Sesión medica sobre suplementos vitaminicos SMACI

1. SUPLEMENTACION RACIONAL
DE VITAMINAS Y MINERALES
PARA UN BINOMIO SANO
DRA.ELSA SANTIAGO OLIVARES

2. Programa
• Dimensión del problema
• Causas
• Deficiencias específicas de
micronutrientes y consecuencias
• La suplementación basada en
evidencias
• Conclusiones

3. Estudios de estado nutricional
• Metaanálisis: Dr. Jorge L. Rosado y cols. Departamento de
Fisiología de la Nutrición, Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán. Deficiencia de vitaminas y minerales en México.
Una revisión crítica del estado de la información. Salud Pública de
México. 1995; Vol. 37
– Análisis de 39 estudios de nutrición 1950-1994
– Se basan en análisis de la dieta o estudios bioquímicos poblacionales
• Encuesta Nacional de Nutrición: Dr. Mario M. Flores y cols.
Dirección de Nutrición y Salud, Centro de Investigación en Salud
Poblacional (CISP), Instituto Nacional de Salud Pública (INSP),
México. Consumo de energía y nutrimentos en mujeres mexicanas
en edad reproductiva. Salud Pública de México. 1998; Vol. 40
– Información dietética obtenida por recordatorio de 24 horas en 9101
mujeres
– El consumo de nutrimentos se comparó con las recomendaciones de
ingestión dietética (RDI)

4. Estudios de estado nutricional
Rivera Dommarco J, Shamah Levy T,
Villalpando Hernández S, González de
Cossío T, Hernández Prado B,
Sepúlveda J. Encuesta Nacional de
Nutrición 1999. Estado nutricio de niños
y mujeres en México. Cuernavaca,
Morelos, México: Instituto Nacional de
Salud Pública, 2001.
En total se estudiaron 18,311
mujeres de entre 12 y 49 años
que al aplicar factores de
expansión muestrales
representaron 28’784,300 casos.

5. Estudios de estado nutricional
• ENSANUT 2006
• ENSANUT 2012
• Trabajos de un amplio grupo
multidisciplinario de investigadores y
técnicos dependientes del INSP.

6. Deficiencia de vitaminas y minerales en
Rosado JL. SPM 1995; 37:452-61.
Baja concentración séricas de
vitamina B12 en el 15% de 187
mujeres durante el séptimo
mes del embarazo; esta
deficiencia se incrementó al
30% durante el séptimo mes
de la lactancia.
Así mismo, el 62% de las
mujeres presentó un bajo
contenido de Vitamina B12 en
la leche materna.
México
El consumo informado muestra
deficiencias de ácido ascórbico que
van del 40 al 70% de las cantidades
diarias recomendadas.

7. Deficiencia de vitaminas y minerales en
El consumo de hierro en los
diferentes grupos de
población en el país está por
arriba de lo recomendado Sin embargo, la prevalencia
de anemia es elevada en la
población rural y en varios
grupos en las ciudades.
La deficiencia oscila
entre el 10 al 70% de las
poblaciones estudiadas y
varía dependiendo de la
edad de los individuos y
de la región estudiada.
La baja disponibilidad del
hierro en la dieta juega un
papel importante en la alta
prevalencia de su deficiencia
observada en el país.
Rosado JL. SPM 1995; 37:130-9
México

8. Encuesta Nacional de Nutrición
Ingesta inadecuada de micronutrimentos:
Vitamina B6 (75%)
Vitamina A (70%)
Acido Fólico (69%)
Vitamina C (56%).
A menor escolaridad y condiciones de
vivienda, existe mayor proporción de
ingesta inadecuada de proteína y de
todos los micronutrientes, excepto el
hierro.
Flores M. SPM 1998; 40:161-71.

9. Estado nutricional

10. ENSANUT 2006
• Solo se obtuvo información de los
beneficios reportados por el programa
OPORTUNIDADES a través de un
autorreporte.
• Los patrones del consumo de
complementos NUTRIVIDA y
NUTRISANO

12. ENSANUT 2006
• La distribucion del IMC, en mujeres de
19 a 49 años, se uso para establecer
desnutricion en menos del 1%
sobrepeso en el 38.6 % y un 34.3%
de obesidad en beneficiarias del
programa. Comparado con 1.3%,
35.7% y 32.8% en no beneficiarias.

14. ENSANUT 2006
• Hablando de anemia, se realiza el
análisis estadístico de prevalencia
comparando con ENN 99 ., y se
observa disminución notable en todos
los grupos de edad que son
beneficiaros del ´programa
OPORTUNIDADES.

16. ENSANUT 2012
• Se estima que en todo el pais 2.8% de
los menores de 5 años estan con bajo
peso, 13.6% talla baja y 1.6%
emaciación.
• Esto a pesar que las estadísticas
muestran un decremento comparado
con ENN 99

17. ENSANUT 2012
• Esta ocasión la ENSANUT 2012 incluyo
apartados de actividad física y
trastornos alimentarios, en el rubro de
adolescentes, nos muestra:
• ANEMIA prevalencia 5.6%
• En mujeres 7.7%
• En hombres 3.6%

19. ENSANUT 2012
• ALREDEDOR DE LOS 16 AÑOS EN
MUJERES COMIENZA UN
INCREMENTO DE ANEMIA 7.5%
• LAS ADOLESCENTES DE 14 A 19
AÑOS TUVIERON MAYOR
PREVALENCIA EN LOS
TRASTORNOS DE CONDUCTA
ALIMENTARIA

21. ENSANUT 2012
• 17.9% DE EMBARAZADAS Y 11.6%
DE LAS NO EMBARAZADAS, cursan
con anemia
• La mayor prevalencia de anemia se dio
en embarazadas 12-19 años y 30-39
años.
• Predominio en áreas rurales

23. Deficiencia de micronutrientes
Existen serias deficiencias de
micronutrientes en las mujeres en
edad reproductiva:
• 52% de las mujeres
embarazadas deficiencia de
hierro
• 30% deficiencia de zinc
• 11.8% depleción de vitamina A
• 30% déficit de vitamina E
• 40% déficit de vitamina C
• 10% déficit de ácido fólico.

24. Efectos sobre el producto

25. DTNs en México
113 0.5 45 0.2 - - 31 27 90 83 591 426

26. Efectos sobre la madre

27. Programa
• Dimensión del problema
• Causas
• Deficiencias específicas de
micronutrientes y consecuencias
• La suplementación basada en
evidencias
• Conclusiones

28. Riesgo de deficiencia de vitaminas y
minerales durante el embarazo
Deficiencia dietética
Absorción intestinal limitada
Aumento de la demanda metabólica
Condiciones no favorables
que provocan deficiencia antes
del embarazo
Elevada incidencia
de deficiencia en el
consumo de
vitaminas durante
el embarazo
Cultural
•Tipo de alimentación
Socioeconómico
•Educación
•Ingresos familiares
Enfermedades
•Anorexia-bulimia

29. Riesgo de deficiencia de vitaminas y
minerales durante el embarazo
Anticonceptivos hormonales orales:
• Consumo < 3 meses antes de embarazo:
• Disminución significativa de la
concentración de vitaminas B1, B6
y ácido fólico.
• Embarazo actual dentro de los 12 meses posteriores
a la resolución del embarazo anterior:
• Deficiencia significativa uni o multi vitamínica.

30. Aumento de las necesidades nutricias

31. Programa
• Dimensión del problema
• Causas
• Deficiencias específicas de
micronutrientes y consecuencias
• La suplementación basada en
evidencias
• Conclusiones

32. Etapas críticas del embarazo

33. Consecuencias de las deficiencias
nutricionales en el binomio

34. Necesidades de hierro

35. Consecuencias de la deficiencia de
hierro
• Consecuencias para la madre
– La anemia severa se asocia con aumento en la
mortalidad materna perinatal
– La anemia moderada duplica el riesgo de muerte
materna
– Produce disminución en el desempeño físico
• Consecuencias para el producto
– Parto pretérmino
– Bajo peso al nacer
– Aumento de la mortalidad perinatal
– Bajas reservas de hierro
Allen LH. Am J Clin Nutr 2000:71;1280S-4S

36. Vitaminas antioxidantes
• La preeclampsia y la toxemia siguen siendo causa
importante de morbi-mortalidad materno-infantil
• Se ha considerado al estrés oxidativo como un
factor fisiopatológico importante
• Diversos estudios epidemiológicos han mostrado
asociación entre pre-eclampsia/toxemia y bajas
concentraciones de vitaminas C y E
Zhang C. Epidemiology 2002;13:409-16

37. Complejo B
• El ácido fólico ha sido el
principal actor
• Su acción requiere de la
acción complementaria de
las vitaminas B6 y B12
• En conjunto disminuyen la
homocisteína sanguínea,
que se asocia a diversos
DTNs, malformaciones
congénitas y pre-eclampsia
Cotter. Am J Obstet Gynecol 2001;185:781-5

38. Programa
• Dimensión del problema
• Causas
• Deficiencias específicas de
micronutrientes y consecuencias
• La suplementación basada en
evidencias
• Conclusiones

39. Norma Oficial Mexicana NOM-007-
SSA2-1993
• Atención de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y
procedimientos para la prestación del servicio
• 5.1.6 Las actividades que se deben realizar
durante el control prenatal son:
– ...prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico...

40. Tratamiento de la deficiencia de hierro
• Adolescentes y mujeres no embarazadas:
– Confirme la presencia de anemia mediante pruebas
repetidas de Hb y Hto
– Trate la anemia con 60 a 120 mg diarios de hierro oral
(además de la dieta rica en hierro)
– De persistir la anemia, estudiar más a fondo
• Mujeres embarazadas:
– Indicar desde la primera visita de atención prenatal
suplementos con al menos 30 mg de hierro y recomendar
dieta rica en hierro
– Buscar anemia solicitando BH, en caso Hb< 9 ó Hto < 27,
estudiar la anemia, si es más leve, suplementar con 60 a
120 mg diarios de hierro
– Si la anemia no se corrige en 4 semanas, estudiar a fondo
– Tener cuidado de no rebasar Hb> 15 ó Hto> 45
CDC. MMWR 1998;47:1-36

41. Suplementación con ácido fólico
• Solamente hay seis estudios clínicos con nivel de evidencia I
(experimentos en humanos con resultados científicamente
aceptables)
– Cuatro se hicieron con dosis mayores a 4000 microgramos, entre
ellos se encuentra el famoso estudio del Medical Research Council
del Reino Unido. Esta dosis se recomienda solo para prevención de
recurrencias.
– Otro de estos estudios fue realizado también en el Reino Unido que
incluyó 973 pacientes, se evaluaron 360 microgramos diarios de
ácido fólico, pero el diseño no fue aleatorizado (es decir, que a las
pacientes no se les otorgó el medicamento al azar, por lo que existe
un alto riesgo de sesgos).
– El sexto estudio es el del Dr. Czeizel que incluyó más de 4000
mujeres, este es el único estudio con "dosis bajas" -800 mcg- de
ácido fólico + vitaminas, minerales y oligoelementos (Elevit ®), es el
que tiene el mejor diseño científico.
– El estudio de Czeizel documentó disminución de otras
malformaciones congénitas además de los DTNs en el grupo de
pacientes que usó el multivitamínico.
– También este estudio demostró 55% menos náuseas y vómitos en el
primer trimestre y menor riesgo de parto prematuro y bajo peso al
nacer en las pacientes con suplementación completa.
Czeizel AE. N Engl J Med 1992;327:1832-5.

42. ¿Cuánto ácido fólico?
• Se recomienda que la suplementación con ácido fólico sea <1000
mcg por el riesgo de enmascarar la deficiencia de cobalamina (B12)
• Cuando se corrige la anemia perniciosa solamente con ácido fólico,
no se revierte la neuropatía concomitante por deficiencia de B12, la
cual se vuelve irreversible
• Se caracteriza por: parestesias distales en dedos de manos y pies, o
trastornos del equilibrio, pérdida de la propiocepción en dedos de los
pies y de la sensibilidad vibratoria al diapasón de 256 hz. En adultos
mayores puede haber somnolencia, demencia, depresión y brote
psicótico
• La presencia de anemia megaloblástica con daño neurológico debe
hacer sospechar el diagnóstico, se puede corroborar con prueba de
Schilling, pudiendose observar deficiencia de factor intrínseco
• El tratamiento requiere administración de hidroxicobalamina
parenteral 100 mcg IM diarios por una semana, seguidos de 100 mcg
IM mensuales o 25 a 250 mcg orales de por vida
CDC. MMWR 1992;41:RR14
Williams Hematology 2001:225-46

43. La suplementación vitamínica tiene
múltiples beneficios
• Su uso se asocia con reducción del 45%
en el riesgo de parto pretérmino y del
41% de bajo peso al nacer
• También se disminuyen los riesgos
de ciertas malformaciones congénitas

44. Prevención de pre-eclampsia
• La administración de vitamina C 1 g diario y
vitamina E 400 UI diarias protege contra la
pre-eclampsia
• Se demostró en un estudio clínico aleatorio,
doble ciego, comparado contra placebo
• Se observó una reducción significativa del
número de casos de pre-eclampsia y sus
complicaciones
• El riesgo de pre-eclampsia se redujo en 71%
para las pacientes que recibieron tratamiento
activo
Chappell. Lancet 1999;354:810-6

45. ¿Y después del Parto?
Ascorbic acid levels in maternal milk: differences with respect to ascorbic acid status
during the third trimester of pregnancy.
Ortega RM, Quintas ME, Andres P, Martinez RM, Lopez-Sobaler AM. Br J Nutr.
1998 May;79(5):431-7.
Vitamin intake also influenced the composition of transition milk. Group L subjects showed
significantly lower levels of ascorbic acid in milk than did group H subjects (255.5 (SD
220.3) mumol/l compared with 437.8 (SD 288.4) mumol/l).
Plasma vitamin C levels are low in premature infants fed human milk.
Heinonen K, Mononen I, Mononen T, Parviainen M, Penttila I, Launiala K. Am J Clin
Nutr. 1986 Jun;43(6):923-4.
The vitamin C status of formula-fed preterm infants.
Arad I, Glick B, Dgani Y, Salpeter L, Eyal F. Am J Perinatol. 1986 Apr;3(2):104-6.
A rapid decline from cord levels was evident during the first week of life, followed by
maintenance of relatively low plasma ascorbate levels, despite supplementation of
recommended vitamin nutrition.

46. Programa
• Dimensión del problema
• Causas
• Deficiencias específicas de
micronutrientes y consecuencias
• La suplementación basada en
evidencias
• Conclusiones

47. Encuesta Nacional de Nutrición
Aun cuando la dieta cubre en
gran medida las necesidades
energéticas de las mujeres
mexicanas, la calidad de ésta en
términos de proteína y
micronutrimentos es
insatisfactoria
Los resultados demostraron
que en México existen
deficiencias importantes en
la dieta, que afectan
principalmente a las mujeres
embarazadas y en período de
lactancia
Los programas y los recursos destinados a mejorar la calidad
de la dieta de las mujeres mexicanas en edad reproductiva,
entre ellos la suplementación multivitamínica, deben dirigirse
especialmente a estos grupos
Flores M. SPM 1998; 40:161-71.

48. Reunión Médica Latinoamericana sobre
suplementos multivitamínicos y
embarazo
• Las deficiencias de vitaminas y minerales rara vez se
encuentran aisladas
• Los suplementos multivitamínicos ofrecen mayores
beneficios para el binomio, que la suplementación
aislada con hierro o ácido fólico solos
• Es más fácil suplementar que cambiar estilos de
vida, especialmente en cuanto a hábitos de
alimentación
• La suplementación con multivitamínicos es una
intervención con alta relación costo/beneficio

52. ¡Gracias por su atención!