espero les ayude

1. Tos
Anibal Murillo
Gustavo Rodriguez
Roberto Espinoza

2. Clasificacion
• Aguda: menor a 3 semanas
• Subaguda: de 3 a 8 semanas
• Cronica: mas de 8 semanas

3. • Impulses from stimulated cough receptors
traverse an afferent pathway via the vagus
nerve to a "cough center" in the medulla,
which itself may be under some control by
higher cortical centers.
• The cough center generates an efferent signal
that travels down the vagus, phrenic, and
spinal motor nerves to expiratory musculature
to produce the cough

4. Arco Reflejo de la tos
La tos ocurre a traves de la estimulacion de un complejo arco reflejo. El cual
es iniciado por la irritacion de los receptores de la tos que ese encuentran en:
• Epitelio del tracto respiratorio superior e inferior
• Pericardio
• Esofago
• Diafragma
• Estomago
Mechanical cough receptors can be stimulated by triggers such as touch or
displacement. Laryngeal and tracheobronchial receptors respond to both
mechanical and chemical stimuli.

6. Etiologias
• The most common etiologies of chronic cough
are upper airway cough syndrome (due to
postnasal drip), asthma, and gastroesophageal
reflux [1-3,15-20]. However, a number of other
important etiologies must also be considered in
patients presenting with persistent cough. As an
example, a post-infectious etiology is a
particularly common cause of subacute cough,
with the cough often lingering long after the
other acute symptoms of the infection have
dissipated.

7. IECAS
• Cough may also be a complication of drug
therapy, particularly with angiotensin
converting enzyme (ACE) inhibitors.

8. • Other less common causes of chronic cough
include a number of disorders affecting the
airways (nonasthmatic eosinophilic bronchitis,
chronic bronchitis, bronchiectasis, neoplasm,
foreign body) or the pulmonary parenchyma
(interstitial lung disease, lung abscess)

9. Asma
• El asma es la causa mas persistente de tos mas frecuente
en ninos y la segunda mas frecuente en adultos
• Cough due to asthma is commonly accompanied by
episodic wheezing and dyspnea
• A diagnosis of asthma is suggested when the patient is
atopic or has a family history of asthma. Asthma-related
cough may be seasonal, may follow an upper respiratory
tract infection, or may worsen upon exposure to cold, dry
air, dust, mold, or to certain fumes or fragrances. A cough
accompanied by wheezing or dyspnea, or one that occurs
following initiation of beta-blocker therapy also suggests
asthma. n some cases, the cough is accompanied by
reversible airflow obstruction

10. ERGE
• Muchos factores se relacionan a la tos provocada a ERGE
• Aspiration of gastric contents, leading to stimulation of
receptors in the lower respiratory tract.
• An esophageal-tracheobronchial cough reflex induced by
reflux of acid into the distal esophagus. In one study of
patients with chronic cough and reflux, infusion of acid into
the distal esophagus significantly increased cough
frequency [41]. This effect was absent in control subjects
without chronic cough. The acid-induced cough was
significantly decreased by pretreatment with either
inhaled ipratropium or a topical anesthetic (lignocaine)
instilled into the esophagus.

11. Laryngopharyngeal reflux
• Is the retrograde movement of gastric
contents (acid and enzymes such as pepsin)
into the laryngopharynx leading to symptoms
referable to the larynx/hypopharynx [46].
Most patients are relatively unaware of LPR
with only 35 percent reporting heartburn.
Typical LPR symptoms include
dysphonia/hoarseness, chronic cough, mild
dysphagia and nonproductive throat clearing

12. • LPR is seen as primarily an upper esophageal
sphincter (UES) problem that mainly occurs in
the upright position during periods of physical
exertion (eg, bending over, Valsalva, exercise).
In contrast, GERD is felt to be a problem of the
lower esophageal sphincter and mainly occurs
in a recumbent position

13. Infeccion del tracto respiratorio
• Cough following viral or other upper
respiratory tract infection can persist for more
than eight weeks after the acute infection

14. Mecanismos relacionados
• Secretions from a postnasal drip may stimulate receptors in the
upper respiratory tract. Antihistamine-decongestant therapy may
be effective in reducing nasal discharge, nasal obstruction, throat
clearing, and cough [55].
• ●Enhanced sensitivity of airway nerves, assessed experimentally by
the concentration of inhaled capsaicin required to elicit cough, may
be present after upper respiratory tract infections, particularly in
those patients who develop a nonproductive cough [56]. A possible
explanation for this response is exposure of afferent nerves, located
immediately below epithelial tight junctions, as a consequence of
viral-induced epithelial necrosis [57].
• ●Airway inflammation following acute viral respiratory infections is
associated with airway hyperresponsiveness and the potential for
cough as well as airway constriction

15. IECAS
• A nonproductive cough is a well-recognized complication of
treatment with angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors,
occurring in up to 15 percent of patients treated with these agents
[14,66]. Although the pathogenesis of the cough is not known with
certainty, it has commonly been hypothesized that accumulation of
bradykinin, which is normally degraded in part by ACE, may
stimulate afferent C-fibers in the airwayA nonproductive cough is a
well-recognized complication of treatment with angiotensin
converting enzyme (ACE) inhibitors, occurring in up to 15 percent of
patients treated with these agents [14,66]. Although the
pathogenesis of the cough is not known with certainty, it has
commonly been hypothesized that accumulation of bradykinin,
which is normally degraded in part by ACE, may stimulate afferent
C-fibers in the airway

16. Caracteristicas
• It usually begins within one week of instituting therapy, but the onset can be
delayed up to six months.
• ●It often presents with a tickling, scratchy, or itchy sensation in the throat [1].
• ●It typically resolves within one to four days of discontinuing therapy, but can take
up to four weeks.
• ●It generally recurs with rechallenge, either with the same or a different ACE
inhibitor.
• ●It is a more common complication in women than in men, and is also more
common in those of Chinese ancestry [70].
• ●It does not occur more frequently in asthmatics than in non-asthmatics.
• ●It is generally not accompanied by airflow obstruction [71]. In one study, for
every 10 patients with cough induced by ACE inhibitors, there was approximately
one patient with development or aggravation of asthma, bronchospasm, or
dyspnea [72]. Cough did not necessarily accompany these other respiratory
problems.
• Treatment consists of discontinuing the ACE inhibitor and, if necessary, switching
the patient to losartan or another angiotensin II receptor antagonist

17. Bronquitis Cronica
• Chronic bronchitis is defined as the presence of
cough and sputum production on most days over
at least a three-month period for more than two
consecutive years in a patient without other
explanations for cough. Almost all patients are
smokers, except a small number who have
chronic exposure to and airway inflammation due
to other fumes or dusts. Because of the high
prevalence of smoking, chronic bronchitis
remains one of the most frequent causes of
chronic cough.

18. Fases de la tos
• La tos es uno de los mecanismos de la via
aerea defensivos.
• Es activado por estimulacion nociceptiva de
cough-related vagal afferents arising from
rapidly adapting receptors and from C-fiber
endings located in the larynx and
tracheobronchial tree.

19. • Cough is comprised of three phases (inspiratory, compressive and
expiratory) and serves as a vital defensive mechanism for lung health. It
prevents pulmonary aspiration, promotes ciliary activity and clears airway
debris. The importance of an intact cough mechanism is reflected in the
occurrence of pulmonary problems when cough is inefficient. Cough
efficiency is dependent on physical/mechanical aspects (respiratory
muscles, mucus, airway calibre and larynx) and integrity of the
neurophysiological pathway of cough. The understanding of the latter has
progressed significantly (albeit mostly in animals) with the discovery of
vanniloid receptors (and subtypes) and, more recently, by the
characterisation of distinct cough receptors. However, the relative
contributions of previously described airway afferents/receptors to cough
are still disputed. Plasticity of the peripheral and central afferent pathways
in cough has recently been shown to be important in pathological states
associated with increased cough. To date, little is known of the
developmental aspects of cough.

20. • Introducción
• La tos es la manifestación clínica de múltiples
enfermedades respiratorias y es causa frecuente de
consulta en pediatría, debido a que produce angustia en los
padres y altera la vida normal del niño. Se calcula que en
los Estados Unidos se gastan dos mil millones de dólares al
año en tratamientos para la tos.
La tos es una respuesta fisiológica normal ante un agente
que eventualmente puede dañar al sistema respiratorio. Su
objetivo inmediato es remover secreciones y otros
elementos de la vía aérea; se produce por un mecanismo
reflejo, desencadenado por la estimulación de dos tipos de
receptores de la vía aérea: los de la tos y los irritativos.

21. • Fisiología de la tos
• Dos vías nerviosas participan en la tos:
• la vía aferente, que comprende al nervio vago y ramas del glosofaríngeo que llegan al centro de la
tos, ubicado en el sistema nervioso central, a nivel de la médula oblonga.
• la vía eferente, que comprende los nervios vago, frénico y espinales motores, que van a inervar
faringe, diafragma, músculos de la pared torácica, músculos de la pared abdominal y del piso
pélvico.
•
Los receptores de la tos se encuentran ampliamente ubicados en la vía aérea baja: laringe, traquea
y su bifurcación y en bronquios, así como también en nariz, senos paranasales, conducto auditivo,
pleura, pericardio, diafragma y estómago, como se puede ver en la figura 1.
• Figura 1. Ubicación anatómica de los receptores de la tos.
• El episodio mismo de la tos consta de tres fases:
• Fase inicial, que corresponde a una inspiración profunda.
• Fase compresiva, en la que se produce el cierre de la glotis, la relajación diafragmática y
simultáneamente, la contracción de la musculatura respiratoria, con un importante aumento de la
presión intratorácica.
• Fase expulsiva, en la que se abre la glotis en forma súbita, produciéndose un escape explosivo del
aire atrapado en la vía aérea

22. •
Desencadenantes de la tos
• En la vía aérea pueden actuar estímulos irritativos (cuerpos extraños, gases irritantes y polvo), estímulos inflamatorios, que son la causa más importante de tos en los niños (faringitis,
laringitis, traqueítis y bronquitis), estímulos mecánicos (neoplasias benignas y malignas, compresión extrínseca, causada por tumores, ganglios, aneurismas) y, finalmente, puede ser
desencadenada por causas obstructivas (hiperreactividad bronquial y el asma).
Entre los estímulos no pulmonares que pueden desencadenar la tos se encuentran la irritación de pleura, diafragma y pericardio, la distensión abdominal, la irritación del conducto
auditivo externo, la presencia de sinusitis y descarga postnasal y el reflujo gastroesofágico, cuando es importante.
Entre las causas centrales se encuentra la tos psicogénica, que se produce por ansiedad o por hábito, y los tumores del sistema nervioso central que se ubican en la zona del centro de la
tos.
• Clasificación de la tos
• Según su duración, la tos se clasifica en tos aguda (tiene menos de tres semanas de evolución), y tos crónica o recurrente (dura más de tres semanas o se repite cada quince o treinta
días).
Otra clasificación establece que se trata de tos aguda si dura menos de dos semanas, de tos subaguda, si dura entre dos a cuatro semanas, y de tos crónica o persistente, si dura más de
cuatro semanas.
• Clínica
• Frente a un paciente con tos, se debe evaluar varias características clínicas:
• Edad de comienzo es lo primero que se debe averiguar, porque las causas son distintas según la edad; en los niños, las principales causas son infecciosas.
• Tipo de tos, buscando toses características como la quintosa o coqueluchoídea, la ronca o perruna, la tos seca y la productiva.
• Intensidad, que permite saber de qué manera altera la calidad de vida del niño.
• Horario de la tos, para saber si se presenta en el día o en la noche.
• Síntomas asociados, si los hay.
• Factores desencadenadantes, como ejercicio, alimentación o algún factor ambiental, como tabaquismo u otros contaminantes ambientales.
• Tratamientos previos.
• Antecedentes familiares, en casos de patologías asociadas, como la fibrosis quística.
•
Además, se debe realizar un examen físico exhaustivo para descartar alteraciones asociadas. En el examen general se debe evaluar el crecimiento pondoestatural del niño y la frecuencia
respiratoria; en el examen segmentario se debe evaluar la mucosa nasal, efectuar otoscopía, buscar el reflejo de la tos, para ver si es efectivo, buscar otras alteraciones que puedan
sugerir una obstrucción de la vía aérea, como la retracción costal, analizar la forma del tórax, realizar la auscultación pulmonar y buscar la presencia de hipocratismo digital.
• Orientación clínica en el paciente con tos
• Frente a un paciente con tos aguda, lo primero es determinar si es la presentación inicial de una enfermedad crónica o si es el período agudo transitorio de una infección (Figura 2); para
esto, se deben buscar otras características, como compromiso pondoestatural, deformidad del tórax, hipocratismo digital, hemoptisis, antecedentes de neumonía recurrente o disnea
crónica, alteración de la auscultación cardíaca y pulmonar, antecedentes de deficiencias inmunes.
Si se descartan estos elementos, se debe enfrentar la tos como un episodio agudo, pasando entonces a precisar si tiene alguna característica clásica, como la tos perruna, coqueluchoídea
o psicogénica, que se asocia al estrés y se presenta de día.
Si la tos no es característica:
• Se deben buscar síntomas que orienten a patología habitual de los niños: fiebre, coriza, estornudos, odinofagia o taquipnea, que orientarán a una infección respiratoria aguda baja o alta.
• Si se encuentra el antecedente de inicio brusco o de aspiración seguida de sofocación asociada a sibilancias, estridor y cianosis, se debe descartar la presencia de un cuerpo extraño.
• Si el paciente presenta sibilancias y disnea que aparecen con el esfuerzo, hiperinsuflación y antecedente de respuesta al uso de beta agonistas por una atopia, se pensará en una
hiperreactividad bronquial o asma.
• Si la tos se presenta en el contexto de un paciente que está expuesto en forma aguda a sustancias como tabaco o volátiles, se pensará en una lesión inhalatoria.
•
• Figura 2. Orientación clínica en el paciente con tos.