manejo de feto grande para edad gestacional

1. Macrosomia
Jam Paul Córdoba Mejía
Residente de 3 er año de Gineco obstetricia
HEODRA – León

2. Objetivos:
1. Describir los factores predisponentes
2. Evaluar mediante exploración física el tamaño del útero e identificar discrepancia
3. Evaluar a la paciente para determinar las causas del macrosomia fetal
4. Realizar ultrasonidos minucioso para valorar el crecimiento fetal
5. Monitoreo al feto cuando se sospecha macrosomia fetal
6. Aconsejar a la paciente respecto al riesgo

3. Definición
 En el peso fetal debemos distinguir dos aspectos diferentes:
 - Feto grande para la edad gestacional (GEG): Peso fetal estimado (PFE)
superior al percentil 97 para una edad gestacional determinada (dos
desviaciones estándar por encima de la media).
 - Macrosomia: Neonato con peso al nacer superior a los 4000 g., sea cual
sea la edad gestacional.

4. Prevalencia
 La prevalencia teórica del macrosomia en países desarrollados
oscila entre el 8 y 10%, aunque durante el seguimiento
periódico de la gestación muchos de estos fetos GEG son
identificados y, en consecuencia, la incidencia real del
macrosoma es menor.

5. Factores de riesgo
1. Constitucionales
• hijo previo >4000 grs
• IMC materno pre gestacional (obeso y sobrepeso )
• Multipariad mas de 4
• Etnia (raza africana o latina )
• Peso de nacimiento materno > 4000 grs
• Edad materna mayor de 17 años
• Diabetes previa
• Obesidad paterna
2. Gestacionales
• Aumento excesivo de peso durante la gestacional > de 16 kg
• Sexo masculino
• Gestación cronológicamente prolongada
• Diabetes gestacional

6.  Bajo riesgo
 Identifica de manera correcta el 40 % de estos lactantes
 Vigilancia por altura uterina a partir de semana 26.
 Altura uterina es inferior al percentil 97, y no se dispone de PFE en las 2 semanas previas, se
requiere evaluación sonográfica.
Gardosi. Customized growth chart. Am J Obstet Gynecol 2018.
Exploracion física .

7.  El enfoque tradicional de identificación embarazos con alto riesgo de dar a luz a recién
nacidos GEG, por palpación abdominal materna, tiene pobre rendimiento.
 Un estudio de 6,318 embarazos únicos consecutivos de bajo riesgo informó que la palpación
abdominal predijo solo el 21%.
 Conclusión: Se debe ofrecer una ecografía 19 – 24 y 32 – 36 sem
Gardosi. Customized growth chart. Am J Obstet Gynecol 2018.
Conceptos claves.
Técnica: cinta con mediciones en centímetro sobre la
curvatura abdominal desde el borde superior de la
sínfisis hasta el borde superior del afondo uterino, el
cual se identifica mediante palpación o percusión
aleje la vista del explorador para evitar un sesgo,
entre 18 y 30 semanas la altura del fondo uterino en
cm coincide con la edad gestacional con un margen
de diferencia de 2 semanas, si mide 2 a 3 cm por
arriba de la altura esperada puede sospechar un GEG

8. o COMMITE OPINION 700. MAY 2,017
Método para la estimación de la edad gestacional.
 La fecha exacta del embarazo es importante para mejorar los resultados y es un imperativo de
investigación y salud pública.
 Tan pronto como se obtengan los datos del FUM, el primer examen preciso de US, o ambos, se
debe determinar la edad gestacional y la FPP, analizar con la paciente y documentar claramente en
el expediente clínico.
 Medición por ultrasonido del embrión o feto en el primer trimestre (hasta 13 6/7 semanas
inclusive de gestación) es el método más preciso para establecer o confirmar la edad gestacional.
ACOG. Goldberg, J. D., & El-sayed, Y. Y. (2017). Methods for Estimating the Due Date, (700).
Conceptos claves.

9. Conceptos claves.
ACOG. Goldberg, J. D., & El-sayed, Y. Y. (2017). Methods for Estimating the Due Date, (700).
 Un embarazo sin un examen de ultrasonido que confirme la FPP antes 22 0/7
semanas de edad gestacional deben considerarse de fecha subóptima.

10. Pautas de práctica de ISUOG: Evaluación Ecográfica del Feto Biometría y
Crecimiento.
Biometría
fetal.
DBP CC CA LF
Peso fetal optimo.
Curva percentil
crecimiento
PESO
FETAL

11.  Verburg et al. (2008) observaron que la ecografía antes de las 24 semanas
(plazo óptimo a las 10 a 12 semanas) permite pronosticar mejor la edad
gestacional que la fecha de la última menstruación.
 Un perímetro abdominal dentro del intervalo normal para la edad gestacional
permite excluir con fiabilidad la restricción del crecimiento y GEG, en tanto que
una medición de menos del percentil 95 es muy indicativa GEG (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2000b).
 En un estudio de 248 neonatos LGA y 655 neonatos no LGA de
embarazos complicados por la diabetes, sólo 23% de las mujeres
diagnosticadas con un feto LGA antes del parto realmente tuvo un bebé
LGA (Scifres, 2015). Esto dio lugar a un aumento de más de tres en la
tasa de partos por cesárea por sospecha de peso de nacimiento LGA.
 la estimación ecográfica del peso fetal no es confiable, y no se
recomienda su uso rutinario para identificar macrosomía. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a) concluye que las
estimaciones clínicas del peso fetal son tan precisas como las
ecográficas.
William obstétricia y ginecología 25 edición capitulo 44 trastorno del crecimiento fetal

12. Diagnostico
La estimación ecográfica del peso fetal requiere 3 pasos:
 Una correcta asignación de la edad gestacional del feto.
 - La estimación del peso fetal a partir de las biometrías fetales. Se calculará el PFE
según el algoritmo que incluye DBP, PC, CA y LF (Hadlock FP AJOG 1985). La
circunferencia abdominal (CA) es el parámetro más importante para predecir el
riesgo de macrosomía, ya que es el que tiene más impacto en la estimación del
peso fetal estimado.
 - Estimación del percentil de peso ajustado por edad gestacional, PFE, sexo fetal y
número de fetos.
El valor predictivo positivo de la ecografía para la predicción del peso al nacer
aumenta a medida que nos acercamos a la fecha de parto.

13.  < 37 semanas: el diagnóstico de feto GEG se realizará cuando se observe un PFE
superior al percentil 97 en dos controles ecográficos consecutivos separados por
3-4 semanas.
 - > 37 semanas: únicamente será necesario un control ecográfico con PFE>p97
para hacer el diagnóstico de feto GEG.
 diabetes pregestacional o gestacional, en las cuales con un sólo control
ecográfico con PFE>p97 ya será suficiente para considerar el feto como GEG
Diagnostico

14. Estudios
Ante el diagnóstico de feto grande por edad gestacional se solicitará:
 - TTOG para descartar diabetes gestacional.
 - Ecografía con estudio morfológico detallado con el objetivo de descartar
malformaciones asociadas.

15. Seguimientos obstétrico
 GEG asociado de diabetes gestacional o pregestacional:
Control ecográfico cada 3-4 semanas valorando el PFE y el bienestar fetal
incluyendovaloración
 líquido amniótico (la aparición de polihidramnios sería indicativo de mal control glicémico),
 movimientos fetales
 índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (IP-ACM), que es el parámetro Doppler que
mejor puede detectar la hipoxia fetal que puede presentarse en estos fetos.
 GEG aislado:
No requerirá seguimiento adicional. Se programará una ecografía de control de peso a las
38-39 sg para valorar finalización.

16. FINALIZACION DE LA GESTACION
 En los fetos GEG se programará ecografía de control de crecimiento entre las 38-39
semanas:
- En caso de PFE >4500 g, en pacientes diabéticas, o PFE >5000 g, en pacientes no
diabéticas, se finalizará gestación mediante cesárea electiva a partir de la semana 39.
aumentando el riesgo de distocia de hombros comparados con los fetos de madre no diabética)
 - En caso de PFE >4000g (corresponde al p97 a las 39 sg) se propondrá la finalización de
la gestación a partir de las 39 semanas con el objetivo de disminuir la incidencia de
complicaciones maternas y fetales durante el parto. Se programará como inducción de alto
riesgo de hiperestimulación uterina

17. COMPLICACIONES
a) Maternas:
 Parto instrumentado
 Cesárea (x 2)
 Lesiones perineales
 Hemorragia postparto
 Rotura uterine
b) Fetales:
 - Distocia de hombros
 lesión del plexo braquial (x20)
 fracturas (x10).
c) Neonatales:
 Hipoglicemia
 Policitemia
 Hiperbilirrubinemia
 Asfixia perinatal
 Mortalidad neonatal.
d) Infancia y posterior: (en hijos de
madres diabéticas)
 Obesidad
 Intolerancia a la glucose
 Síndrome metabólico
 Remodelación cardíaca

18. Prevención
 Prevención primaria: se recomendará a todas las gestantes una dieta equilibrada,
actividad física regular y se realizará una correcta anamnesis con el objetivo de:
 Detectar precozmente los factores de riesgo.
 En pacientes diabéticas, conseguir un control glicémico óptimo.
 En caso de obesidad, disminución de peso pregestacional.
 En pacientes con peso normal: evitar un excesivo aumento de peso durante la
gestación.

19. Bibliografia
 Macrosomia Responsables del protocolo: C Molinet, N Masoller, JM Boguñà Última
actualización: 30/06/2018 Código Hospital Clínic: MMF-87-2018
 ACOG. Goldberg, J. D., & El-sayed, Y. Y. (2017). Methods for Estimating the Due
Date, (700)
 Gardosi. Customized growth chart. Am J Obstet Gynecol 2018.
 William obstétricia y ginecología 25 edición capitulo 44 trastorno del crecimiento
fetal

20. Gracias