Este documento presenta el caso de un hombre de 38 años que llega a un hospital con dolor torácico severo y elevación ST en el electrocardiograma, a más de 90 minutos de distancia del hospital con capacidad de intervención coronaria primaria más cercano. Analiza cuál sería el manejo más apropiado en este paciente, considerando opciones como administrar dosis completa de tenecteplasa seguida de transferencia, administrar media dosis más abciximab, o transferencia inmediata. También discute la importancia de minimizar los tiempos puerta-bal

1. Angioplastia en IAM:
Codigo IAM SOCIME 2016
Dr Juan Manuel Palacios Rdz FACC
Jefe Depto Hemodinamia e Intervencion
UMAE 34 IMSS
Tecnica De Reperfusion en el IAMCEST
UMAE 34 IMSS

2. Sab-Domingo

4. Masculino de 38 a quien se presenta en Hospital IMSS 67 con
Dolor Toracico severo 1 hr, el EKG reposo mostrando una
elevación de 4mm en cara Inferolateral, Taquicardico TA
sistólica de 90mmHg. El Hospital para ICPP más cercano se
presenta a > 90 min de distancia. Analizando la situación cual
es el paso de manejo más apropiado en este paciente?.
a).- TT Full dosis seguido de una Transferencia a ICP facilitada
solo si en marcha el dolor disminuye o una resolución ST del
50% se presenta a los 60 o 90min
b).-TT Full dosis seguido de una inmediata transferencia
c).-TT ½ + Abxicimab seguido de ICP
d).-Full dosis de abxicimab seguido de ICP

5. Masculino de 38 a quien se presenta en Hospital IMSS 67 con
Dolor Toracico severo 1 hr, el EKG reposo mostrando una
elevación de 4mm en cara Inferolateral, Taquicardico TA
sistólica de 90mmHg. El Hospital para ICPP más cercano se
presenta a > 90 min de distancia. Analizando la situación cual
es el paso de manejo más apropiado en este paciente?.
a).- TT Full dosis seguido de una Transferencia a ICP facilitada
solo si en marcha el dolor disminuye o una resolución ST del
50% se presenta a los 60 o 90min
b).-TT Full dosis seguido de una inmediata transferencia
c).-TT ½ + Abxicimab seguido de ICP
d).-Full dosis de abxicimab seguido de ICP

9. Si hay una demora al laboratorio
de cateterismo ( Cuanto
Tiempo??), debe uno Dar TT para
Facilitar reperfusión Antes de
PCI?...... Si…!!!!

10. Sx Total Sx Total Tiempo Tiempo RRR RRR
D-TT D-PCI Transfer D-B Absol. Absol.
Estudio N (min) (min) (min) (min) (M%) (IAM %)
30 dias
Vermeer 75 135 230 95 NA 0 6
Prague 1 100 22 95 73 28 7 9
Prague 2 425 185 280 95 26 3.2 1.7
AIR-PAMI 69 63 174 111 38 3.7 -1.4
DANAMI 766 166 214 48 26 1.2 4.7
TOTAL 1435 114.2 198.6 68.9 25.4 2.2 3.9
Nallamouth 4278 287 120 53 - -
Angioplastia Primaria Transferida
- La Importancia del Tiempo -
Herrman HC Circ 2005;111:718
Dist. 45-125millas
Nallamothu et al
Circ 111: 761:2005

11. Definiciones
ICP Facilitada PCI ICP Farmacoinvasivo
ICP facilitada para un
IAMCEST se define como el
uso de sustancias
farmacológicas antes de una
intervención inmediata
planificada (<3 h), para
mejorar la permeabilidad
coronaria.
Derivación precoz para la
angiografía con posterior PCI
(si está indicado) debería ser
el estándar de cuidado
después de la fibrinolisis: la
llamada estrategia de
"farmacoinvasiva '.
Tema crucial es el retardo óptimo entre lisis y PCI: amplia
variación en la demora en los ensayos, de una media de 1,3
horas (CAPITAL-AMI) de 16,7 h (Gracia-1). El inicio diferido 3
ensayos más recientes mediana de lisis a la angiografía 2-3 h.
=
=
?
Steg et al. Eur Heart J 2012;33:2569–2619
Tiempo (min)
ASSENT-4 108
Finesse 76

12. ¿Cuando administrar trombolíticos?
Guía AHA/ACC 2013
JACC Vol. 61, No. 4, 2013

13. Todos los pacientes con IAM
deben derivarse a un centro
con angioplastia aun ya
Trombolizados!! Si…!!!!

15. Estrategia farmaco-invasiva
CCG precoz vs tardía o según isquemia en el STEMI
JACC Vol. 61, No. 4, 2013

16. Guía ESC 2012
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

18. Se Recibe Masculino de 53 años quien hace 12 hrs. presento cuadro
de un IAMCEST Antero lateral 1hr evol. El fue tratado IMSS 4 ya
con alteplase, Heparina, Nitroglicerina y demerol, así Tambien con
clopidogrel, ASA y Metoprolol, con mejoría en sus síntomas y
reducción del ST, hace 60 min. Reinicia Angina y Re elevación ST
esto a pasear de Incremento de dosis Nitroglicerina IV TA de
100/60mmhg FC 110xmin, ya manifestando datos adrenergicos por
bajo gasto. (En su hospital no hay Hemodinámica, y el Hospital mas
cercano con hemodinamia esta a menos de 90 minutos) Cual es el
siguiente Paso en su manejo?
• Re trombolsis
• Metoprolol 5mg IV
• Transfer Inmediato a ICP
• Dobutamina 5 ugr/Kg./min

19. Se Recibe Masculino de 53 años quien hace 12 hrs. presento cuadro
de un IAMCEST Antero lateral 1hr evol. El fue tratado IMSS 4 ya con
alteplase, Heparina, Nitroglicerina y demerol, así Tambien con
clopidogrel, ASA y Metoprolol, con mejoría en sus síntomas y
reducción del ST, hace 60 min. Reinicia Angina y Re elevación ST
esto a pasear de Incremento de dosis Nitroglicerina IV TA de
100/60mmhg FC 110xmin, ya manifestando datos adrenergicos por
bajo gasto. (En su hospital no hay Hemodinámica, y el Hospital mas
cercano con hemodinamia esta a menos de 90 minutos) Cual es el
siguiente Paso en su manejo?
• Re trombolsis
• Metoprolol 5mg IV
• Transfer Inmediato a ICP
• Dobutamina 5 ugr/Kg./min

23. Boersma et al. Lancet 1996; 348:771.

24. Tasa de reperfusión optima
Lincoff and Topol, Circ 1993

25. European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
Guía ESC 2012

26. REACT trial
N Engl J Med 2005;353:2758-68

28. Masculino de 54 años llega a AC UMAE 25 IMSS 12.00 am
cuadro típico anginoso severo iniciado hace 60 min con
descarga adrenérgica TA de 130/70mmHg FC 88xmin,Sat O2
95%.,el EKG con Supradesnivel en Cara -Anteroseptal-cual será
el manejo mas adecuado., pensándose en tener un traslado
menor de 90 min!!
• TT Full Dosis
• Morfina IV,Metoprolol 5mg IV,ASA
y CLP VO,Protector Gastrico IV
• Transfer Inmediato a PCI
• TT ½ IV y Traslado a IMSS 34.

29. Masculino de 54 años llega a AC UMAE 25 IMSS 12.00 am
cuadro típico anginoso severo iniciado hace 60 min con
descarga adrenérgica TA de 130/70mmHg FC 88xmin,Sat O2
95%.,el EKG con Supradesnivel en Cara -Anteroseptal-cual será
el manejo mas adecuado., pensándose en tener un traslado
menor de 90 min!!
• TT Full Dosis
• Morfina IV,Metoprolol 5mg IV,ASA
y CLP VO,Protector Gastrico IV
• Transfer Inmediato a PCI
• TT ½ IV y Traslado a IMSS 34.

32. 3.0
4.2
5.7
7.4
0
2
4
6
8
10
<90 90-120 121-150 >150
Mortality(%)
N=29,222
P < 0.0001
Años 1999-02
NRMI-3-4: Primary PCI
Door-to-Balloon time vs. Mortality
Door-to-Balloon Time (minutes) (DBT)
McNamara J Am Coll Cardiol 2006;47:2180-2186

33. James R. Langabeer et al. J Am Heart Assoc 2013;2:e000370

34. Distancia geográfica a centro hospitalario más cercano PCI‐capacitado
(superpuestos en las tasas de prevalencia AMI estado)
James R. Langabeer et al. J Am Heart Assoc 2013;2:e000370
< 25
• 42.0% PCI hospital is closest facility
• 79.0% within 60 minute prehospital time

35. Standardized protocol
Zone I (60 miles)
Primary PCI
Goal of door to balloon < 90 minutes
Zone II (60-120 miles)
Facilitated PCI (1/2 dose TNK plus PCI)
Goal door to balloon times of 90-120 minutes
Henry et al. Circulation 2007;116:721.

36. Características asociadas con tiempos alargados
puerta-balón
Characteristic Incremento del
tiempo PB , min
P value
Dolor Atipico +17.9 0.001
Diabetes +8.2 0.004
Previa Qx Corazon +17.4 <0.001
Inicio Sx > 2 hrs +13-30 <0.001
ECG No Dx +8-40 <0.001
Llegada después de las horas +13-16 <0.001
Llegada al hospital sin ICP +23.9 <0.001
Nallamothou et al .Circulation. 2005;111:761-767

39. STEMI Point of Entry Protocol
Inicio Sx
de
IAMCEST
Meta †
Paciente
5 min posterior
Inicio Sx
9-1-1
EMS
dispatch
Envio
1 min
EMS on-scene
• Obtain 12-lead ECGs
• Consider prehospital fibrinolytic if
capable and EMS-to-needle within 30
min
EMS on scene EMS transport
within 8 min Prehospital fibrinolysis:
EMS-to-needle within 30 min
Patient self-transport:
Hospital D2B within 90 min
EMS transport:
EMS-to-balloon within 90 min
STEMI-receiving hospital
(PCI-capable)
EMS
Triage
Plan
STEMI-referral hospital
(non PCI-capable)
Hospital fibrinolysis:
Door-to-needle within 30 min
FMC to device within 120 min
Total ischemic time: Within 120 min*
* Golden Hour = First 60 minutes

40. Sx Total Sx Total Tiempo Tiempo RRR RRR
D-TT D-PCI Transfer D-B Absol. Absol.
Estudio N (min) (min) (min) (min) (M%) (IAM %)
30 dias
Vermeer 75 135 230 95 NA 0 6
Prague 1 100 22 95 73 28 7 9
Prague 2 425 185 280 95 26 3.2 1.7
AIR-PAMI 69 63 174 111 38 3.7 -1.4
DANAMI 766 166 214 48 26 1.2 4.7
TOTAL 1435 114.2 198.6 68.9 25.4 2.2 3.9
Nallamouth 4278 287 120 53 - -
Angioplastia Primaria Transferida
- La Importancia del Tiempo -
Herrman HC Circ 2005;111:718
Dist. 45-125millas
Nallamothu et al
Circ 111: 761:2005

41. Standardized protocol
Zone I (60 miles)
Primary PCI
Goal of door to balloon < 90 minutes
Zone II (60-120 miles)
Facilitated PCI (1/2 dose TNK plus PCI)
Goal door to balloon times of 90-120 minutes
Henry et al. Circulation 2007;116:721.

42. Multivariate Adjusted Impact of
Incremental PCI DelayOddsofDeathwithFibrinolysis
FibrinolysisBetterPCIBetter
2.0
1.5
1.25
1.0
0.8
0.5
60 75 80 105 114 135 150 165 180
PCI Related Delay (DB-DN) (min)
Pinto DS et al. Circulation 2006;114:2019-2025
NRMI 192,509 pts
at 645 hospitals

43. 4.2 4.6
5.1
6.7
8.5
7.9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
N=27,080
P < 0.00001

47. NRMI: Evolution in Reperfusion
774,279 reperfusion eligible STEMI pts at 2,157 hospitals from 1990-2006
Gibson CM et al. Am Heart J 2008;156:1035-44
Reductions in DBT and In-hospital Mortality
MV analysis: 5.8% of the reduction in mortality was explained by ↓DBT
DBT(mins)
137
87
79
111
226
120
Mortality(%)
3.9%
3.3%
3.1%
8.6%
8.7%
8.6%
All Ptrend <0.001
All Ptrend <0.001
All patients
Transfers
Non-transfers
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20061994
10
6
5
4
2
0
3
9
1
8
7
All patients
Transfers
Non-transfers
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20061994
250
150
100
50
200

49. Angioplastia Rescate IMSS 34
• 2011-2016= 336 pts

50. Tiempo de Reperfusion y Su relacion de Mortalidad a 6 Mo en
Pts de Alto y Bajo Riesgo
Tratados con Alteplase y Reteplase
Florence, Italy Group
Antoniucci AJC 2002;89:1248
0
2
4
6
8
10
12
14
6Mo.Mortalidad%
4.8%
7.9%
12.9%
11.5%
1.6% 1.3%1.3%
0%
Tiempo a Reperfusion (hrs)
< 2 2 - 4 4 - 6 >6
High Risk
Low Risk