1. Accidente cerebrovascular: ¿TC o RM?
No miento al decir que el accidente cerebrovascular es un tema de gran interés, de creciente prevalencia
y gran controversia para especialistas que manejan esta patología, como clínicos, neurólogos,
neurocirujanos y radiólogos. Esta patología tiene una gran morbimortalidad y representa un costo
extraordinario para el sistema de salud de cualquier país.
En España, por ejemplo, representa la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en
hombres. Asimismo, es la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de
demencia; además consume aproximadamente el 3-4% de los recursos de los sistemas públicos de
salud española (1).
En la década del ´90, asistimos en el mundo a una verdadera revolución en el enfoque y tratamiento del
accidente cerebrovascular (ACV) o stroke. Esta patología pasó de ser “poco interesante” desde el punto
de vista clínico y terapéutico para convertirse en una de las principales emergencias neurológicas y ha
dado lugar a la formación no sólo de subespecialistas clínicos e intervencionistas, sino a la creación de
las llamadas “unidades de stroke”. Así mismo obligó a que los radiólogos sientan la necesidad de
subespecializarse en neurorradiología (rama muy amplia y apasionante según mi criterio).
De la mano de las imágenes, particularmente la difusión-perfusión cerebral, se conocieron y demostraron
“in vivo” fenómenos relevantes para la comprensión de esta patología, facilitando el diseño de protocolos
y, no menos importante, se aprobó un tratamiento médico e intervencionista: la trombolisis intravenosa e
intraarterial.
En ese momento surgió a nivel mundial un creciente entusiasmo ante la posibilidad cierta de tratar a este
verdadero flagelo, cuya morbilidad es tan importante en el mundo occidental. En este contexto se
realizaron numerosos esfuerzos destinados a concienciar a la población y a las autoridades
responsables de regular la rápida llegada y la concentración de estos pacientes en los centros
especializados (sistemas de emergencias, etc), particularmente en los países más desarrollados.
Pero lo cierto es que, hoy día, a 20 años de la revolución mencionada y más allá de las obvias
diferencias entre los países que surgen fundamentalmente del enfoque desde la salud pública (deficiente
en nuestro caso), el porcentaje de pacientes que acceden al tratamiento a nivel mundial, sigue siendo
muy bajo. Además de la frustración que estos números generan, queda claro una realidad: “la ventana
terapéutica es demasiado corta”, “No tenemos mucho tiempo para el tratamiento”. Está claramente
probado que el tiempo es una variable fundamental, pero sabemos y somos conscientes que estos
pacientes llegan tarde al servicio de urgencias ya sea por ignorancia o por falta de recursos para
trasladarse, ya que no existen hospitales de referencias en el interior y el Hospital de Clínicas siempre
fue refugio final de estos pacientes.
Muchos investigadores clínicos consideran y han probado que la fisiología también constituye un factor
determinante. El flujo sanguíneo cerebral normal es de 50ml/100g de tejido/min. Por debajo de este valor
se está en presencia de hipoperfusión. La actividad metabólica neuronal disminuye cuando el flujo cae
más del 36%, y se detiene por debajo del 16%. Ocurre entonces la muerte neuronal. El tejido remanente
con baja perfusión es el potencialmente salvable si se lo reperfunde(2).
La Dra. Cristina Besada*, comentó que este año, en el Congreso Americano de Neurorradiología
realizado en la ciudad de Chicago se generó una discusión muy interesante en un panel de expertos: el
reconocido Dr. Gilberto González (División de Neurorradiología del Massachusetts General Hospital y de
la Escuela de Medicina de Harvard, Boston, Mass. USA) polemizaba sobre este punto y sostenía, como
lo viene haciendo en varios artículos de revisión sobre el tema (2), que debería agregarse al concepto el
tiempo es cerebro; el de la fisiología es cerebro. Más allá de lo anecdótico, muchos concuerdan en
que ambas variables son importantes, y el hecho de sólo considerar el tiempo puede limitar un potencial
tratamiento que en algunos pacientes podría resultar beneficioso. También existen otros factores a tener
en cuenta con relación al posible tratamiento y la posibilidad de alargar la ventana terapéutica de 3- 6
horas, como ser la presencia de tejido en penumbra, la relación del stroke con estenosis arteriales
proximales, la distinta capacidad de circulación colateral individual, etc. Todos estos factores pueden ser
valorados por las imágenes, “si se llega a tiempo”.
La TC convencional sin contraste continúa siendo el examen de primera línea, requerido en las
diferentes guías de tratamiento trombolítico, ya que el objetivo principal es descartar hemorragia aguda y
detectar a los pacientes con mayor riesgo de hemorragia (afectación de más del 33% del territorio de la

2. arteria cerebral media). La utilización de ventanas variables parece mejorar la precisión y sensibilidad en
la detección de los signos precoces de isquemia en la TC simple, disminuyendo la variabilidad inter e
intraobservadores (3); aunque debo decir que con la cantidad de tomografias que se hacen cada mes en
Clínicas (aprox. 800) de los cuales la mitad son de cráneo, resulta muy difícil la evaluación de un estudio
por varios observadores.
En el ámbito de las neuroimágenes, nos enfrentamos en la actualidad a un forcejeo entre la llamada TC
avanzada y la RM multimodal. Se define TC avanzada (del inglés advanced CT) a aquella que obtiene,
mediante adquisición multicorte, estudios de perfusión con técnica de primer paso y de angiotomografía.
La RM mul-timodal se define como aquella que integra en una misma exploración secuencias
ponderadas en T2 gradiente de eco, difusión y perfusión y angiorresonancia.
Ambas técnicas compiten por definir cuál será la que se imponga en el manejo de esta entidad, aunque
es probable que ambas tengan su lugar. Sin duda que la TC tiene y tendrá siempre la enorme ventaja del
tiempo (en cuanto a la duración del estudio) y que es importante a la hora de luchar contra el reloj,
además de su bajo costo comparado con la RM, pero presenta menor sensibilidad, particularmente para
las lesiones pequeñas o fuera del territorio de la arteria cerebral media (4). Ambos métodos presentan
igual sensibilidad para la hemorragia aguda (5).
Por su lado, la RM siempre tendrá mayor capacidad de resolución para un tejido blando como el
encéfalo, por más detectores que le sean agregados a la TC. Sin embargo, acceder a un estudio de
resonancia en nuestro país implica acudir a fundaciones e institutos con buena predisposición (a no ser
que el paciente este asegurado en el Instituto de Previsión Social).
También existe la dificultad de crear un protocolo específico para esta patología, con la premisa de no
ser extenso (no más de 10 minutos) y cubrir todas las necesidades: detectar la isquemia irreversible y el
tejido en penumbra, excluir hemorragia y evaluar los vasos. Esta tarea no es simple ya que existen
variadas marcas de equipos que denominan de distinta manera las secuencias y a su vez muchos
softwares que poseen distintas posibilidades, a lo que se suma, en nuestro medio, la falta de
colaboración entre los diferentes centros para acordar sobre un protocolo específico.
Existen grupos en el mundo trabajando tanto en TC como RM con muy buenos resultados. Aunque hay
algunos países y grupos que se han volcado a la TC avanzada, en general la tendencia mundial se
orienta hacia la RM, si bien es altamente probable que ambas encuentren un rol protagónico en esta
patología dependiendo del escenario clínico y del momento evolutivo.
Para poder hablar de TC avanzada, se necesita de equipos multidetectores, por lo menos a partir de 16
filas. En Paraguay existen muy pocos de este tipo, los disponibles están en algunos centros privados los
cuales no poseen el espíritu de la investigación. Más aún, muy pocos cuentan con TC y RM
equiparables, más bien se apuesta a una u otra técnica. Es por esta razón que no existen trabajos que
comparen ambos métodos con tecnología equivalente en nuestro país.
Será interesante observar cómo se desarrollarán ambos métodos compitiendo por ocupar el rol
protagónico en el manejo del ACV y cuál será la adaptación en el mundo con sus distintas realidades y
limitaciones sanitarias y tecnológicas, incluyendo nuestro país.
El objetivo, sin duda, en primera instancia es educar a las personas sobre la consulta temprana, reunir
los esfuerzos para equipar los hospitales del interior con tecnología básica para diagnosticar en forma
rápida un evento isquémico o hemorrágico, realizar una mejor selección de pacientes para que un mayor
número de ellos pueda beneficiarse del tratamiento trombolítico endovenoso o intraarterial, con el menor
riesgo posible. En nuestro país, son pocos los hospitales o centros que cuentan con TC y RM, los que
contamos solo con TC deberemos aprovecharlo al máximo con sus ventajas y desventajas. Finalizo con
una frase de la Dra. Besada: ´´Recordemos que es verdad que el tiempo es cerebro, pero el tiempo
no es el único factor importante; también hay que tener en cuenta que todos los ACV no son
iguales, ni mucho menos lo son los pacientes. La esperanza de los grupos de trabajo reside en
que, con el avance de las neuroimágenes, podamos subagrupar a estos pacientes para poder
tratarlos más y mejor.´´
Mientras tanto sigamos estudiando, investigando y mejorando cada día, tarde o temprano dará sus frutos
tanto para nosotros como para nuestros pacientes.
Dr. Robert Alonso Gutiérrez

3. Referencias
1. Álvarez-Sabín J, Alonso de Leciñana M, Gállego J, Gil-Peralta A, Casado JC, Castillo J et al. Plan de
atención sanitaria al ictus. Neurología 2006; 21:717-726.
2. Gonzalez RG. Imaging-guided acute ischemic stroke therapy: From “Time is brain” to “Physiology is
Brain”. AJNR 2006.27(4):728-735.
3. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed
tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet. 2000;
355:1670-1674.
4.Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman JA, Demchuk AM et al. Magnetic resonance
imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a
prospective comparison. Lancet. 2007;369:293-298 (sensiB RM > q TC).
5. Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, Starkman S, Hill MD, Demchuk AM et al. Comparison of MRI and
CT for detection of acute intracerebral hemorrhage. JAMA 2004; 292:1823-1830.
*Dra. Cristina Besada. Jefa Sección Neurorradiología. Servicio de Diagnóstico por Imágenes- Hospital
Italiano de Buenos Aires.
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