INFECCIONES RESIRATORIAS EN PACIENTES CON DIABETES 10-05-23.pptx

INFECCIONES RESIRATORIAS EN
PACIENTES CON DIABETES
Dr. CARMELO GALLARDO
RESIDENTE ENDOCRINOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe-leading-causes-of-death

EPIDEMIOLOGIA
VENEZUELA MPPS
Anuario de Mortalidad 2014
 Diabetes es la 3° causa
 Influenza y neumonía son la 9° causa
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Anuario de Mortalidad
Año 2014

CARACTERISTICAS CLINICO
EPIDEMIOLOGICAS
 Edad avanzada
 Patrones atípicos
 Mayor riesgo de Hipotensión
 Deterioro cognitivo
 Derrame pleural
Saibal MAA, Rahman SHZ, Nishat L, Sikder NH, Begum SA, Islam MJ, Uddin KN
Community acquired pneumonia in diabetic and non-diabetic hospitalized patients:
presentation, causative pathogens and outcome
Bangladesh Med Res Counc Bull 2012; 38: 98-103

CARACTERISTICAS CLINICO
EPIDEMIOLOGICAS
 Mayor estancia
 Mayor morbilidad
 Mayor coste
Community acquired pneumonia in diabetic and non-diabetic hospitalized patients: presentation, causative pathogens and outcome

CARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS
 Gram Negativos
 Múltiples gérmenes

CARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS
 Sin diferencia significativa

FACTORES INTERVINIENTES
PRE NEUMONIA
 VACUNAS
 ESTATINAS
Jette Bromman Kornun
Obesity, diabetes, and hospitalization with pneumonia
PhD dissertation AARHUS Universitet
NEUMONIA
 SEVERIDAD
 AGENTE
PACIENTE
 EDAD
 SEXO
 COMORBIDOS
 ESTILO VIDA
 GENETICA
 CUIDADOS
DIAGNOSTICO
 DISPONIBLE
 ESTANCIA
 PRUEBAS Dx

FACTORES INTERVINIENTES
TRATAMIENTO
 ATB PRECOZ
 ADECUADO
 RESISTENCIA
 OXIGENO
 FISIOTERAPIA
 ESTABILIZACION
 COMORBIDOS
Jette Bromman Kornun
Obesity, diabetes, and hospitalization with pneumonia
PhD dissertation AARHUS Universitet
DESEMPEÑO
CLINICO
 COMPETENTE
 MOTIVADO
 GUIAS DE
CALIDAD
DESEMPEÑO
PACIENTE
 TRATAMIENTO
 REHABILITACION
DESENLACE
 MUERTE
 ENFERMEDAD
 DISCONFORT
 DISCAPACIDAD
 INSATISFACCION

EPIDEMIOLOGIA
Berrera M, Lozada C, Chacin AM, Chirinos M, Albers AJ. Salus. Enero/Abril 2022 Vol. 26 N° 1

FACTORES PREDISPONENTES
 Microangiopatía pulmonar
 Engrosamiento de la
membrana basal capilar
Giraldo Estrada, Horacio
Diabetes y pulmón
Acta médica colombiana vol. 33 n° 3 ~ julio-septiembre ~ 2008

ANORMALIDADES EN LA FUNCIÓN PULMONAR
Diabetes y pulmón
Disminución de Capacidad Vital
Alteración en Capacidad de Flujos
Disminución de Capacidad Pulmonar Total
Disminución de Elastancia
Disminución de Volumen Capilar Pulmonar

TOLERANCIA DE RESPUESTA INMUNE
 Disminución producción de IL dependiente de Glucosa
 Menor respuesta a estímulos
 Disminución de la fagocitosis e los PMN
 Disminución de la quimiotaxis
 Disminución de la citotoxicidad
Suzanne E. Geerlings *, Andy I.M. Hoepelman
Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus (DM)
FEMS Immunology and Medical Microbiology 26 (1999) 259^265

CAMBIOS BIOQUIMICOS
 Trastorno microsomal en el RER
 Incremento de los productos avanzados de glicación
 Deterioro de la producción de moco pulmonar por la amilina
 Incremento de heparan sulfato
Diabetes y pulmón

CAMBIOS BIOQUIMICOS
 Supresión de amylina p-hidroxilasa
 Reducción de glutation – peroxidasa
 Disfunción endotelial dependiente de NOS
Diabetes y pulmón

FISIOPATOLOGIA DISFUNCION INMUNE
 Falla Inmunológica Celular
 Falla Inmunológica Humoral
 Trastorno de la microcirculación pulmonar
Carvajal LM et al. Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 16 - Nº 1, 2021

 Falla Inmunológica Celular
► Disminuye quimiotaxis, fagocitosis, y capacidad bactericida
►Inhibición de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, disminuye producción de radicales libres
►Cambio de fenotipo en macrófagos alveolares con secreción deficiente IL1, TNFa

►Pobre respuesta inflamatoria aguda a lipopolisacáridos bacterianos
►Déficit de reconocimiento de monocitos
►Monocitos respuesta alterada a IL10, de proinflamatoria hacia antiinflamatorio
►Menor secreción de IL1, IL6, TNFa

ESTADO BASAL PROINFLAMATORIO
en RESISTENCIA A LA INSULINA
Diabetes y pulmón
Elevación
IL6
IL1B
TNFa
IL8
IL18

►Glicación no enzimática de inmunoglobulinas
►Glicación de albúmina puede generar autoinmunidad
► Incremento de la expresión y secreción de complemento C3 y C4

► Interfiere Adhesión de C3 a las membranas bacterianas
► Inhibe los receptores de complemento
► Inhibe la fagocitosis mediada por receptor Fc en neutrófilos
 Disfunción mitocondrial

►Fibrosis
►Daño de la microcirculación
► Incremento de la proliferación bacteriana en la membrana baso lateral
► Patrón restrictivo

► Disminución de la difusión del monóxido de carbono
► Engrosamiento de la membrana alveolocapilar
► Disminución del tono bronco motor y control de Ventilación (Neuropatía)
► Disminución de la fuerza de los músculos respiratorios

NEUMONIA COMUNITARIA - ETIOLOGIA
AGENTES ETIOLOGICOS
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Mycoplasmapneumoniae
 Staphylococcus aureus
 Legionellaspecies
 Chlamydia pneumoniae
 Moraxella catarrhalis.
Metlay JP, et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Number 7 October 1 2019

NEUMONIA COMUNITARIA - Dx
CULTIVO DE ESPUTO
 Indicado en pacientes con tratamiento empírico previo
 Diagnostico previo de Stafilococo o Pseudomona
 En 90 días previos, haber recibido antibióticos EV
 Paciente hospitalizado, con Neumonía Severa

HEMOCULTIVO
 Indicado en pacientes con tratamiento empírico previo
 Diagnostico previo de Stafilococo o Pseudomona
 En 90 días previos, haber recibido antibióticos EV
 Paciente hospitalizado, con Neumonía Severa

ESTUDIOS ETIOLOGICOS
 No solicitar antígeno urinario para Neumococo rutinariamente
 Solicitar Antígeno Urinario para Neumococo en Neumonias Severas
 No solicitar antígeno urinario para Legionella rutinariamente
 Solicitar Ag. urinario para Legionella en el contexto de brotes epidémicos o viajes

NEUMONIA COMUNITARIA
ESTUDIOS ETIOLOGICOS
 Solicitar pruebas para Influeza, si está circulando en la comunidad
 No solicitar antígeno urinario para Legionella rutinariamente
 Solicitar Ag. urinario para Legionella en el contexto de brotes epidémicos o viajes

NEUMONIA COMUNITARIA - TRATAMIENTO
TRATAMIENTO – Nuevas Recomendaciones-
 Corticoesteroides, solo en Shock séptico
 Procalcitonina, no debe guiar la decisión de iniciar tratamiento antibiótico
 Betalactamico+Macrolido en 1° línea, Betalactamico+Fluorquinolona alternativo (Severo)
 Rx de Torax para seguimiento clínico, NO recomendado

NEUMONIA COMUNITARIA
1. Para adultos saludables sin
comorbilidades presentadas más
adelante o con factores de riesgo para
patógenos resistentes antibióticos,
recomendamos:
• AMOXACILINA 1g VO TID
(recomendación fuerte, moderada
evidencia) ó
• DOXICICLINA 100mg VO BID
(recomendación condicionada, baja
evidencia) ó
• MACROLIDO (AZITROMICINA 500mg
VO dia 1, luego 250mg OD ó
CLARITROMICINA 500mg BID ó
• CLARITROMICINA XR 1g OD) solo
en áreas con < 25% de Neumococos
resistentes a macrólidos
(recomendación condicional,
moderada evidencia).
2. Para pacientes ambulatorios con
comorbilidades como cardiopatía
crónica, neumopatía, hepatopatía,
nefropatía, DM, alcoholismo,
malignidades ó esplenia, recomendamos
(sin orden de preferencia)
• Terapia Combinada:
o AMOXACILINA/CLAVULANICO
500/125mg TID, ó
875/125mg BID ó
2000mg/125mg BID ó
o CEFALOSPORINAS
(CEFPODOXIME 200mg BID ó
CEFUROXIMA 500mg BID); y
o MACROLIDO
(AZITROMICINA 500mg el primer
día, luego 250mg diarios,
CLARITROMICINA {500mg BID o
CLARITROMICINA LIBERACION
PROLONGADA 1000mg diarios})
(recomendación condicional, baja
evidencia).
ó
MONOTERAPIA:
o Fluorquinolona respiratoria
(LEVOFLOXACINO 750mg OD,
MOXIFLOXACINO 400mg OD ó
GEMIFLOXACINO 320mg OD)
(recomendación fuerte, moderada
calidad)

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