Patología pericárdica: Pericarditis, derrame, taponamiento y constrictiva
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Síndromes pericárdicos Pericarditis aguda Pericarditis recurrente Taponamiento pericárdico Pericarditis constrictiva Beca Medicina Interna Universidad de Chile Hospital Barros Luco Trudeau
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Patología pericárdica: Pericarditis, derrame, taponamiento y constrictiva
- 1. Patología pericárdica Dr. Nicolás Ordaz Retamal Medico en formación especialidad Medicina Interna Hospital Barros Luco Trudeau
- 2. Síndromes pericárdicos Pericarditis • Aguda (<4-6 semanas) • Incesante (>4-6 semanas y <3 meses) • Recurrente (intervalo libre de síntomas de 4-6 semanas) • Crónica (>3 meses) Derrame pericárdico Taponamiento cardiaco Pericarditis constrictiva
- 4. Definiciones Síndrome inflamatorio del pericardio, el cual puede presentarse con o sin derrame 5% de los pacientes que se presentan en servicio de urgencias con dolor torácico no-coronario ♂ > ♀ ⅓ se presenta con miocarditis, caracterizado por elevación de marcadores de daño miocárdico En general, enfermedad auto-limitada en su forma idiopática, de excelente pronóstico vital y funcional
- 5. Etiología Infecciosa Viral = idiopática Enterovirus, herpesvirus, adenovirus, parvovirus B19 Bacteriana Tuberculosis Otras Fúngica Parasítica No- infecciosa Auto- inmune Enfermedades autoinmunes y auto- inflamatorias sistémicas Vasculitis sistémicas Neoplásica Neoplasia primaria Enfermedad metastásica Traumática y iatrogénica Asociada a drogas
- 6. Diagnóstico clínico Pericarditis aguda (2 de 4 criterios) Dolor torácico típico Frote peri- cárdico Hallaz- gos electro- cardio- gráficos Derrame peri- cárdico
- 7. Diagnóstico electrocardiográfico Elevación difusa del segmento ST en derivadas precordiales y periféricas • Depresión recíproca del segmento ST en aVR • Rara vez >5 mm Adicionalmente, se observa depresión del segmento PR Los hallazgos electrocardiográficos pueden ser transitorios, requiriéndose en algunos casos de múltiples registros electrocardiográficos Particularidades • Pericarditis con compromiso focal • Depresión aislada del PR
- 9. Diagnóstico electrocardiográfico • Fundamento teórico • En el IAM existe daño transmural, lo que compromete la conducción a través del miocardio, prolongándose el QRS y produciéndose alteraciones en la repolarización (intervalo QT) • La pericarditis es un fenómeno confinado al epicardio. Teóricamente, no se debiese asociar a retardo en la conducción • Materiales y métodos • Estudio multicéntrico de casos y controles • 150 pacientes con dolor torácico + elevación ST • 79 pacientes con pericarditis aguda • 71 pacientes IAM con SDST • Excluyeron a pacientes con otras causas de alteración del segmento ST, prolongación de QT congénita o farmacológica y pericarditis secundaria • Estudiaron diversas variables electrocardiográficas, configurándose posteriormente distintos modelos predictivos Am J Med. 2014 Mar;127(3):233-9
- 10. Diagnóstico electrocardiográfico EKG típico de pericarditis aguda EKG típico de IAM con SDST Am J Med. 2014 Mar;127(3):233-9
- 11. Diagnóstico electrocardiográfico • En los pacientes con IAM con SDST, se observa prolongación del complejo QRS y acortamiento del intervalo QT en derivadas con elevación del segmento ST. Esto no se observaría en los pacientes con pericarditis. • QRS ≤70 ms en las derivadas con elevación máxima del ST • Dispersión QT ≤63 ms • ≥0 mV de desviación de PR en aVR • ≥-0,05 mV en el nivel del punto J en aVR • ≥7 derivadas con elevación ST • ≤1 derivadas con depresión ST • ≥0 derivadas con depresión del PR Sugerirían pericarditis aguda sobre IAM con SDST (S 85,9% y E 85,3%) Am J Med. 2014 Mar;127(3):233-9
- 12. Diagnóstico electrocardiográfico Condiciones distintas a IAM con SDST que cursan con elevación del segmento ST Elevación normal de ST Variantes fisiológicas Bloqueo de rama izquierda Miocarditis aguda Pericarditis aguda Hiperkalemia Sindrome de Brugada Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho Tromboembolismo pulmonar Cardioversión transtorácica Angina de Prinzmetal Engl J Med 2003;349:2128-35
- 13. Manejo ¿Pericarditis? NO Explorar diagnósticos alternativos SI; ¿Etiología 2a? ¿pronósico desfavorable? SI CASO DE ALTO RIESGO Hospitalización y estudio etiológico NO CASO DE BAJO RIESGO. AINES ¿Respuesta a AINES? NO CASO DE MODERADO RIESGO Hospitalización y estudio etiológico SI CASO DE BAJO RIESGO Manejo ambulatorio Predictores de pronóstico adverso Mayores • Fiebre >38° • Inicio subagudo • Gran derrame o taponamiento • Pobre respuesta a AINES luego de 1 semana Menores • Miopericarditis • Inmunosupresión • Trauma • TACO Eur Heart J. 2015 Nov 7;36(42):2921-64
- 14. Manejo Estudio de causas secundarias Enfermedad de tejido conectivo: Mujeres jóvenes. Hallazgos sugerentes de enfermedad sistémica. Estudio serológico según sospecha. Infección bacteriana: HCs si t° >38 o leucocitosis >13000 Neoplasia: Generalmente metástasis de cánceres de pulmón, mama y neoplasias hematológicas. Ante evidencia en examen físico o en hemograma, estudio imageneológico acorde. IAM silente: anormalidades sugerentes en estudios electro- y ecocardiográficos Estudio de líquido pericárdico si se realizó pericardiocentesis
- 15. Tratamiento
- 16. Tratamiento • Fundamento teórico • Colchicina utilizada en el tratamiento de serositis recurrente en pacientes con fiebre mediterránea familiar • Materiales y métodos • Estudio multicéntrico aleatorizado y controlado • Criterio de inclusión • >18 años de edad • Primer episodio de pericarditis aguda • Criterio de exclusión • Pericarditis purulenta, tuberculosa o neoplásica • Insuficiencia hepática o renal, miopatía, discrasias, EII • Hipersensibilidad a colchicina o contraindicación para su uso • Tratamiento actual con colchicina • Miopericarditis • Mujeres sin anticoncepción N Engl J Med 2013; 369:1522-1528
- 17. Tratamiento 280 pacientes elegibles 40 pacientes excluidos 240 pacientes aleatorizados 120 asignados para colchinina 14 discontinuaron tratamiento 120 fueron incluidos en el análisis 120 asignados para placebo 12 discontinuaron tratamiento 120 fueron incluidos en analisis • Tratamiento • Estandar • Aspirina 800 mg q8h, titulando a la baja • Ibuprofeno 600 mg q8h, titulando a la baja • Prednisona 0,2-0,5 mg/kg/día, titulando a la baja • Colchicina 0,5-1,0 mg/día por 3 meses • Desenlaces evaluados • Presencia de pericarditis incesante o recurrente • Outcomes secundarios N Engl J Med 2013; 369:1522-1528
- 18. Tratamiento Curva Kaplan-Meier de sobrevida libre de pericarditis incesante o recurrente N = 20 (16,7%) N = 45 (37,5%) RR = 0,56 IC 95% = 0,30-0,72 N Engl J Med 2013; 369:1522-1528
- 19. Tratamiento de pericarditis aguda Diagnóstico de pericarditis aguda Primera línea: AAS o AINES + colchicina + restricción en la actividad física Segunda línea: Corticoterapia en bajas dosis
- 21. Definiciones • Las tasas de recurrencia luego de un primer episodio de pericarditis varían entre un 15-30% • La colchicina, al agregarse a la terapia habitual, disminuye considerablemente las tasas de recurrencia • Mayor riesgo de recurrencia en: • Sexo femenino • Pobre respuesta a terapia de primera línea con AINES • Tratamiento de episodios previos con corticoides
- 22. Manejo Pericarditis recurrente Primera línea •AAS o AINEs + colchicina + reposo Segunda línea •Cortico- terapia en bajas dosis Tercera línea •Ig EV o azatioprina o anakinra Cuarta línea •Peri- cardietomía
- 23. Tratamiento Terapia Nivel de evide- ncia Mecanismo Aspirina 750-1000 mg tid Indometacina 25-50 mg tid 1-2 semanas en pericarditis aguda 2-4 semanas en pericarditis recurrente Luego titular a la baja B Inhibición de la acción de la COX 1 y 2, disminuyendo la producción de prostaglandinas Colchicina 0,5-1 mg al dia 3 meses en pericarditis aguda 6 meses en pericarditis crónica A Bloqueo de la polimerización de tubulina, reducción en la función de los microtúbulos y los granulocitos Prednisona 0,2-0.5 mg/kg/día por 2-4 semanas, luego titular a la baja B Supresión extensa de los mecanismos inflamatorios Terapias para la pericarditis aguda y recurrente JAMA. 2015;314(14):1498-1506
- 24. Tratamiento Terapia Nivel de evide- ncia Mecanismo Azatioprina 1,5-2,5 mg/Kg/día por varios meses C Inhibidor de la síntesis de purinas y proliferación linfocitaria Inmunoglobulinas intravenosas 400-500 mg/kg/día por 5 días C Modulación de la inmunidad innata y adaptativa Anakinra 1-2 mg/kg/día SC por varios meses C Reducción de la actividad de IL-1 Terapias para la pericarditis aguda y recurrente JAMA. 2015;314(14):1498-1506
- 26. Definiciones • Compresión del corazón secundaria a acumulación de exudado, transudado, pus, aire o sangre en el pericardio, la cual se asocia a riesgo vital inmediato • Sobre cierto punto, la ocupación del pericardio reduce progresivamente el tamaño de las cámaras cardiacas y disminuye la distensibilidad miocárdica • Finalmente, se igualan la presión díastólica pericárdica con la presión intracameral, sobreviviendo el colapso hemodinámico • La tasa de acumulación de fluido en el pericardio es el principal determinante del volumen total el cual puede este aceptar antes de producirse el taponamiento crítico N Engl J Med 2003;349:684-90
- 27. Clínica • El taponamiento cardiaco corresponde a un tipo de shock cardiogénico/PCR; el diagnóstico debe realizarse de forma precoz y con un alto índice de sospecha • La presentación clínica incluye • Taquicardia • Hipotensión • Pulsus paradoxus • Ingurgitación yugular • Ruidos cardiacos abolidos • La triada de Beck (hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos cardiacos abolidos) solo se encontraría presente en ~40% de los pacientes
- 28. Pulsus paradoxus
- 29. Electrocardiograma N Engl J Med 2015; 373:e10
- 30. Ecocardiograma N Engl J Med 2015; 373:e10
- 31. Manejo: pericardiocentesis 1. Inserción del la aguja bajo el xifoides 2. Avance de la aguja hacia el hombro derecho, aspirando continuamente 3. Drenaje de contenido deseado. Análisis de líquido si pertinente N Engl J Med 2012;366:e17.
- 33. Definiciones Inflamación crónica, fibrosis y calcificación de ambas hojas del pericardio, lo que impide el llenado diastólico ventricular, determinando finalmente una insuficiencia cardiaca Se diferencia de otras causas de insuficiencia cardiaca en que es potencialmente curable mediante pericardiectomía Shift epidemiológico • A comienzos de siglo atribuida principalmente a pericarditis tuberculosa • A medida que avanza la cardiología intervencional y la cardiocirugía, con la consecuente manipulación del pericardio, estas causas “iatrogénicas” se han hecho mucho mas frecuentes en la actualidad
- 34. Definiciones • Pericarditis purulenta con 52,7 • Pericarditis tuberculosa con 31,7 • Pericarditis neoplásica con 6,3 • Pericarditis auto- inmune con 4,4 • Pericarditis idiopática con 0,8 Incidencia de pericarditis constrictiva según etiología de la pericarditis aguda desencade- nante (1000 personas/año) Despues de una cirugía cardiaca, el intervalo promedio de presentación de la pericarditis constrictiva es de 2 años. No obstante, puede variar entre 1 mes a 15 años
- 35. Cambios hemodinámicos Pérdida de la distensibilidad pericárdica, dependiendo el corazón de presiones ventriculares elevadas para mantener el gasto cardiaco. Esto lleva finalmente a una insuficiencia cardiaca diastólica Existe una disociación entre las presiones intratorácicas e intracardiacas, lo que lleva al fenómeno de interdependencia ventricular El ventrículo derecho solo puede aceptar el volumen predeterminado por el miocardio. En concordancia, en inspiración profunda se observa un incremento del nivel de ingurgitación yugular (signo de Kussmaul)
- 36. Presentación clínica • Signos de falla cardiaca derecha predominantes • Edema periférico • Ascitis • Hepatomegalia congestiva y cirrosis cardiaca • Signos de falla cardiaca izquierda • Congestión pulmonar • Disnea • Taquicardia e hipotensión • Angina • Signo de Kussmaul • Knock pericárdico
- 37. Diagnóstico Complejo, muchas veces diagnóstico de descarte Signos de ICC de predominio derecho + evidencia imageneológica y/o ecocardiográdica y/o cateterismo cardiaco de constricción pericárdica Diagnóstico diferencial con miocardiopatía restrictiva Imágenes • Engrosamiento pericárdico • Fibrosis pericárdica • Calcificación pericárdica Ecocardiograma • Cavidades pequeñas y función sistólica relativamente conservada • Pattern constrictivo Cateterismo cardiaco • Presiones auriculares elevadas • Vaciamiento precoz preservado • Fenómeno “dip-plateau”
- 38. Tratamiento Sindrome Definición y características Manejo Constricción transitoria Pericarditis aguda asociada a signos constrictivos Ausencia de hallazgos que orienten hacia cronicidad (caquexia cardiaca, FA, cirrosis cardiaca, calcificaciones) Terapia anti-inflamatoria empírica por 2-3 meses Pericarditis efusiva- constrictiva Forma mixta, infrecuente, con clínica variable. Falla en la presión auricular derecha de caer en un 50% o bajo 10 mmHg después de una pericardiocentesis Evidencia imageneológica de constricción en algunos casos Pericardiocentesis seguido de terapia médica. Cirugía en casos persistentes Constricción crónica Síntomas persistentes, atribuibles a una probable constricción, por >3-6 meses Pericardiectomía como procedimiento de elección Eur Heart J. 2015 Nov 7;36(42):2921-64
- 39. Bibliografía • Lewinter MM. Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2014;371(25):2410-6. • Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349(7):684-90. • Imazio M, Gaita F, Lewinter M. Evaluation and Treatment of Pericarditis: A Systematic Review. JAMA. 2015;314(14):1498-506. • Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36(42):2921-64. • Syed FF, Schaff HV, Oh JK. Constrictive pericarditis--a curable diastolic heart failure. Nat Rev Cardiol. 2014;11(9):530-44. • Guarda E, Rojas C. Enfermedades del Pericardio. In: Guarda E, Fajuri A, Paredes A, ed. Fisiopatología de las Enfermedades Cardiovasculares. Santiago, Chile: Ediciones Universidad Católica de Chile, 2016: 233-247.
- 40. Patología pericárdica Dr. Nicolás Ordaz Retamal Medico en formación especialidad Medicina Interna Hospital Barros Luco Trudeau
Notas del editor
- 2/3 se presentan con algún grado de derrame. Las pericarditis específicas suelen dar mas derrame que las con inflamación idiopática del miocardio.
- Dolor torácico agudo. Como el pericadio es insensible en la mayor parte de su superficie, el dolor es originado por infalmación de la pleura vecina. Aumena con la tos y la inspiración profunda. Alivia al disponerse hacia adelante.
- In patients with acute pericarditis, the ST segment is elevated diffusely in the precordial leads as well as in the limb leads, indicating involvement of more than one coronary vascular territory, which rarely happens in acute myocardial infarction
- Transmural myocardial ischemia slows the propagation of local activation front and this results in prolongation of the QRS complex duration and enlargement of the R wave amplitude in local electrograms as well as in ECG leads overlying the ischemic region (monophasic potentials)9 . Since myocardial injury in patients with acute pericarditis is mainly restricted to the epicardium, no local transmural conduction delay and hence no widening of the QRS complex should theoretically occur
- Patients in the pericarditis group showed: a) greater upright PR interval deviation and deeper downward J point level in lead aVR, b) higher number of ECG leads with ST segment elevation and PR interval depression, and c) lower number of leads with reciprocal ST segment depression than patients with STEMI patients with STEMI showed longer QRS complex duration and shorter QT interval length in ECG leads with ST segment elevation than in leads with no ST segment deviation. Moreover, QT interval dispersion among the 12-ECG leads was also greater in patients with STEMI than in patients with acute pericarditis
- The major risk factors associated with poor prognosis after multivariate analysis. Predicen pronóstico adverso.
- The efficacy of colchicine is thought to result from an antiinflammatory effect caused by blockade of microtubule assembly in white cells.
- The primary outcome occurred in 20 patients (16.7%) in the colchicine group and 45 patients (37.5%) in the placebo group (relative risk reduction in the colchicine group, 0.56; 95% confidence interval, 0.30 to 0.72; number needed to treat, 4; P<0.001)
- The recurrence rate after an initial episode of pericarditis ranges from 15 to 30%
- Corticosteroids, 0.2-0.5 mg/kg per d of prednisone or equivalent, usually for 2-4 wk, then tapered
- Intravenous immunoglobulins (400-500 mg/kg per d for 5 d)
- whereas in the case of a slow increase in pericardial volume as a result of inflammation, 2 liters or more may accumulate before critical, life-threatening tamponade occurs
- Los dos ventrículos compiten por volumen con el saco pericárdico. Cualquier incremento en el volumen ventricular derecho (aumento del retorno venoso durante la inspiración) se asocia al abultamiento del tabique hacia la derecha. Esto se expresa como una caída en la PAS >10 mmHg durante la inspiración.
- Variación latido a latido en la amplitud y en el ehe del complejo QRS An electrocardiogram may show signs of pericarditis, but the only quasispecific sign of tamponade is electrical alternation,
- Signos ecocardiográficos Colapso cámaras, principalmente las derechas Bamboleo del corazón dentro de la cavidad pericárdica Oscilación del tabique con la inspiración y espiración
- After cardiac surgery, the interval to presentation with constrictive pericarditis is on average 2 years, but can range from as little as 1 month to >15 years
- Ventricular interdependence and dissociation of intrathoracic and intracardiac pressures in patients with constrictive pericarditis Se ha observado no solo cambios hemodinámicos. A largo plazo, es possible evidenciar una atrofia miocárdica secundaria a la isquemia producida por la consricción.
- Ruido diastólico después de R2 en el llenado ventricular
- Failure of the right atrial pressure to fall by 50% or to a level below 10 mmHg after pericardiocentesis. May be diagnosed also by non-invasive imaging.