Este documento discute los criterios de transporte para la fibrinólisis en pacientes con infarto agudo de miocardio. Describe las ventajas de la angioplastia primaria pero señala que la fibrinólisis prehospitalaria debe ser el tratamiento de elección debido a la falta de disponibilidad y acceso a centros especializados en muchas áreas. También destaca que la fibrinólisis prehospitalaria, cuando se realiza de manera oportuna en pacientes elegibles, tiene un mejor índice de costo-efectividad que la angioplastia primar

1. FIBRINOLISIS INTERFASE :
CRITERIOS DE TRANSPORTE
Dr. Enrique Gonzales Peña
Médico Cardiólogo Asistente del STAE - ESSALUD

2. El IMA es una de las principales causas de morbi-mortalidad en
elmundo .
12 millones de personas / año ( WHO )
50% de muertes en países desarrollados
30% de muertes en países en desarrollo
50 % de pacientes mueren antes de llegar
a un Hospital. La mitad en < 2 h.
50 % de sobrevivientes son rehospitalizados
el año.
5 – 10 % sufren IMA fatal

3. IMA EN EL PERU
RENIMA : Rev. Peruana de Cardiología. Mayo 2008

4. RENIMA : Rev. Peruana de Cardiología. Mayo 2008

5. DIAGNOSTICO DE IMA SEGÚN EKG
RENIMA : Rev. Peruana de Cardiología. Mayo 2008

6.  Cuadro clínico :
Dolor anginoso , de más de 30min. Que no cede con NTG ni reposo
Ex. Físico : palidez, diaforesis, rales pulmonares, galope .
Factores de riesgo CV : HTA, DBTm , dislipidemia, Edad > 50 a.
Antecedentes : IMA previo, familiares .
 Electrocardiograma de 15 derivaciones :
ST elevado > 1 mm. En derivaciones contiguas
No ST elevado : ST deprimido
Onda T invertida
Bloqueo Completo de Rama Izquierda del Haz de Hiss
EKG normal

8. ST ELEVADO

9. Bloqueo Completo de Rama Izquierda

10. ST DEPRIMIDO
T INVERTIDA

11. Boersma, et el. Lancet 1996; 348:731

12. Van Der Werf, Eur. Heart Jour 2008, 29

13. FIBRINOLISIS PRIMER CONTACTO MEDICO – AGUJA = 30 m
10 min 10 min 10 min
PACIENTE EKG DX DROGA
ANGIOPLASTIA PRIMARIA PRIMER CONTACTO MEDICO – BALON = 70 m
PACIENTE EKG DX ANGIOPLASTIA
70 min
Bates ER, Reperfusion Therapy of Acute Myocardial Infarction , 2008

14.  Es el procedimiento de elección, cuando es posible.
 Aplicable a casi todos los pacientes ( 90 % )
 Debe realizarse en menos de 2 horas .
 Asegura la permeabilidad del vaso obstruído.
 Menos episodios de sangrado .
 En Choque Cardiogénico.
 Requiere equipo y personal altamente calificado. 24h/ 7d
Angioplastia Primaria
Angioplastia de Rescate

15.  Menor incidencia de ACV, isquemia recurrente y
revascularización.
 Puede beneficiar a pacientes con IMA anterior hasta con 24
horas de evolución de los síntomas.
 Disminuye la mortalidad en pacientes con alto riesgo, en
particular con falla hemodinámica.
 Reduce la mortalidad un 32 % mejor que la fibrinolisis.

16.  Infarto extenso , con posibilidad de hacerla en menos de 2 h
desde el comienzo de los síntomas o entre 12 – 24 horas si
hay evidencia de isquemia persistente, en un Hospital con
el equipo, personal y experiencia adecuados.
 Infarto no extenso, con tiempo de evolución menor de 6 horas
o entre 6 – 12 h con evidencia de isquemia persistente.
 Choque cardiogénico.
 Pacientes con contraindicaciones para uso de Trombolíticos.

17. Nallamothu BK, Bates ER, Am. Jour. Cardiol. 2003; 92: 824

18. Disminuye tiempo Puerta- Aguja en 1 hora
Disminuye mortalidad en 17 %
Disponible, fácil de administrar y relativamente
barata.
35% de pacientes son elegibles pero sólo el
66 % la recibe
50 a 60 % de pacientes logran reperfusión
completa.
NRMI- 2
Más efectiva si se usa antes de las 3 horas.

19.  EDAD : Hasta 75 años
 EKG : Elevación persistente del ST en derivaciones adyacentes
que no cede con administración de nitritos o
Bloqueo Completo de Rama Izquierda reciente.
 Estabilidad hemodinámica.
 Tiempo desde inicio de síntomas < 3 horas.
 Imposibilidad de Angioplastia o Tiempo Puerta – Balón > 2 h.
Sospecha de Infarto : Presencia de dolor anginoso o equivalentes.
Supradesnivel del ST o BCRI o Marcapaso.

20.  Antecedente de Hemorragia Intracraneal.
 Lesión vascular cerebral : malformación AV
 Neoplasia maligna intracraneal
 ACV isquémico durante 3 meses previos, excepto 3 horas
antes.
 Sospecha de Disección Aórtica.
 Sangrado activo, excepto el menstrual
 TEC significativo durante 3 meses previos.
 Sangrado GI durante el último mes .

21.  PA > 180 / 110 mm Hg.
 ACV isquémico de más de 3 meses de antigüedad, demencia,
patología intracraneal
 RCP traumático o prolongado ( > 10 min ). Cirugía mayor
en 3 semanas previas
 Sangrado interno reciente ( < 4 semanas ).
 Punción vascular no comprimible : Bx hepática, lumbar.
 Exposición previa ( > 5 días ) o alergia a STK
 Gestación o primera semana postparto.
 Ulcera péptica activa
 Uso de anticoagulantes
 Hepatopatía avanzada.

22.  ACV hemorrágico : 1 %
Predictores : Edad avanzada, bajo peso, sexo femenino
ACV previo, HTA al ingreso.
Mortalidad = 50 %
 Sangrado No Cerebral importante : 4 – 13 %
 Hipotensión
 Reacción alérgica : fiebre, rash, broncoespasmo ( 5% )
 Trombolisis No Indicada : 4 %

23. Morrison LJ. JAMA 2000; 283: 2686

24. USIC 2000 Investigators, Circulation 2004; 110: 1909

25.  Alivio de los síntomas.
 Reducción del > 50 % de la elevación inicial del ST a los 60 –
90 minutos del inicio del tratamiento
TROMBOLISIS FALLIDA
Muerte, reinfarto, ACV, ICC
Angioplastia de rescate 15 %
Refibrinolisis 29.8 %
Tratamiento Conservador 31 %
REACT , 2004

26. ASSENT 3 Trial : Jour. Am. Coll. Cardiol 2004; 44: 38

27. FIBRINOLISIS ANGIOPLASTIA PRIMARIA

28. Angioplastia Primaria
Angioplastía
Disponible en < 90 m
Angioplastia P.
Riesgo de sangrado,
Si esta
presentación > 3 h
IMA de disponible en <
Contraindicaciones
<12 2h
relativas
horas para fibrinolisis
Fibrinolisis si
Angioplastia no
Angioplastia Primaria esta disponible
NO disponible > 90 m
Presentación <3h.,
No
contraindicación Fibrinolisis
para fibrinolisis

29. Angioplastía sin Stent
Cirugía Revascul. Coron.
Angioplastía con Stent
Fibrinolisis
RENIMA : Rev. Peruana de Cardiología. Mayo 2008

30.  La angioplastía primaria no puede ser considerada como un
tratamiento de reperfusión de primera lìnea porque no se
cuenta con los centros especializados suficientes ni estan
disponibles todo el tiempo.
 La Fibrinolisis prehospitalaria debe ser el tratamiento de
elección para el IMA, en la mayoría de los casos, aunque su
eficacia y aplicabilidad en el mundo real esté lejos de lo ideal.
 La Fibrinolisis prehospitalaria, realizada en los tiempos
adecuados y pacientes con indicación tiene mejor índice
de costo- efectividad que la angioplastia primaria.