Este documento describe los resultados de la implementación de un plan de atención integral para el pie diabético en un hospital entre 2001-2007. Los principales resultados incluyen una reducción en la edad promedio de los pacientes, tasas de amputación mayores, estancias hospitalarias y costos, así como un aumento en la proporción de pacientes evaluados por rehabilitación. La implementación de un enfoque multidisciplinario y protocolos basados en evidencia tuvo como resultado mejoras significativas en los resultados para los pacientes con pie diabético.

1. Unidad de Pie Diabético
Servicio de Cirugía General
Hospital J.M. Morales Meseguer
ATENCION INTEGRAL DEL PIE
DIABETICO :RESULTADOS DE LA VIA
CLINICA MULTIDISCIPLINAR Y LA
CONSULTA DE ALTA RESOLUCION
Dr. Diego de Alcalá Martínez Gómez

3. Diabetes Mellitus
(Prev alencia:6%)
2.700.000 casos
Enf ermedad Vascular Perif érica (1/4) ITB<0,8
Neuropatía Perif érica (2/3)
1.800.000 675.000
Traumatismo s/t
Menor y repetitiv o
ULCERA EN EL PIE
( Prev alencia: 4-10%)
ISQUEMIA
108.000-270.000
CRITICA
7-20%
GANGRENA
(85%) AMPU TACION 15%
>5000/año
Datos epidemiológicos y nº proporcional de
pacientes afectados en España.

4. PROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIA
PARA LAS ULCERAS DEL PIE DIABÉTICO
PACIENTE
Linea abierta de
comunicación
Equipo de consulta Equipo de atención
especializada primaria
• Protocolo de cuidados globales del paciente diabético.
• Antibioterapia sistémica si celulitis, osteomielitis o
supuración
• Sistemas de descarga de la herida y apósito con medio
húmedo.
• Evaluación del flujo sanguíneo de los MMII.
• Documentación del proceso de curación de la herida:
fotografía digital, planimetría. Semanalmente

5. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO BASADO
EN LA EVIDENCIA DE LAS ULCERAS DEL PIE
DIABETICO
Dramática
1. Desbridamiento CURACIÓN
disminución en
80%
nº de
2. Descarga
amputaciones
3. Medio húmedo
sin cambios AUSENCIA DE
frecuentes CURACIÓN 20%
AMPUTACIÓN
Osteomielitis (1/2)
Isquemia (1/2)

6. HOSPITAL UNIVERSITARIO MORALES MESEGUER. MURCIA
Area: 250.000 habitantes
MAGNITUD DEL PLAN
RESULTADOS
DE
PROBLEMA
( años 2001-2007 )
ACTUACIONES
(años 1998-2000)

7. AñO N % Edad Estancia A p.
m A p. Infra-
m A p.
m Exitus Costo RB
H
Varones Media M edia Mayores rotuliana Menores Medio
1998 70 54% 63 11 16-7=9 2 (12’5%) 28 (40%) 4
(12% )
1999 84 59% 65 11´7 22-7=15 0 (0%) 34 (40%) 3
(17%)
2000 73 62% 69 11 18-6=12 1 (5’5%9 20(28%) 4
(16%)
SA.:
56- 11 (5%) 1550 €
1998- 227 58% 65 11´2 20=36 3 (5’3%) 82 (36%) A n:
m 19´8%
2000 (15.9%) 3000 €
A y:
M
3930 €
MAGNITUD DEL PROBLEMA

8. PLAN DE ACTUACIONES
A) Manejo intrahospitalario protocolizado:
Via clínica P.D.
Vía clínica amputación mayor.
B) Manejo extrahospitalario:
Clínica pie diabético: Cirugía/RHB/ Ortopedia
Relación con Equipos A. Primaria.

9. DIAGRAMA DE FLUJO DE LA CIRUGIA DEL PIE DIABETICO
Remision del paciente a UPIE CIR-RBH desde
ATENCION PRIMARIA / URGENCIAS HOSPITAL / HOSPITALIZACION CIRUGIA-M INTERNA / CONSULTA ENDOCRINO o CIRUGIA
Valoracion en UPIE CIR-RHB
Exploracion herida y vascular (Doppler, Oximetria)
Lesion neuropatica Clasificacion Lesión isquémica o
no complicada + Informe neuroisquémica no complicada
Tratamiento medico de la isquemia de MMII y de la herida
Lesiones complicadas (curas, ATBS, calzado, camara hiperbarica)
Curas (infectadas)
Antibiotico
Calzado
Angio-RMN MMII y/o Arteriografia directa
Anexo II: C. Ext Cirugia Vascular CSVA
Ingreso en Cirugia
Seguimiento FRACASO
UPIE CIR-RHB
Protezizacion
Revascularizacion
VCPD con
VCPD sin
VCPD Amputacion mayor
Amputacion mayor EXITO
Seguimiento UPIE CIR-RHB
Alta hospital. Informe

11. MANEJO HOSPITALARIO
INDICACIONES:
• Infecciones moderadas/ severas (úlceras Grado ≥ 2
de Wagner y/o celulitis de > 2 cm. de extension).
• Presencia de gangrena
OBJETIVOS:
• Control de la infeccion: desaparicion de los
signos inflamatorios y la supuracion.
• Integracion del paciente en el equipo
multidisciplinar.

12. COMPONENTES VIA CLINICA
URGENCIAS
ANESTESIA
CIRUGIA
S.A.U.
MICROBIOLOGIA
RADIOLOGIA
ENDOCRINO
FARMACIA
REHABILITACION

13. URGENCIAS
PLANTA
ALTA
FASE CRITICA
FASE DE FASE DE
MEJORIA AMPUTACION
Alta pie diabético
Alta pie diabético
no amputado
amputado

16. LOS OBJETIVOS DE LA CONSULTA DEL PIE DIABETICO SON :
1.CONSEGUIR LA CICATRIZACIÓN
Revisiones semanales con desbridamientos repetidos hasta
obtener un tejido de granulación adecuado. Mantener un
medio húmedo .
2. PREVENIR LA RECIDIVA (ALTO RIESGO)
D.U.E.
CIRUJANO
La afectación ósea puede tardar varias
semanas generar cambios visibles en la TECNICO EN
REHABILITADOR
ORTOPEDIA
radiografía simple. Descartar osteomielitis
repitiendo la radiografía simple a las dos y
a las cuatro semanas.
Proporcionar un calzado y una
educación adecuados.

17. EVALUACION
• Evolucion anual de los principales
indicadores de hospitalización.
• Estudio de costes en hospitalización
antes y después de la implantación de
la Unidad del Pie Diabético.

18. AÑO N % Edad Estancia Amp. Amp Infra- Amp. Exitus Costo Medio RHB
Varones Media Media Mayores rotulianas Menores
2001 92 60% 67 11.5 17-7=10 1 (6%) 35 (38%) 4
(VC) (11´8%)
2 (22%) 34 (45%)
2002 74 55% 68 11.5 9-5=4 2
(VC) (6´8%)
2003 93 65% 66 12.6 17-9=8 3 (17’6%) 25 (26%) 2
(VC) (8´6%)
2004 109 62% 68 11.7 20-9 = 11 6 (30%) 34 (31%) 1
(VC) (10%)
2005 70 60% 69 9.8 16-8 = 8 3 (18’7%) 13 (18%) 4
(VC) (11,4%)
2006
(VC) 99 70% 70 9.3 13-6=7 3 (23%) 33 (33%) 2
(7%)
2007
(VC) 78 63% 68 11 14-7= 7 3 (21%) 21 (26%) 2
(8’9%)
2001- 615 63% 106-51=55 21 (19.7%) 195 (32%) 12 SA: 1427 € 85%
68±19 11,1±3,8
2007 (8.9%) (2.7%) Amn: 2813 €
AMy: 4117 €
p 0.193 0.017 1.000 0.019 (total) 0.025 0.812 0.201
0.002 (diferidas)
SITUACION DESPUES DE LA IMPLANTACION DE LA VIA CLINICA

19. ESTUDIO ESTADISTICO
• Test de la t de Student para comparar
el costo económico
• Test de la chi cuadrado para
comparar las tasas y el nivel de
amputacion
• P ≤ 0.05 para determinar la
significacion estadistica

20. NO DIFERENCIAS ESTADISTICAMENTE
SIGNIFICATIVAS
Sexo (p =0.24)
Estancia media (p =0.73)
Pacientes sin amputación (p =0.09)
Pacientes con amputación menor (p =0.30)
Mortalidad (p =0.22)

21. Días
10
12
14
0
2
4
6
8
19
98
19
99
AN 20
TE 00
S
PL
A
N
20
01
20
02
20
03
20
04
DE 20
SP 05
U
2
ÉS
DE 0 0
6
L
RESULTADOS: Estancia media
PL
AN
20
07

22. RESULTADOS: Éxitus.
5
5
%
4
3
2
2
1
0
1998-2000 2001-2007

23. DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS
• Edad media
• Número total de amputaciones mayores
• Número total de amputaciones mayores
diferidas ( mas de 36 horas tras el ingreso )
• Número total de amputaciones
infracondíleas

24. EDAD MEDIA
68
67.5
67
66.5
66
65.5
65
64.5
64
63.5
1998-2000 2001-2007
p = 0.017

25. AMPUTACIONES MAYORES
TOTALES (%)
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1998-2000 2001-2007
p = 0.019

26. % AMPUTACIONES MAYORES
DIFERIDAS (> 36 horas tras el ingreso)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1998-2000 2001-2007
p = 0.002

27. AMPUTACIONES MAYORES
INFRACONDÍLEAS (%)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1998-2000 2001-2007
p = 0.025

28. RESULTADOS: Porcentaje de amputaciones.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ANTES PLAN (1998-2000) PLAN DE ACT 2001-2007
sin amputación (NS) amp. Menor (NS)
amp mayor total(p=0.02) amp mayor electiva (p=0.008)

29. RESULTADOS: Porcentaje de pacientes
estudiados por RHB.
85
% 90
80
70
60
50
40
30
19,8
20
10
0
ANTES DEL PLAN
PLAN 1998- ACTUACIÓN
2000 2001-2006

30. RESULTADOS: Coste Medio por paciente.
7000
6000
5000
NO AMPUTADO S
E U R OS
4000 AMPUT MAYO R
3000 AMPUT MENO R
GLO BAL
2000
1000
0
1998-2000 2001-2007

31. RESULTADOS: Coste Global Anual.
700000
600000
500000 NO AMPUTADOS
EUROS
400000 AMPUT MAYOR
300000 AMPUT MENOR
200000 GLOBAL
100000
0
1998- 2001-
2000 2007

32. RESULTADOS: Encuesta de satisfacción
Porcentaje de cumplimentación…. 60%
Satisfacción global………………… 95%
Control del dolor:
72%
-LEVE……………………….
18%
-MODERADO………………
9%
-INTENSO…………………..
Quejas (comida-hostelería)………. 36%
Otras respuestas negativas:
-NOMBRE DE MEDICOS
27%
Y/O D.U.E………………….

33. CONCLUSIONES
La organización del proceso asistencial mediante una vía
clínica intrahospitalaria y una consulta especializada
multidisciplinares ha conseguido una franca mejora en el
proceso, a pesar del aumento de la edad media de los
pacientes:
1. Reducción de la tasa de amputación mayor urgente
(e.s) y sobre todo diferida (muy e.s)
2. Incremento del % de conservación de la rodilla (e.s)
3. Contención del costo económico
4. Incremento del tratamiento rehabilitador
5. Alto grado de satisfacción por parte del paciente y
familiares

34. MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN

35. Amputación Mayor (GRD 113) Costes
Global y por Paciente
120000
100000
80000 COS TE
EUROS
MEDIO/PACIENTE
60000
COS TE GLOBAL
40000 GRD 113
20000
0
1998- 2001-
2000 2007

36. Amputación Menor (GRD 114) Costes
Global y por Paciente
120000
100000
80000 COS TE
EUROS
MEDIO/PACIENTE
60000
COS TE GLOBAL
40000 GRD 113
20000
0
1998- 2001-
2000 2007