XXIX CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Mesa AMF Toda la vida se ha hecho así (Barcelona Nov 2009) La mesa Toda la vida se ha hecho así, organizada por la revista AMF se ha convertido ya en un clásico en los congresos de semFYC. No siempre las evidencias coinciden con las costumbres de nuestra práctica clínica. Como en otras ocasiones, abordamos esa disyuntiva de forma amena, práctica y desenfadada. Mitos, modos y manías en la atención urgente Ponente: Monica Lalanda SanMiguel Médico de Urgencias. Hospital General de Segovia.

1. LAS DIEZ FRASES QUE NO SE DEBERÍAN OIR EN UN DEPARTAMENTO DE URGENCIAS Mónica Lalanda (Barcelona 25-Nov-2009) monica.lalanda@yahoo.com

2. La dinámica de esta presentación 10 tópicos con esta estructura ESCENARIO HORA DE MOJARSE TESIS INICIAL EVIDENCIA CONCLUSIÓN

3. QUE DICE EL CIRUJANO QUE NO DEMOS ANALGESIA AL PACIENTE HASTA QUE ELLOS LE EXAMINEN LA TRIPA “¡UY, NO! MORFINA NO, QUE ES MUY PELIGROSA Y DEPRIME EL CENTRO RESPIRATORIO” VAMOS A HACER UNA RADIOGRAFIA A LA CHICA QUE SE HA TORCIDO EL TOBILLO Y LUEGO LA VEMOS” -”TIENE USTED LA NARIZ ROTA, PERO VAMOS A HACERLE UNA PLAQUITA PARA COMPROBARLO” -”NO, NO, SI AL NIÑO NO LE DUELE EL PINCHAZO, ES QUE NO LE GUSTA QUE LE SUJETEMOS” X

4. ”LE VAMOS A PONER ESTE COLLARIN PARA EL LATIGAZO DEL CUELLO, YA VERA QUE BIEN LE VA” -”YA SE QUE SE HA CAIDO POR LA ESCALERA CON EL TACA-TACA, PERO SI LA RADIOGRAFIA ESTA BIEN, LE MANDAMOS A CASITA” -”SI EL ELECTRO Y LAS TROPONINAS ESTAN NORMALES, NO TIENE UN INFARTO” -”¿QUE PONE AQUI? ESTA LETRA NO HAY QUIEN LA ENTIENDA, PARECE CHINO” -”OYE, LLAMAD A LOS TRAUMATOLOGOS QUE HAY UN POLITRAUMA” X

6. ESCENARIO 1

7. HORA DE MOJARSE….. ¿Es aceptable dar analgesia antes de que le valoren los cirujanos? A) SI B) NO

8. TESIS INICIAL “La analgesia puede afectar la valoración de un abdomen agudo”

9. EVIDENCIA La administración de analgesia tiene beneficios considerables para el estado general del paciente y no empeora sino que en ciertos casos facilita la impresión diagnóstica por parte del cirujano

10. CONCLUSIÓN un paciente con dolor abdominal severo o un abdomen agudo no tiene por que esperar para recibir analgesia. …..y nunca se sabe lo que va a tardar el cirujano

11. ESCENARIO 2

12. HORA DE MOJARSE….. ¿Le darías morfina? A) SI B) NO

13. TESIS INICIAL “La morfina deprime el centro respiratorio, impide la valoración neurológica y además es adictivo y por lo tanto sus indicaciones son muy limitadas”

14. EVIDENCIA la morfina administrada en dosis apropiadas equilbran el efecto estimulatorio del dolor y consecuentemente no deprimen la respiración. Su uso esporádico, no causa adicción ninguna.

15. CONCLUSIÓN a dolor severo, analgésico potente. La morfina es un analgésico de primera linea y es seguro

16. ESCENARIO 3

17. HORA DE MOJARSE….. Con estos datos, me gustaría una radiografía del tobillo para completar la valoración: A) SI B) NO

18. TESIS INICIAL una radiografía de tobillo es imprescindible para el manejo de un tobillo tumefacto tras una lesión por inversión

19. EVIDENCIA

20. CONCLUSIÓN solamente los tobillos que son Ottawa + requieren prueba radiológica

21. ESCENARIO

22. HORA DE MOJARSE….. Me gustaría una radiografía de los huesos propios de la nariz: A) SI B) NO

23. TESIS INICIAL la radiografía de los huesos propios de la nariz es esencial para el manejo clínico del trauma nasal y es un requerimiento medico-legal

24. EVIDENCIA no aportan beneficio al manejo clínico. pueden desviar la atención de la anamnesis y la exploración clínica. alta exposición a una radiación innecesaria. medicolegalmente no son necesarias.

25. CONCLUSIÓN una buena exploración debe determinar si la apariencia de la nariz requiere manipulación sin necesidad de una radiografía

26. ESCENARIO

27. HORA DE MOJARSE….. Los bebés perciben el dolor con menor intensidad: A) Verdadero B) Falso

28. TESIS INICIAL los bebés tienen una percepción del dolor mucho menor.

29. EVIDENCIA la percepción del dolor es igual carecen de las vías inhibitorias con lo cual la sensación está menos modulada exposición al dolor en edades tempranas pueden crear respuestas patológicas

30. CONCLUSIÓN es aconsejable utilizar un anestésico local o métodos de distracción

31. ESCENARIO 6

32. HORA DE MOJARSE….. Suelo aconsejar un collarín blando a este tipo de pacientes: A) SI B) NO

33. TESIS INICIAL el latigazo o esguince de cuello requiere inmovilización con collarín blando (y los famosos con collarín rígido)

34. EVIDENCIA a los seis meses el resultado final es muy superior en pacientes tratados con movilización.

35. CONCLUSIÓN el tratamiento para el latigazo de cuello es analgesia, movilización inmediata y ejercicios adecuados

36. ESCENARIO 7

37. HORA DE MOJARSE….. Si la radiografía de craneo es normal es altamente improbable que haya daño cerebral A) VERDADERO B) FALSO

38. TESIS INICIAL una radiografía de craneo normal en un niño es un buen factor predictivo de que no hay daño intracraneal

39. EVIDENCIA no se encuentra evidencia ninguna de que una radiografía de craneo sea capaz de predecir daño cerebral

40. CONCLUSIÓN la técnica de diagnóstico radiológico debe basarse en la historia y la exploración clínica

41. ESCENARIO 7

42. HORA DE MOJARSE….. Reconozco que mi letra no se entiende muy bien: A) VERDADERO b) FALSO

43. TESIS INICIAL los médicos no escriben tan mal no causa mayor daño

44. EVIDENCIA la letra del médico es mucho menos legible que la de otros profesionales de la sanidad. un diez por cierto de los errores cometidos a la hora de prescribir se deben a la ilegibilidad de la escritura

45. CONCLUSIÓN

46. ESCENARIO

47. HORA DE MOJARSE….. Con un electro y unas troponinas normales me quedo tranquilo A) SI B) NO

48. TESIS INICIAL tesis inicial: electro normal y troponinas de rango normal excluyen la presencia de un infarto agudo de miocardio

49. EVIDENCIA solo un estudio seriado de los electro y troponinas hasta 12 horas son efectivas en excluir un infarto cuando la sospecha clínica es alta

50. CONCLUSIÓN todo paciente sospechoso de isquemia cardiaca requiere electros repetidos y troponinas seriadas cada 4 horas para definir un diagnóstico.

51. ESCENARIO

52. HORA DE MOJARSE….. A su llegada al hospital, la valoración y manejo inicial de un politraumatizado debe ser hecha por A) UN TRAUMATOLOGO B) UN MEDICO DE URGENCIAS

53. TESIS INICIAL el manejo del paciente politraumatizado debe comenzar por las lesiones obvias o aquellas que mas dolor le causan al paciente y debe realizarlo un traumatólogo

54. EVIDENCIA uso de las guías de ATLS (Advanced Trauma Life Support) evaluación sistemática: tratando primero “lo que primero mata”.

55. CONCLUSIÓN el paciente politraumatizado es responsabilidad inicial del médico de urgencias, incluyendo su diagnóstico y estabilización inicial según los protocolos de ATLS.