1. Dra. Viane y Enríq ue z Ávila
Ane ste sió lo g a Pe diatra
MANEJO DEL DOLOR EN
PEDIATRÍA
2. John Milton, 1604 -1660
““EL DOLOR ES LA MISERIAEL DOLOR ES LA MISERIA
PERFECTA, EL PEORDE LOS MALES”PERFECTA, EL PEORDE LOS MALES”
3. Experiencia sensorial, subjetiva y emocional, desagradable,
relacionada con daño real o potencial de uno ó varios tejidos,
el cual no respeta sexo, raza, edad.
DEFINICIÓN
International Association for the Study of Pain (IASP), 2003 .
4. BOSQUEJO HISTÓRICODEL DOLOR
Diferentes
funciones,
significados y usos.
Su alivio se
convirtió,
gradualmente, de
un privilegio a un
derecho.
5. Durante muchos años se
consideraba que los pacientes
pediátricos “no
experimentaban dolor” o “no lo
podían recordar”.
ANTECEDENTES
6. ANTECEDENTES
Los recién nacidos
sienten igual o
mayor dolor que los
adultos.
Incapacidad para
comunicar lo que
sienten.
Falta de interés de
nuestra parte.
Merskey H. Pain 1986;(suppl)3:345-356.
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 1979
7. Desarrollo de la percepción
dolorosa.
7ª. Semanas de gestación la percepción
sensorial cutánea se propaga de la boca
al tronco.
12 y 16ª. Semanas de gestación se
detecta sustancia P y opioides
endógenos.
20ª. Semanas de gestación se
encuentran presentes los nociceptores
periféricos.
30ª. Semanas de gestación las vías de
transmisión al tallo se encuentranPediatric. Clinics North America Vol.4 Num.3. 2009
8. PERCEPCION DEL DOLOR
El sistema del dolor se desarrolla durante
el segundo y tercer trimestre de gestación,
con cambios adicionales de maduración
que ocurren durante los primeros dos años
de vida postnatal.
Alrededor de las 26 semanas de gestación
los sistemas fisiológicos están
desarrollados y el feto puede ya percibir
dolor. JAMA Nov.12 2003. Vol.290 No.18 p.p.2464-2469
9. NOCICEPCION. Mecanismos fisiológicos
Respuesta de los nociceptores, aferentes primarias
Mecano receptores (Nociceptores y termo receptores)
Son activados solamente por estímulos dolorosos.
12. DOLORAGUDO.
Derivado de patologías
conocidas y precisas
Afectación psíquica reversible
Diagnóstico y Pronóstico
conocidos
Tratamiento sencillo, temporal y
económico
Recuperación temprana y
completa
Ausencia de secuelas
De 1 a 2 semanas de evolución:
13. DOLORCRÓNICO
Derivado de padecimientos crónicos
mixtos y complicados.
Depresión y ansiedad severas,
ocasionalmente irreversibles
Diagnóstico y pronóstico inciertos
Tratamiento múltiple, prolongado y
costoso
Rehabilitación lenta, difícil e
insuficiente
Secuelas definitivas
Más de 3 semanas de evolución:
14. DOLORONCOLÓGICO
Puede ocasionar o agravar problemas relacionados con otras
causas de sufrimiento, y es necesario, primero controlar el
dolor para tratar de manera satisfactoria los demás
problemas.
RogerWoodruf. DolorporCáncer México
PROVOCADOPORUNA ENFERMEDADQUE
VA A TERMINARCON LA VIDA DEL
ENFERMO… Y NOTIENE NINGÚN SENTIDO
POSITIVO
15. ANALGESIA POSOPERATORIA EN NIÑOS
40 % Dolor Moderado a Severo
75 % Analgesia insuficiente
Morton2
1Astrid Lindgrens Children’s Hospital, Karolinska University Hospital,
Stockholm, Sweden.
2University of Glasgow, Royal Hospital for Sick Children, Glasgow, Scotland,
UK
Br J Anaesth 2005; 95: 59–68
Mather L, Mackie J. The incidence of postoperative pain in children. Pain 1983; 15:
150 Niños Hospitalizados
87% dolor las primeras 24 hrs.
19 % dolor inusual e intensidad alta
38 % recibieron medicación analgésica dentro de las 24 hrs.
precedentes
150 Niños Hospitalizados
87% dolor las primeras 24 hrs.
19 % dolor inusual e intensidad alta
38 % recibieron medicación analgésica dentro de las 24 hrs.
precedentes
A survey of pain in hospitalized patients aged 4 – 14 years. Johnston CC, PAIN 8:154 – 163, 1992.
17. DOLORNOCICEPTIVO
Producido por
estimulación de
nociceptores.
Transmitido a través de
las vías ascendentes
hacia los centros supra
espinales.
Percibido como una
sensación dolorosa.
Loeser,Butler,Boníca. Terapéutica del Dolor. Vol II. p.p.3-
18, 2007
18. DOLOR NEUROPÁTICO
Desencadenado por
lesión o disfunción en
el sistema nervioso
periférico o central.
Se manifiesta ante
estímulos mínimos o
sin ellos y suele ser un
dolor continuo.
Frida Kahlo. 1944, La Columna rota.
19. CAUSAS
Artritis Juvenil idiopática
Dolor de rodilla (patelofemoral)
Dolor Lumbar
Sx. De Fibromialgia
Sx. De dolor de extremidades por crecimiento
Cefalea crónica periódica
Dolor de Plexo braquial
Dolor neoplásico
Dolor postoperatorio
~~
20. ALTERACIONES DE LA PERCEPCION DEL
DOLOR
Alo dinia: Es un
estímulo no
doloroso que se
vuelve doloroso.
Hipe ralg e sia: Gran
dolor con pequeño
estímulo doloroso
Analg e sia: Ausencia
de dolor en
respuesta a un
estímulo que
21. EVALUACIÓN
Instrumentos de
medida del dolor
Diferentes escalas y
métodos
Psicología del dolor
en el niño y
repercusión en su
percepción
J. Pain Symp. Man. 2002 Vol.23 No.2 p.p. 114-120
22. EVALUACIÓN
Métodos basados :
Edad
Sexo
Enfermedad
Origen Étnico
Grado Cognoscitivo
Br. J. Anest. 83(1) 118-29 (1999)
24. VALORACIÓN R/N - LACTANTE
MAYOR
CRIES : C = llanto, R= requerimiento de 02,
I= incremento de los signos vitales, E=
expresión facial, S= adormecimiento
Escala de MBPP(conductas modificadas del
dolor), llanto, expresión facial, movimientos.
CHEOPS: (llanto, facial, verbal, torso, tacto,
piernas)
95 % de efectividad
25. MEDICIONES DEL
COMPORTAMIENTO
ESCALA DE CARITASESCALA DE CARITAS
Se incorpora el componente emocional y afectivoSe incorpora el componente emocional y afectivo
Wong, 2001
30. EVALUACIÓN
Consignar las en la hoja de signos vitales
(bitácora ) .
Evaluar el grado de la enfermedad del
paciente
Factores físicos, psicológicos, culturales,
sociales, espirituales.
Revaloración periódica
32. TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES
Analgésico ideal según
el autorreporte del paciente
Administración oral,
evitar aplicaciones I.M. I.V.
Administrar analgésicos
por horario estricto NO PRN
33. TRATAMIENTO
Anticipar a los efectos
adversos de los
analgésicos
Evitar el uso de placebos,
que crea desconfianza
en la relación médico –
paciente
Alivio 90 – 100 % del
37. La inhibición de la CiclooxigenasaLa inhibición de la Ciclooxigenasa
reduce los niveles de PGsreduce los niveles de PGs
y tiene acción antiinflamatoria yy tiene acción antiinflamatoria y
analgésicaanalgésica
MECANISMO ACCIÓN AINES
Los AINEs tiene acción sobre laLos AINEs tiene acción sobre la
ciclooxigenasa a nivel centralciclooxigenasa a nivel central
Acción periférica en laAcción periférica en la
transduccióntransducción
Acción periférica en laAcción periférica en la
transduccióntransducción
41. CLASIFICACIÓN
AGONISTASPUROS
Mo rfina, O xico do na, Me pe ridina
ANTAGONISTAS
Nalo xo na
AGONISTASPARCIALES
Bupre no rfina
AGONISTASANTAGONISTAS
Nalbufina
DEBILES
Tram ado l, De xtro pro po xife no
45. Tolerancia:
Necesidad de aumentar progresivamente la
dosis de medicamento para poder
obtener los mismos efectos iníciales.
DependenciaFísica:
Síntomas de abstinencia cuando se
interrumpe bruscamente el tratamiento.
(dolores musculares, náuseas, vómitos,
malestar general.)
OPIOIDES: EFECTOS
SECUNDARIOS
Vargas Schafffer, Díaz, Leisse. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
MANEJO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR HEMATO-ONCOLÓGICO Vol. 65 Suplemento 1, 2002 S44
46. ANALGESIA MULTIMODAL
Menor empleo de
analgésico
Mejora analgesia
Reduce efectos
adversos
secundarios de
cada
medicamento
Analgesia
preventiva
Analgesia curativaKehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.
47. MANEJO
MULTIDISCIPLINARIO
Padres y paciente
Personal médico
Personal de enfermería
Apoyo psicológico y psiquiátrico
Escolaridad y Trabajo Social
48. EFICACIA Y SEGURIDAD ANALGESICA
PERIOPERATORIA CON TRAMADOL
/KETOROLACO VS TRAMADOL VÍA ORAL EN
PACIENTES PEDIATRICOS SOMETIDOS A
CIRUGIA ABDOMINAL.
*DRA. VIANEY ENRIQUEZ AVILA , **DR. JOSE TEUTLE
RAMIREZ
ANALGESIA PREVENTIVA
49. ANALGESIA PREVENTIVA
N=60
GENERO MASCULINO 38(63.33%) Y
FEMENINO
22 (36.66%).
EDAD 1 a 15 AÑOS
ASA 1 35 PAC. ASA 11 25 PAC.
CRUGIA ELECTIVA (70%) Y DE URGENCIA
(30%).
VARIABLES: EDAD, GENERO,
DOLOR,FACILIDAD DE
50. DISTRIBUCION POR EDAD
6
12 12
0
2
4
6
8
10
12
FRECUENCIA
1 a 5 6 a 10 11 a 15
EDADGRUPO A
6
13
11
0
2
4
6
8
10
12
14
FRECUENCIA
1 a 5 6 a 10 11 a 15
EDADGRUPO B
GRUPO A:
TRAMADOL/KETOROLACO
GRUPO B: TRAMADOL
Fuente: Enríquez R. HEISSSTEP
51. SOLUCION GOTAS TRAMADOL/
KETOROLACO
Cada ml equivale a 40 gotas equivalen
50mg/25mg.
Cada gota equivale a 1.25mg de Tramadol.
Cada gota equivale a 0.625mg de Ketorolaco.
Ketorolaco: 0.2-0.5mg/kg/dosis c/8/12hrs
Tramadol: 0.5-1mg/kg/dosis c/8 /12hrs
57. ANALGESIA
POSTOPERATORIA
ESTUDIO CLINICO FASE III PROSPECTIVO,
ABIERTO PARA EVALUAR LA EFICACIA Y
SEGURIDAD DE
KETOROLACO/TRAMADOL, SOLUCION
GOTAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
EN PACIENTES PEDIATRICOS.
**DRA. VIANEY ENRIQUEZ AVILA
*DR. MIGUEL GARRIDO HERNANDEZ.
*DR. GERARDO LÓPEZ HERNÁNDEZ.
58. ANALGESIA
POSTOPERATORIA
N=101,AL INICIO Y FINAL EST. BH, QS,
EGO, PFH.
GENERO NIÑOS 47(46.5%), NIÑAS
54(53.5%).
PRESENTABAN DOLOR DE INTENSIDAD
MODERADA A SEVERA.
EDAD DE 12 MESES A 18 AÑOS.
SERVICIOS DE ONCOLOGIA,
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA, CIRUGIA
PEDIATRICA Y CIRUGIA PLASTICA
64. ESTUDIO CONSISTIO EN III
VISITAS
Características de los pacientes
No. de
Pacientes %
Cumplimiento de las tres visitas
Si 80 79.2%
No 21 20.8%
Total 101 100.0%
Pacientes participantes por visita
1a. Visita (día 0) 101 100.0%
2a. Visita (día 3 a 5) 100 99.0%
Visita final (entre el día 81 80.2%
7 y 10)
Presencia de evento adverso no serio
Si 5 5.0%
No 96 95.0%
Total 101 100.0%
Presencia de evento adverso serio
Si 1 1.0%
No 100 99.0%
Total 101 100.0%
Fuente: Enríquez R. HNP
65. Cuadro 2. Motivo por el cual veinte pacientes pediátricos no
terminaron el estudio.
Motivo por el cual no acudieron a la tercera visita.
No. de
Pacientes %
Defunción 2 2.0%
Alta por mejoría y ausencia de dolor 9 8.9%
Presentó nausea y vómito
debida al medicamento 1 1.0%
No especificado 8 7.9%
Total de pacientes que no conclu-
yeron el estudio 20 19.8%
Fuente: Enríquez R. HNP
66. CONCLUSIONES
La importancia del manejo EFECTIVO del
dolor, consiste en una buena valoración del
mismo, atendiendo el DOLOR TOTAL para
una mejor calidad de atención de nuestros
pacientes.
67. GRACIAS
“ Toda la felicidad que el hombre
puede obtener no proviene del
placer,
sino del descanso del dolor. “
John Dryden (1631-1700)