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Fibrilación auricular

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cardiología

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Fibrilación auricular

  1. 1. Fibrilación Auricular R1MI Pablo Hernández Castillo Cardiología 2016
  2. 2. Epidemiología 1% <60 años 12% 75 y 84 años >⅓ 80 años La FA es una arritmia cardíaca común que aumenta la prevalencia con edad avanzada. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  3. 3. 0 1 2 3 4 5 6 Riesgo Mortalidad Demencia ICC EVC 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  4. 4. Definición y Fisiopatología AF es una taquiarritmia supraventricular con activación auricular no coordinada y en consecuencia una contracción auricular ineficaz 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  5. 5. Intervalos irregulares R-R (cuando la conducción del nodo auriculoventricular [AV] Ausencia de ondas P Actividad auricular irregular. Características electrocardiográficas 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  6. 6. Un control de frecuencia ventricular subóptima (ya sea muy rápida o muy lenta) Pérdida de contracción auricular coordinada Variabilidad latido a latido en el llenado ventricular Activación simpática Consecuencias hemodinámicas de FA pueden resultar de una combinación de 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  7. 7. Clasificación Término Definición FA PAROXÍSTICA -FA que termina espontaneamente o con intervención durante los 7 días de inicio -Los episodios pueden repetirse con frecuencia variable. FA PERSISTENTE -FA continua >7 días FA PERSISTENTE DE LARGA DURACIÓN - FA continua >12 meses de duración FA PERMANENTE -Se ha tomando una decisión conjunta por parte del paciente y el clínico de cesar los esfuerzos para restaurar y / o mantener el ritmo sinusal. -La aceptación de la FA representa una actitud terapéutica por parte del paciente y clínico inherente a la explicación fisiopatológica de la FA. FA NO VALVULAR - FA en ausencia de estenosis mitral reumática, recambio valvular sea mecánica o biológica o la reparación de la válvula mitral. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  8. 8. Arritmias asociadas Otras arritmias auriculares se encuentran a menudo en pacientes con FA. Taquicardias auriculares se caracterizan por una frecuencia auricular de ≥ 100 latidos por minuto (lpm) con ondas P discretos y secuencias de activación auricular. La taquicardia auricular focal se caracteriza por una actividad auricular regular, organizado con ondas P discretas, por lo general con un segmento isoeléctrico entre las ondas P 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  9. 9. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society Taquicardia Auricular macroreentrante/Fluter auricular • Constante onda p regular/morfología de la onda flutter • Frecuencia típicamente >250lpm • Mecanismo: macroreentrada Taquicardia Auricular Focal Discretas ondas P con segmento isoeléctrico Frecuencia típicamente 100-250lpm Mecanismos: Microrrentrada o automatismo Istmo cavotricuspídeo dependiente • Reentrada auricular derecha dependiente en conducción a través del istmo cavotricuspídeo • Puede curarse por ablación bloqueo de la conducción en el istmo cavotricuspideo No istmo cavotricuspídeo dependiente (“flutter auricular atípico” • Reentrada que no es dependiente en la conducción del istmo cavotricuspídeo • El circuito es usualmete definicdo por cicatrices auriculares de anterior cirugía cardiaca, ablación o idiopática • La localización determina el abordaje de la ablación y riesgos • Multiples circuitos de reentrada pueden estar presentes Flutter auricular típico Flutter Auricular en sentido antihorario Ondas flutter en EKG • Negativas en II, III, aVF Flutter Auricular en dirección de las manecillas del reloj Ondas flutter en EKG • Positivas en II, III, aVF Aurícula derecha Ejemplo: Reentrada alrededor de la incisión quirúrgica sanada en la pared libre de la aurícula derecha después de la reparación de enfermedad cardiaca congénita Aurícula izquierda • Flutter perimitral • Flutter dependiene del techo de la auricula izquierda • Otros
  10. 10. Fisiopatología Se produce cuando las anomalías estructurales y/o electrofisiológicas alteran el tejido auricular y promueven la formación y/o la propagación anormal del impulso. Estas anomalías son causadas por diversos mecanismos fisiopatológicos 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  11. 11.  Anormalidades estructurales auriculares Cualquier disturbio de la arquitectura auricular incrementa potencialmente la susceptibilidad de FA Hipertensión Enfermedad arterial coronaria Enfermedad valvular cardiaca Cardiomiopatía Insuficiencia cardiaca 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  12. 12.  Mecanismos electrofisiológicos Desencadenantes de FA Descargas ectópicas focales Focos de disparo rápido Células intersticiales y melanocitos Identificados en venas pulmonares Ligamento de Marshall, seno coronario, vena cava, septum, colaterales 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  13. 13.  Mantenimiento de la FA Teorías Múltiples ondas de reentrada independientes asociadas con conducción heterogénea y refractariedad >1 focos de descarga rápida, los cuales pueden ser sensibles a la actividad del plexo ganglionar cardiaco >1 rotor u ondas espirales de circuitos reentrantes 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  14. 14.  Rol del sistema nervioso autónomo Estimulación autonómica puede provocar FA La activación del sistema simpático y/o parasimpático pueden provocar arritmias auriculares Plexo ganglionar autonómico cardiaco Alto tono parasimpático 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  15. 15.  Mecanismos fisiopatológicos SRAA Efectos estructurales y electrofisiológicos Susceptibilidad arritmogénica Inflamación y estrés oxidativo Concentraciones de PCR Interleucina 6 Remodelación de la taquicardia auricular Progresión natural de la FA FA produce FA 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  16. 16. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society Factores de Riesgo y Biomarcadores Clínicos Edad avanzada HTA Diabetes Mellitus IAM Valvulopatías Insuficiencia Cardíaca Obesidad SAOS Cirugía Cardiotorácicas Tabaco Ejercicio ECG HVI Ecocardiografía Agrandamiento AI Disminución acortamiento fraccional VI Aumento Espesor Pared VI Biomarcadores PCR Elevada Péptido natriurético tipo B (BNP) Elevada
  17. 17. Taquicardia auricular Activación del sistema Renina- angiotensina- aldosterona Inflamación Estrés oxidativo Anormalidades estructurales de la aurícula: Fibrosis, dilatación, isquemia, infiltración, hipertrofia. Factores extracardiacos: HTA, Obesidad, apnea del sueño, hipertiroidismo, alcohol/drogas Activación del sistema nervioso autónomo Anormalidades eléctricas de la aurícula: -Aumento Heterogeneidad -Diminución de la Conducción -Disminuye: Acción potencial duración/refractariedad -Automatismo -Anormalidad en la concentración intracelular de Ca++ Variantes genéticas: Canalopatía miocardiopatía 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  18. 18. Evaluación clínica  Documentación electrocardiográfica es recomendada para establecer el diagnóstico de FA 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  19. 19.  Evaluación básica del paciente con FA Historia clínica y exploración física Caracterización del patrón de la arritmia Determinación de la causa Enfermedades cardiacas y extracardiacas asociadas Riesgo de tromboembolismo Síntomas Tratamiento previo Historia familiar 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  20. 20.  Pulso irregular  Pulsaciones yugulares irregulares  Variación de intensidad del primer ruido cardiaco en ausencia de un cuarto ruido previamente escuchado durante ritmo sinusal 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  21. 21. Una radiografía torácica debe ser realizada si se sospecha de enfermedad pulmonar o insuficiencia cardiaca y puede detectarse crecimiento de cámaras cardiacas Un ecocardiograma bidimensional debe ser realizado 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  22. 22. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  23. 23. Prevención de tromboembolismo  En pacientes con FA la terapia antitrombótica debe individualizarse basada en una decisión compartida después de una discusión sobre los riesgos absolutos y riesgos relativos de stroke, sangrado y deseos del paciente
  24. 24. La selección de terapia antitrombótica debe basarse en el riesgo de tromboembolismo sin considerar el patrón de la FA ya sea paroxística, persistente o permanente En pacientes con FA no valvular el score CHA2DS2-VASc es recomendado para la evaluación del riesgo de stroke Para pacientes con FA quienes tengan válvula mecánica cardiaca, la warfarina es recomendad y el objetivo del INR (2.0 a 3.0 o 2.5 a 3.5) debe ser basado en el tipo y localización de la prótesis Para pacientes con FA no valvular con un stroke previo, AIT o CHA2DS2-VASc de 2 puntos o más, la anticoagulación oral está recomendada, las opciones incluyen warfarina (Nivel A) dabigatrán, rivaroxabám o apixabán
  25. 25.  Entre pacientes tratados con warfarina, el INR debe ser determinado por lo menos semanalmente durante el inicio de la terapia antitrombótica y por lo menos mensualmente cuando la anticoagulación (INR) es estable
  26. 26. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  27. 27. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  28. 28.  El inhibidor directo de la trombina dabigatrán no debe ser usado en pacientes con FA y válvula cardiaca mecánica
  29. 29. Estratificación de Riesgo CHADS2, CHA2DS2-VASc 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  30. 30. CHADS2 ha sido validado en múltiples cohortes, resultados indican un aumento de aprox. 2,0 % en el número de ACV por cada aumento de 1 punto en la puntuación Limitación de la puntuación CHADS2: - Puntuación de 1 se considera un riesgo intermedio por los que de menor riesgo pueden no ser bien identificados. - Puntuación de 2 debido a un ACV previo pueden tener un riesgo mayor al que se otorga. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  31. 31. CHA2DS2 –VASc tiene un rango de puntuación más amplio ( 0-9 ) e incluye un mayor número de factores de riesgo. En un registro danés a nivel nacional desde 1997 hasta 2008, el índice CHA2DS2-VASc discriminó mejor entre el riesgo de ACV en comparación CHADS2 (puntaje de 0 a 1) En otro estudio CHA2DS2-VASc definió en forma más clara recomendaciones de anticoagulación que CHADS2. Sin embargo, es necesaria la continua evaluación del riesgo tromboembólico relacionado con FA 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  32. 32. Riesgo Hemorragia:  Se analizó puntuaciones riesgo hemorragia incluyen HAS-BLED, RIETE, HEMORR2HAGES y ATRIA  Resultados pueden ser orientadores pero su utilidad clínica es insuficiente  HAS-BLED discrimina un poco mejor el riesgo que HEMORR2HAGES y ATRIA 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  33. 33. HAS-BLED 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  34. 34. ATRIA 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  35. 35. Opciones antitrombóticas Medicación antitrombótica Agentes antiplaquetarios Aspirina Clopidrogel Anticoagulantes orales Warfarina Nuevos anticuagulantes orales Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  36. 36. Agentes antiplaquetarios 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  37. 37.  Aspirina fue ineficaz en la prevención de accidentes cerebrovasculares en los> 75 años de edad y no previene los accidentes cerebrovasculares graves.  Por otra parte, la aspirina no se ha estudiado en una población FA de bajo riesgo. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  38. 38. Warfarina 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  39. 39. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society Nuevos anticoagulantes orales
  40. 40.  Dabigatrán 1er nuevo anticoagulante oral aprobado por la FDA para reducción del riesgo de stroke y embolismo sistémico en pacientes con FA no valvular 150mg dos veces al día fue superior que warfarina 110mg dos veces al día no fue inferior que warfarina 74% menos riesgo de stroke hemorrágico en ambas dosis 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  41. 41.  Ribaroxabán 2do nuevo anticoagulante oral aprobado por la FDA Es un inhibidor directo del factor Xa Debe ser administrado una vez al día con la cena para asegurar una absorción adecuada 20mg al día 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  42. 42.  Apixabán Inhibidor del factor Xa Es eliminado predominantemente hepáticamente Altamente unido a proteínas 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  43. 43. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  44. 44. Resumen de tratamiento antitrombótico En cambio, ninguno de los esquemas de valoración del riesgo hemorrágico, incluido el HAS-BLED, ofrece la fiabilidad necesaria para condicionar el uso o no de un tratamiento, por lo que las Guías le otorgan un papel meramente orientativo. Valoración del riesgo TE de la FA se recomienda el uso del score CHA2DS2VASc sobre el CHADS2 (Recomendación Clase I) El tratamiento antitrombótico es la anticoagulación. Las Guías hacen una extensa revisión de los estudios en este sentido que demuestran el más que limitado papel de la antiagregación, no sólo para los pacientes de bajo riesgo, donde no hay estudios, sino también en los pacientes mayores de 75 años o en los que a priori no se considera candidatos a tratamiento anticoagulante con warfarina. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  45. 45. Aparecen los Nuevos Anticoagulantes al mismo nivel de recomendación que la Warfarina (Clase I) para pacientes con FA no valvular con un CHA2DS2VASc=2. La decisión del tratamiento a elegir deberá individualizarse según las características del paciente, pero igualmente haciéndole partícipe de la decisión. Para pacientes con CHA2DS2VASc=0 es razonable no indicar anticoagulación (Clase IIa), y para pacientes con CHA2DS2VASc=1 cualquier opción es posible (nada, anticoagular o antiagregar) (Clase IIb). Se presentan todos los estudios de los Nuevos Anticoagulantes y se reconoce sus similitudes en diseño, pero las Guías no se inclinan hacia el uso de uno u otro en diferentes escenarios atendiendo a sus diferencias. Fundamentándose en que no existen estudios que los hayan comparado directamente, las Guías adoptan una posición salomónica en cuanto a su uso. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  46. 46. Control de Frecuencia  Control de frecuencia ventricular usando Beta bloqueador o antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos es recomendado para FA paroxística, persistente o permanente.  Administración intravenosa de beta bloqueadores o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridinicos es recoendada para disminuir la frecuencia ventricular en fase aguda en pacientes sin pre excitación. En pacientes hemomodinámicamente inestables la cardioversión eléctrica está indicada
  47. 47.  En pacientes que experimentan síntomas relacionados con la FA durante actividad, la adecuación de la frecuencia cardiaca debe evaluarse durante el esfuerzo, ajustando el tratamiento farmacológico como sea necesario para mantener la frecuencia ventricular dentro de rangos fisiológicos
  48. 48. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  49. 49.  Una estrategia del control de la frecuencia más indulgente (<110lpm) puede ser razonable siempre que el paciente se mantenga asintomático y con función sistólica del VI preservada  Amiodarona oral puede ser útil para el control de la frecuencia ventricular cuando otras medidas fracasaron o están contraindicadas
  50. 50. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  51. 51. β bloqueadores Antagonistas de calcio Digitálicos glucosidos Otros 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  52. 52. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  53. 53. DIGOXINA No es tratamiento de 1º línea para el control de la frecuencia ventricular, a pesar de su uso común. Vía endovenosa disminuye la respuesta ventricular , inicio requiere > 1 hora y mantención aprox 6 horas después, por lo cual no es óptima en agudo. Terapia oral crónica, reduce la frecuencia cardíaca en reposo, pero no durante el ejercicio Más beta bloqueadores o antagonistas del calcio no DHP para mejora el control de la frecuencia ventricular durante el ejercicio, y se ha utilizado en la IC como 1 de los pocos agentes de control de ritmo que no tienen efectos inotrópicos negativos . CONTRA: •RAM •Ajuste de dosis (ERC, ancianos) •Evaluación periódica de los niveles séricos •AFFIRM se asoció con un aumento de la mortalidad , sin distinción de sexo/IC Debido a que puede acortar la duración del potencial de acción cardíaco , la digoxina no se debe emplear como terapia única 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  54. 54. Antagonistas simpaticolíticos y calcio que puede deprimir la conducción AV . Endovenosa  Control FC • Utilizar en pacientes críticos sin preexcitación ventricular • Menos eficaz que los BCC no DHP y requiere más tiempo en su acción (7 horas frente a 3 horas para diltiazem ) • Potencial de acelerar la respuesta ventricular y precipitar arritmias fatales en pacientes con FA y pre- excitación Amiodarona 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  55. 55. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  56. 56. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society Resumen del tratamiento de la frecuencia En cuanto a la frecuencia objetivo, las Guías siguen manteniendo el límite en una frecuencia cardíaca en reposo <80 lpm (Recomendación IIa). Aunque el estudio RACEII objetivó que control mas laxo (< 110 lpm) tenía resultados en eficacia similares, las limitaciones de este estudio sitúan este objetivo como una Recomendación IIb. El tratamiento de elección siguen siendo betabloqueantes y calcio antagonistas no dihidropiridínicos (Recomendación Clase I). Amiodarona ev es una opción en el escenario agudo (Recomendación Clase IIa), pero no es una opción vía oral en el tratamiento crónico (IIb).
  57. 57. Control del Ritmo FA duración de 48 horas o más, o cuando se desconoceanticoagulación con warfarina, por lo menos 3s antes y 4s después de la CV , independiente CHA2DS2 -VASc y el método utilizados para restaurar el ritmo sinusal FA de más de 48 horas o desconocida que requiere cardioversión inmediata por inestabilidad hemodinámica, la anticoagulación debe iniciarse lo antes posible durante al menos 4 semanas después de la cardioversión a menos que esté contraindicado 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  58. 58. FA duración <48 hrs y con alto riesgo de ACV heparina o HBPM ev, o inhibidor factor Xa o directo de la trombina, tan pronto como sea posible, antes o inmediatamente después de la cardioversión , seguida de la terapia de anticoagulación a largo plazo. Tras la cardioversión de cualquier duración, la decisión ACO a largo plazo debe basarse en el perfil de riesgo tromboembólico 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  59. 59.  Se recomienda:  Para restaurar el ritmo sinusal. Si no tiene éxito, se pueden hacer intentos de repetición  Con Ritmo Ventricular Rápido, que no responde a terapias farmacológicas  Con inestabilidad hemodinámica y preexcitación CV Eléctrica 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  60. 60. CV Farmacológica 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  61. 61. Mantención Ritmo Sinusal Antes de iniciar antiarrítmico, buscar y tratar precipitante o causas reversibles. Elección fármaco, depende de la enfermedad subyacente cardíaca y otras comorbilidades (Amiodarona, Dofetilida, Dronedarona, Flecainida Propafenona, Sotalol ) Riesgos del fármaco antiarrítmico, incluyendo proarritmias, deben ser considerados antes de iniciar terapia Debido a sus posibles efectos tóxicos, amiodarona sólo debe utilizarse después de la consideración de los riesgos y cuando otros agentes han fallado o esten contraindicados. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  62. 62. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  63. 63. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  64. 64. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  65. 65. Ablación con Catéter  Es útil en FA paroxística sintomática, recurrente o intolerante a por lo menos 1 medicamento antiarrítmico, cuando se desea control del ritmo.  Antes de la ablación con catéter, se recomienda evaluación de los riesgos del procedimiento vs resultados. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  66. 66. Resumen control de ritmo Los nuevos anticoagulantes son una opción en la anticoagulación pericardioversión eléctrica (Clase IIa). Flecainida y propafenona son la primera opción para la cardioversión farmacológica (Recomendación Clase I); amiodarona “oral” (Recomendación Clase IIa). En cuanto al tratamiento a largo plazo, los fármacos antiarrítmicos pasan a ser una Recomendación Clase I (en las Guías previas eran IIa); la amiodarona debe ser considerada por su perfil de seguridad sólo cuando otros fármacos han fallado o están contraindicados. Ablación pasa a ser una Recomendación Clase I (antes IIa) en la FA paroxística (I) y persistente sintomática(Iia), tras el fracaso de al menos un fármaco antiarrítmico, pero en la FA paroxística sintomática también como primera línea antes que fármacos. En ningún caso sirve para justificar la retirada de la anticoagulación 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  67. 67. En comparación a Guías Europeas En su algoritmo de elección fármaco antiarrítmico, destaca dentro del término “Cardiopatía estructural”: Enfermedad coronaria, IC y la HVI. El problema HVI, al menos ligera, es frecuente en pacientes hipertensos según las Guías Europeas, los espesores por encima de 11 mm excluyen el uso de flecainida (sin que existan estudios que realmente justifiquen dicha recomendación). Esta Guía excluye HVI en el algoritmo, pero dejando patente que la flecainida no se recomienda en hipertrofia ventricular izquierda con espesores >15 mm, y que debe ser usada en combinación con betabloqueantes o calcioantagonistas (por el riesgo de flutter Ic) 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
  68. 68.  Gracias

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