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Caso Clínico #2
8º D
Flores Quezada María Teresa
Hernández Ortiz Jonathan
López Wong Edgar Raúl
Maldonado Domínguez Edwin Daniel
Monreal Castorena Carlos Enrique
UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO
Facultad de Medicina y Nutrición
Equipo 4
Ficha de Identificación
• Paciente masculino de 57 años.
• Originario y residente de Dolores Hidalgo,
Durango.
• Casado, escolaridad primaria incompleta.
• Religión católica, ocupación ladrillero.
Ingreso: 17/08/12 Defunción: 23/08/12
Antecedentes Hereditarios y Familiares
Interrogados y negados.
Antecedentes No Patológicos
Habita en casa propia, todos los servicios de
urbanización.
Nivel sociocultural bajo. Hábitos dietéticos malos en
calidad y cantidad.
Tabaquismo: + con índice tabáquico 12 paq/año.
Alcoholismo: + desde los 7 años, desconoce cantidad
de consumo.
Antecedentes Personales Patológicos
Apendicectomía hace 4
años.
Alergias: Metronidazol
Sódico.
HTA desde hace 10 años.
Obesidad grado III desde
hace 5 años.
EPOC 5 años de evolución.
Padecimiento Actual
Ingresa por:
Disnea, diaforesis y alteraciones en el estado
de alerta.
24 horas antes presenta
evacuaciones diarreicas
sin moco ni sangre
Disuria, tenesmo
vesical y
urgencia al
miccionar.
Fiebre no
cuantificada y
malestar
general.
No recibe
atención
médica.
Evolución
Se asiste al paciente
con válvula mascarilla
así como manejo con
fluidoterapia
No mejoría
Saturación por
pulsioximetria
de 78%
Se decide manejo en forma
avanzada de la vía aérea en
modo volumen A/C
Hay mejoría en patrón
espiratorio y
saturación por
pulsioximetría de 98%
Se coloca catéter venoso
central y se inicia manejo
de soluciones
No hay mejoría de la
presión arterial con
persistencia de
alteraciones
hemodinámicas
Se inicia tratamiento con
aminas de tipo norepinefrina
con lo cual mejoran signos
vitales del paciente
TA: 100/70 mmHg
PAM: 80
FR: 14 rpm
FC: 100 lpm
Temperatura: 38.6º
Se inicia manejo
con antibiótico
tipo
fluroquinolona
Se solicitan
estudios de
imagen y
paraclínicos.
Se informa a
familiares
gravedad del
paciente
18/08/12: Paciente con ramsay 4 puntos con apoyo mecánico
ventilatorio.
TA: 130/70 mmHg
FR: 14 rpm
FC: 104 lpm
20/08/12: piso de MI.
TA: 100/60 mmHg
FC: 109 lmp
FR: 14 rpm
Abdomen con distención, ausencia de peristalsis, edema de
miembros inferiores, llenado capilar de 4 a 5 segundos, GRAVE.
21/08/12:
TA: 90/60 mmHg
FC: 110 lpm
FR: 14 rpm
Campos pulmonares con estertores crepitantes bilaterales, edema de
extremidades pélvicas y torácicas. Se suspende antibiótico de ingreso,
se inicia manejo con vancomicina.
22/08/12:
TA: 90/60 mmHg
FC: 110 lpm
FR: 14 rpm
SAT O2: 70%
Se decide colocar catéter Mahurkar guiado
por US programando sesión de hemodiálisis.
Abdomen distendido con ausencia de
peristalsis. Paciente GRAVE.
23/08/12:
Defunción.
Exploración Física
Se recibe paciente con signos vitales:
TA: 70/30 mmHg FC: 115 lpm
FR: 26 rpm TEMP: 40º
Estuporoso, con pobre respuesta a
estímulos externos, ECG no traumática de
7 puntos O1 V2 M4
Pupilas isocoricas normoreflécticas
Babinski: -
Datos de irritación meníngea: -
• Mucosas deshidratadas.
• IY G-II.
• Tórax en tonel sin lesiones ni deformidades con
disnea.
• Campos pulmonares sin estertores ni sibilancias con
disminución del murmullo vesicular.
• Ruidos cardiacos rítmicos sin fenómenos agregados.
• Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo.
• Peristalsis disminuida, timpánico a la percusión.
• Rigidez abdominal.
• Rebote +
• Extremidades íntegras con edema en inferiores ++
Exámenes de Laboratorio
Estudio 17/08/12 18/08/12 19/08/12 20/08/12 21/08/12 22/08/12
PH 7.45 7.29 7.23 7.10 7.11
PCO2 22.9 36 39.1 45.9 41
PO2 51.8 74.1 93 52.8 57
HCO3 15.7 17.3 14 14.7 13.0
LEUC. 4.77 14.6 10.07
NEUTRO. 97.5 93.1 68.7
HB 20.1 17.4 15.8
HTO 60.9 51.4 52.1
PLAQ 249 169 78
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BUN 32 67 106.5
UREA 68.1 143 228
CREAT. 3.4 7.5 13
NA 141 144 147
K 5.2 6.8 7.1
CL 97.0 109 115
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ALBUMINA 2.7 2.3
TGO 6672 2330
TGP 3307 2071
FA 82 83
BT 2.5 2.3
BD 1.8 1.9
PCR 90
PROCAL 161.4
o HTA
o Obesidad
o EPOC
o Rigidez abdominal
o Edema en extremidades inferiores ++
o Ausencia de peristaltismo
o Fiebre
o Malestar general
o Disnea
o Leucocitosis
Problemas del Paciente
o Diaforesis
o Alteraciones en el estado de alerta
o Hipotensión
o Taquipnea
o Taquicardia
o Acidosis metabólica
o Trombocitopenia
o Insuficiencia renal
o Hipoalbuminemia
Discusión Clínica
Choque Séptico
La sepsis es una importante causa de
mortalidad y morbilidad especialmente
cuando evoluciona a choque séptico y
disfunción multiorgánica.
Respuesta inflamatoria
sistémica
Hipoperfusión
C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.
Etiología
Pulmonar  neumonía  causada por EPOC
(No Tratado) - Streptococcus Neumoniae.
LPSTNF IL-1 IL-6 IL-8 ON, PAFchoque
septico MOF
FACTORES DE RIESGO: Edad 57 años,
Fumador, trabaja en ladrillera .
C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.
Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica
Respuesta inflamatoria que trae por consecuencia una
liberación descontrolada de mediadores, que pueden
causar daño hístico, insuficiencia múltiple de órganos
(IMO) y que se acompaña de gran mortalidad (30 %).
Puede ser causada por una infección u otro tipo de lesión
(quemaduras, traumas, pancreatitis, shock)
León, A. R. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Rev Cubana Med , 43 - 51.
Criterio Valores
FC Más de 90 latidos por minuto
FR Más de 20 respiraciones por
minuto o bien menos de
32mmHg de Co2 en una
gasometría arterial
Temperatura Más de 38 grados o menos de
36
Leucocitosis Más de 12 000 /mm³ o
leucopenia menor de
4000mm³ o bien más de 10%
de bandas
Mote, J. D. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina
Crítica y Terapia Intensiva, 225-233.
Criterios 2 de las siguientes
manifestaciones:
Vía Fisiopatológica de SIRS
Mote, J. D. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina
Crítica y Terapia Intensiva, 225-233.
Diagnósticos Diferenciales
CHOQUECardiogénico
Hemorrágico
Hipovolémico
Séptico
Anafiláctico
Neurogénico
Forma mas grave de falla
cardiaca y función miocárdica.
Relacionado a isquemia.
Disminución de la
volemia como
consecuencia de
hemorragia aguda.
Consecuencia de
pérdida importante
de líquidos o falta de
aporte hídrico.
Respuesta inflamatoria
del huésped a
microorganismos o sus
toxinas.
Reacción alérgica
exagerada ante un
antígeno.
Lesión o disfunción
del sistema nervioso
simpático.
Jaimes, J. J. (2011). Choque: Consideraciones fisiopatológicas para la terapéutica. Archivos de Medicina , 183 - 187.
Tratamiento
Tx sepsis
Antibióticos:
cefalosporinas
Restablecer una
entrega adecuada
de oxigeno entre
los tejidos.
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de fluidos IV
vasoactivo:(dopami
na,noradrenalina,
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Managment of the septic
shock patient. MED. CLIN.
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CHOQUE SÉPTICO A
CAUSA DE UNA
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Depende del estado de salud subyacente del
paciente, desarrollo de secuelas y la prevención de
complicaciones.
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Caso Clínico: Choque Séptico

  • 1. Caso Clínico #2 8º D Flores Quezada María Teresa Hernández Ortiz Jonathan López Wong Edgar Raúl Maldonado Domínguez Edwin Daniel Monreal Castorena Carlos Enrique UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO Facultad de Medicina y Nutrición Equipo 4
  • 2. Ficha de Identificación • Paciente masculino de 57 años. • Originario y residente de Dolores Hidalgo, Durango. • Casado, escolaridad primaria incompleta. • Religión católica, ocupación ladrillero. Ingreso: 17/08/12 Defunción: 23/08/12
  • 3. Antecedentes Hereditarios y Familiares Interrogados y negados.
  • 4. Antecedentes No Patológicos Habita en casa propia, todos los servicios de urbanización. Nivel sociocultural bajo. Hábitos dietéticos malos en calidad y cantidad. Tabaquismo: + con índice tabáquico 12 paq/año. Alcoholismo: + desde los 7 años, desconoce cantidad de consumo.
  • 5. Antecedentes Personales Patológicos Apendicectomía hace 4 años. Alergias: Metronidazol Sódico. HTA desde hace 10 años. Obesidad grado III desde hace 5 años. EPOC 5 años de evolución.
  • 6. Padecimiento Actual Ingresa por: Disnea, diaforesis y alteraciones en el estado de alerta.
  • 7. 24 horas antes presenta evacuaciones diarreicas sin moco ni sangre Disuria, tenesmo vesical y urgencia al miccionar. Fiebre no cuantificada y malestar general. No recibe atención médica.
  • 8. Evolución Se asiste al paciente con válvula mascarilla así como manejo con fluidoterapia No mejoría Saturación por pulsioximetria de 78% Se decide manejo en forma avanzada de la vía aérea en modo volumen A/C Hay mejoría en patrón espiratorio y saturación por pulsioximetría de 98% Se coloca catéter venoso central y se inicia manejo de soluciones
  • 9. No hay mejoría de la presión arterial con persistencia de alteraciones hemodinámicas Se inicia tratamiento con aminas de tipo norepinefrina con lo cual mejoran signos vitales del paciente TA: 100/70 mmHg PAM: 80 FR: 14 rpm FC: 100 lpm Temperatura: 38.6º Se inicia manejo con antibiótico tipo fluroquinolona Se solicitan estudios de imagen y paraclínicos. Se informa a familiares gravedad del paciente
  • 10. 18/08/12: Paciente con ramsay 4 puntos con apoyo mecánico ventilatorio. TA: 130/70 mmHg FR: 14 rpm FC: 104 lpm 20/08/12: piso de MI. TA: 100/60 mmHg FC: 109 lmp FR: 14 rpm Abdomen con distención, ausencia de peristalsis, edema de miembros inferiores, llenado capilar de 4 a 5 segundos, GRAVE.
  • 11. 21/08/12: TA: 90/60 mmHg FC: 110 lpm FR: 14 rpm Campos pulmonares con estertores crepitantes bilaterales, edema de extremidades pélvicas y torácicas. Se suspende antibiótico de ingreso, se inicia manejo con vancomicina. 22/08/12: TA: 90/60 mmHg FC: 110 lpm FR: 14 rpm SAT O2: 70% Se decide colocar catéter Mahurkar guiado por US programando sesión de hemodiálisis. Abdomen distendido con ausencia de peristalsis. Paciente GRAVE. 23/08/12: Defunción.
  • 12. Exploración Física Se recibe paciente con signos vitales: TA: 70/30 mmHg FC: 115 lpm FR: 26 rpm TEMP: 40º Estuporoso, con pobre respuesta a estímulos externos, ECG no traumática de 7 puntos O1 V2 M4 Pupilas isocoricas normoreflécticas
  • 13. Babinski: - Datos de irritación meníngea: - • Mucosas deshidratadas. • IY G-II. • Tórax en tonel sin lesiones ni deformidades con disnea. • Campos pulmonares sin estertores ni sibilancias con disminución del murmullo vesicular. • Ruidos cardiacos rítmicos sin fenómenos agregados.
  • 14. • Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo. • Peristalsis disminuida, timpánico a la percusión. • Rigidez abdominal. • Rebote + • Extremidades íntegras con edema en inferiores ++
  • 15. Exámenes de Laboratorio Estudio 17/08/12 18/08/12 19/08/12 20/08/12 21/08/12 22/08/12 PH 7.45 7.29 7.23 7.10 7.11 PCO2 22.9 36 39.1 45.9 41 PO2 51.8 74.1 93 52.8 57 HCO3 15.7 17.3 14 14.7 13.0 LEUC. 4.77 14.6 10.07 NEUTRO. 97.5 93.1 68.7 HB 20.1 17.4 15.8 HTO 60.9 51.4 52.1 PLAQ 249 169 78
  • 16. Estudio 17/08/12 18/08/12 19/08/12 20/08/12 21/08/12 22/08/12 GLUC. 107 87 134 BUN 32 67 106.5 UREA 68.1 143 228 CREAT. 3.4 7.5 13 NA 141 144 147 K 5.2 6.8 7.1 CL 97.0 109 115 PT 5.7 5.1 ALBUMINA 2.7 2.3 TGO 6672 2330 TGP 3307 2071 FA 82 83 BT 2.5 2.3 BD 1.8 1.9 PCR 90 PROCAL 161.4
  • 17. o HTA o Obesidad o EPOC o Rigidez abdominal o Edema en extremidades inferiores ++ o Ausencia de peristaltismo o Fiebre o Malestar general o Disnea o Leucocitosis Problemas del Paciente o Diaforesis o Alteraciones en el estado de alerta o Hipotensión o Taquipnea o Taquicardia o Acidosis metabólica o Trombocitopenia o Insuficiencia renal o Hipoalbuminemia
  • 19. Choque Séptico La sepsis es una importante causa de mortalidad y morbilidad especialmente cuando evoluciona a choque séptico y disfunción multiorgánica. Respuesta inflamatoria sistémica Hipoperfusión C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.
  • 20. Etiología Pulmonar  neumonía  causada por EPOC (No Tratado) - Streptococcus Neumoniae. LPSTNF IL-1 IL-6 IL-8 ON, PAFchoque septico MOF FACTORES DE RIESGO: Edad 57 años, Fumador, trabaja en ladrillera . C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.
  • 21. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Respuesta inflamatoria que trae por consecuencia una liberación descontrolada de mediadores, que pueden causar daño hístico, insuficiencia múltiple de órganos (IMO) y que se acompaña de gran mortalidad (30 %). Puede ser causada por una infección u otro tipo de lesión (quemaduras, traumas, pancreatitis, shock) León, A. R. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Rev Cubana Med , 43 - 51.
  • 22. Criterio Valores FC Más de 90 latidos por minuto FR Más de 20 respiraciones por minuto o bien menos de 32mmHg de Co2 en una gasometría arterial Temperatura Más de 38 grados o menos de 36 Leucocitosis Más de 12 000 /mm³ o leucopenia menor de 4000mm³ o bien más de 10% de bandas Mote, J. D. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, 225-233. Criterios 2 de las siguientes manifestaciones:
  • 23. Vía Fisiopatológica de SIRS Mote, J. D. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, 225-233.
  • 24. Diagnósticos Diferenciales CHOQUECardiogénico Hemorrágico Hipovolémico Séptico Anafiláctico Neurogénico Forma mas grave de falla cardiaca y función miocárdica. Relacionado a isquemia. Disminución de la volemia como consecuencia de hemorragia aguda. Consecuencia de pérdida importante de líquidos o falta de aporte hídrico. Respuesta inflamatoria del huésped a microorganismos o sus toxinas. Reacción alérgica exagerada ante un antígeno. Lesión o disfunción del sistema nervioso simpático. Jaimes, J. J. (2011). Choque: Consideraciones fisiopatológicas para la terapéutica. Archivos de Medicina , 183 - 187.
  • 26. Tx sepsis Antibióticos: cefalosporinas Restablecer una entrega adecuada de oxigeno entre los tejidos. Administración de fluidos IV vasoactivo:(dopami na,noradrenalina, adrenalina). Tx choque séptico Colocación de CVC Soporte ventilatorio. C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.
  • 27. Diagnósticos Definitivos CHOQUE SÉPTICO A CAUSA DE UNA PROBABLE NEUMONÍA
  • 28. Pronóstico Depende del estado de salud subyacente del paciente, desarrollo de secuelas y la prevención de complicaciones. El mejor pronóstico de la mala evolución de la sepsis es el choque séptico pues la presencia de este se asocia con mortalidad del 47%