables
• Subsidios financieros: solicitados por las OS por
deficiencias de gestión.
Dr. Schiavone Miguel Angel

32. Sistema automático nominativo de
Obras Sociales (SANO)
Para los menores de 14 años el piso de $ 28 paso a $ 36 (
2010) y $ 47 (2011). Entre 15 y 49 años de $ 44 paso a $ 57
y $ 74 (2011) para el varón y de $ 52 a $ 67 y a $ 87 para las
mujeres. Y entre 50 y 64 años de $ 52 ( 2009) a $ 67 ( 2010)
y $ 87(2011) para ambos sexos. Por encima de 65 años, el
incremento es de $114,50 a $148 y a $ 192 .-
Las obras sociales que recaudan menos de ese valor deben
recibir del Fondo la diferencia.
El costo del PMO a Julio de 2013 se estimo en $ 242,65, los
valores previstos a compensar por cada grupo no son
aplicables, porque no existe agente del seguro que no los
pueda alcanzar. Es necesario por lo tanto valorizar
adecuadamente el PMO

33. Subsidio de mitigación de asimetrias
(SUMA)
• Se financia con el 6% de los aportes y contribuciones.
• Hoy es el mas importante componente del fondo solidario
de redistribucion
• Un 20% se distribuye en partes iguales entre todas las
obras sociales con mas de 5.000 afiliados
• Un 80% se reparte en forma proporcional al numero de
afiliados de cada agente del sistema
• Existen importes minimos y topes maximos a los que
tienen mas de 100.000 afiliados
• A los de menos de 5.000 afiliados se les asegura un ingreso
minimo por afiliado similiar al promedio del sistema

34. Subsidio mitigación de asimetrías
trabajadores especiales (SUMARTE)
• Considera dentro de cada agente del sistema
la inclusión de monotributistas, trabajadores
sociales, agropecuarios y de casas
particulares.
• La distribución es automática y proporcional a
la cantidad de afiliados absorbidos por cada
obra social dentro de estas categorías.
• 1,5% de la recaudación total para afiliados del
Régimen de Trabajo Especial

35. Subsidio de mitigacion de asimetrias
afiliados paasivos (SUMATE 70)
• Destinado a compensar a las obras sociales
que cuentan con beneficiaros pasivos que se
han mantenido en su orbita
• 0,70% de la recaudación total para afiliados de
70 o más años

38. Ingresos totales de las Obras Sociales Nacionales
(excluye INSSJyP) en millones de pesos
Transferencia AFIP 3.261,1
Subsidio automático 182,7
Subsidio APE 218,2
Adherentes 624
Jubilados 139
Por fiscalización 250
TOTAL 4.675
Dr. Schiavone Miguel Angel

39. Previo a la libre elección 1996

40. Post libre elección 2008

41. Conclusión
• La falta de solidaridad del sistema de Obras Sociales
siempre estuvo presente, con cautividad de afiliación
o con libertad de elección
• La libre elección permitió pasar de una diferencia en
el ingreso de cada afiliado de 100/627 en 1996 a una
diferencia de 100/274 en el 2008
• Esto demuestra que no se va a lograr mayor
solidaridad si se volviera al viejo sistema de grupos
cautivos
• Es necesario buscar nuevos mecanismos de
solidaridad, adicionales a la libre elección

42. Solidaridad cero, aportes
sin fondo solidario

43. Sistema solidario actual con
un fondo de redistribución
del 10 al 20%

44. Solidaridad alta, fondo
solidario de redistribución
del 10 al 30%

45. Solidaridad máxima,
fondo solidario de
redistribución del 50%

46. Conclusión
• Dar poder a la gente para que elija su obra social
origino una mejora en la calidad y la eficiencia del
sistema
• En la actualidad hace falta una segunda reforma
en pro de la equidad:
• 1. Aumentando los recursos del Fondo Solidario que
se redistribuyen automáticamente
• 2. Amortizando el tope de salario sujeto a aporte en
forma mas consistente con el promedio del sistema a
fin de evitar una dispersión de aportes por persona (el
máximo aporte no debe ser superior al doble del
promedio del sistema)

47. Factores condicionantes del modelo basado en
impuestos al trabajo
• Factores demográficos
• Relación aportantes titulares-beneficiarios
• Tasa de desempleo
• Inserción laboral tardía (a mayor edad)
• Informalidad laboral
• Evolución de los salarios
• Morosidad
• Incorporación de regimenes especiales
(monotributistas, empleadas domesticas)
• Judicialización de las prestaciones
Dr. Schiavone Miguel Angel

48. INSSJyP
• Creado por Ley 19.032 (13 mayo 1971) para cubrir a los
jubilados, pensionados y su grupo familiar
• Se incorporan luego: pensiones a la vejez e invalidez
otorgadas por el P.E., mayores de 70 años sin OS ni recursos,
ex combatientes, madres de mas de 7 hijos
• Decreto 292/95 transfiere la cobertura de los no naturales al
PAMI excepto los ex combatientes, a la Secretaria de
Desarrollo Social y luego al ministerio de Salud (Profe)
• 2.981.0193 afiliados
• 79% de los afiliados son mayor de 60 años
• Relación familiar/titular: 0,33
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49. INSSJyP
• Financiamiento:
– 3% aporte trabajadores activos en relación de dependencia
– 2% contribución patronal
– 2% aportes del régimen nacional de previsión
– 5% del ingreso presunto de trabajadores autónomos
– Aportes del Tesoro Nacional
• Presupuesto: $ 3.128 millones (U$S 1.042)
• Capita media: $ 77 por mes (U$S 26)
– 12% destinado a prestaciones sociales ($ 9,4)
– 8% de gasto administrativo ($ 6,16)
– No aporta al FSR
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