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Consideraciones anestésicas en neurorradiología intervencionista
- 1. Julio Andrés Campo López Residente II año Anestesiología Unicauca Docente – Tutor: Hernán Figueroa
- 2. Contenido Objetivos Introducción Estado del arte en anestesia para neuroradiologia intervencionista Conclusiones Bibliografía
- 3. Objetivos Brindar una aproximación de las consideraciones anestésicas mas relevantes en el manejo de los pacientes llevados a procedimientos de neuroradiologia intervencionista
- 4. Introducción Aumentodelvolumende neurocirugíaendovascular Enfermedad cerebrovascular aneurismática Evolución de la tecnología Aprobación - FDA - 90s Cada vez será mayor el volumen de pacientes Mejores tecnologías Envejecimiento > Comorbilidad Respuestas - guías MBE Terapia médica vs intervencionismo
- 5. Introducción Intervenciones terapéuticas – Tratamiento endovascular: • Aneurismas • Malformaciones arteriovenosa • Stroke agudo isquémico • Vasoespasmo • Enfermedad aterosclerótica extracraneal e intracraneal • Embolización preoperatoria de tumores
- 6. Consideraciones generales Adecuada valoración preoperatoria • Déficit previo y actual • Nivel de conciencia • Comorbilidades • Tolerancia medio de contraste • Reserva cardiovascular • Alergias • TA preoperatoria • Enfermedad cerebrovascular previa • Condición hematológica
- 8. Anestesia general • Objetivo: Inmovilidad del paciente – Factor terapéutico dependiente • Calidad de la imagen • Seguridad – aprovechamiento máximo de los dispositivos – Técnicas • Fluoroscopio de alta resolución • Angiografía de alta velocidad por sustracción digital Uso eficaz de microcateteres – acceso a pequeños vasos
- 9. Ventajas Inmovilidad Comodidad Paciente – Cirujano Control variables hemodinámicas - ventilatorias Desventajas Incapacidad para valoración neurológica Hipotensión – hipoperfusión Crisis HTA Incremento PIC
- 10. Sedación Beneficios • Capacidad de evaluación neurológica • Menor variación hemodinámica • Valorar – stroke agudo Desventajas Vía aérea no asegurada • Episodios hipoxemia – hipercapnia Agitación – movimiento Propofol - Dexmedetomidina
- 11. Equipo • Configuración general de la sala – Desafío ergonómico • Equipo – Maquina de anestesia – Fuera de camino del equipo • Fluoroscopio • Personal – Circuitos – Extensiones
- 13. Traslado - críticamente enfermos • Control hemodinámico • Vasopresores • Inotrópicos • Sedoanalgesia • Vía aérea segura – control ventilatorio • Control neurológico • Monitoria invasiva Plan de manejo previo a movilización
- 14. Control hemodinámico Objetivo: •Mantener PPC adecuada •Prevenir perdida de autorregulación Evitar crisis de inestabilidad Monitoria línea arterial • Procedimientos diagnósticos – en general no • Procedimientos terapéuticos por A. Femoral • Puerto lateral CVC – uso de vasoactivos - inotrópicos
- 15. UsodeHTA Indicación: Oclusión intencional con balón Oclusión trombotica inadvertida Meta: > 30 – 40% de la TA basal Uso vasoactivos - > FSC colateral Riesgo vs Beneficio Aneurismas – MAV Comunicación constante con Cirujano
- 16. Uso de Hipotensión Indicaciones: • Evaluar reserva cerebrovascular • Previa oclusión de carótida • Disminuir flujo sanguíneo • MAV – previa embolización • Hemorragia intracerebral aguda iatrogénica Adenosina – Esmolol – Clevidipina - Nicardipina
- 17. Anticoagulación y reversión Indicación en RI: disminuir riesgo embolico Heparina 50-70 UI/Kg Titulando TCA 2 – 3 veces preHep – control horario Reversión: Protramina 1mg/100UI Heparina Inhibidores directos de la trombina Lepirudin – Bivalirudina – Argobatran No antídoto especifico
- 18. Antiplaquetarios Aspirina - Antagonistas glucoproteína IIb / IIIa – Tienopiridinas Uso de Stent No antídoto especifico • Evaluar tiempo vida media • Transfusión de plaquetas Tromboliticos Alteplase - (tPA) Antídoto: crioprecipitado
- 19. Riesgos de Radiación Exposición y Protección Radiación ionizante: riesgo laboral Salud ocupacional • Vigilancia de limites máximos de exposición • Tarjeta de exposición • Protectores plomados • Chaleco – Delantal – Cuello – Gafas • Paneles cristal plomado • Distancia del equipo
- 20. Complicaciones Importante: comunicación oportuna entre cirujano – anestesiólogo Objetivo: •Asegurar la vía aérea – ventilación – oxigenación Isquemia aguda Considerar HTA dando tiempo a manejo: • Angioplastia – Stent – Lisis mecánica – Extracción coagulo – Lisis farmacológica – Vasodilatadores Valoración posterior: • Perfusión angiografica • Condición clínica
- 21. Hemorragia aguda Reversión inmediata de anticoagulante Hipotensión inducidaSignos clínicos de PIC - monitoria •PCO2 •Manitol •SSN 3 – 7.5% •Fowler Oclusión con balón TAC cerebral en menor tiempo Considerar manejo quirúrgico PPC > 60 mmHg
- 22. Cirugía en aneurismas Terapia endovascular vs abierta Mortalidad a 5 años - 11% vs 14 % Implicaciones anestésicas Estabilidad hemodinámica AG Halogenados < 1 MAC TIVA Control de PIC < 20 mmHg Complicaciones: HSA aguda Lesión pares craneales Convulsiones Hidrocefalia Edema cerebral
- 23. Terapia en MAV Etiología: Congénita 0.5-6% Tratamiento endovascular curativo = 20% 1 a 2 vasos nutricios Manejo quirúrgico – radioterapia posterior Mortalidad por embolización = 1% MAV complejos – multivasos •Embolizaciones adicionales
- 24. • Onyx • Trufill Materiales • Mejor visualización – Navegación • Hipotensión inducida • Paro cardiaco inducido • PAS 15% a 20% por debajo TA basal en postoperatorio inmediato. • Prueba de Wada Anestesia general – técnica recomendada
- 25. Enfermedad cerebrovascular isquémica Stroke agudo Fibrinólisis EV – Alteplase (tPA) Curativo solo el 3-8.5% Bajas tasas de recanalización Obstrucción - arteria gran calibre Terapia endovascular Trombolisis intrarterial Trombectomia mecánica AG vs Sedación Definir riesgo vs beneficio Cirujano – Condición neurológica – Comorbilidades Metas: TAS 140 -180 – T° 35-37 – PCO2 35-40 – Gli 70 -150 mg/dl
- 26. Colocación de stent intracraneal • Reservado en aterosclerosis intracraneal sintomática refractaria Mejores resultados a largo plazo con manejo medico vs Stent • Evitar la isquemia cerebral por hipoperfusión • Mantener estabilidad hemodinámica • Uso de balón • Bradicardia – asistolia - Mayor dolor Reto anestésico • Indicada en manejo de arteria basilar AG
- 27. Terapia Emergente para el vasoespasmo cerebral Incidencia - HSA aneurismática 14,5 por cada 100.000 25% HSA aneurismática – vasoespasmo HTA inducida – primera linea de manejo Manejo endovascular Procedimiento de Alto riesgo Uso en refractarios a manejo medico Técnica: •Angioplastia con balón •Inyección de vasodilatador intra-arterial
- 28. • Manejo anestésico: – TAS 140 -180 – Vasopresor – Anticipar descensos transitorios después de la terapia vasodilatadora
- 29. Colocación de stent carotídeo Manejo de estenosis carotidea sintomática Complicaciones: •Tromboembolia •Disección arterial Premedicación: ASA – Clopidogrel Heparina intraprocedimiento Técnica anestésica - Sedación •Mayoría de los casos •Metas •Estabilidad hemodinámica – TA •Vigilar - bradicardia
- 30. Conclusiones Las terapias endovasculares para gestión de las enfermedades cerebrovasculares con cada vez mas frecuentes. El anestesiólogo debe estar preparado para manejar los pacientes en escenario electivo - emergente y las complicaciones asociadas. Comunicación y manejo multidisciplinar optimo determinan un adecuado desenlace Se debe estar atento a la evidencia actual que oriente nuevas conductas anestesias
- 31. Bibliografía • Curr Opin Anesthesiol 24:426–432 • British Journal of Anaesthesia 99 (1): 75–85 (2007) • Revcolombanestesiol.2015;43(2):151–155 • Anesthesiology Clin 30 (2012) 127–147 • INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS. Volume 53, Number 1, 87–106
Notas del editor
- 1. Andaluz N, Zuccarello M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. J Neurosurg. 2008;108:1163–1169.