Este documento presenta el caso clínico de una paciente con cáncer metastásico que solicita sedación paliativa para aliviar su sufrimiento. Explica que la sedación paliativa tiene como objetivo principal aliviar síntomas refractarios mediante la reducción de la conciencia de forma controlada y reversible, a diferencia de la eutanasia que busca causar la muerte. Finalmente, detalla los fármacos y protocolos utilizados comúnmente para la sedación paliativa, incluyendo midazolam y levomepromazina.

1. Sedación paliativa Dr. Ignacio Íscar C. S. El Greco julio 2010

2. Caso clínico María, 61 años de edad, intervenida en 1997 de Ca. Ductal infiltrante en mama derecha. En enero de 2003 aparecen metástasis óseas y en cadenas ganglionares cervicales, inicia quimioterapia que consigue la remisión completa de las adenopatías y la estabilización de las lesiones óseas. Durante los 2 últimos años ha tenido nuevas recidivas con afectación hepática, peritoneal y pulmonar. Desde hace semanas se ha desestimado la quimioterapia y realiza tratamiento sintomático. Solicita ser atendida en su domicilio. Conoce su diagnóstico e intuye el pronóstico. Vive con su pareja, no tiene hijos. No es una paciente conocida por nosotros, ha sido atendida hasta ahora en el hospital de La Princesa. Acudimos a su domicilio y su situación clínica es la siguiente: Consciente, encamada, permanece toda la entrevista con los ojos cerrados, gesto de sufrimiento, contesta con dificultad a las preguntas, taquipneica. Gran deterioro de estado general que se ha acentuado en los últimos días. Necesita la ayuda de otras personas para cualquier cambio postural. Anorexia, prácticamente no ha tomado ningún alimento desde el día anterior. Doble incontinencia. Dolor que no es capaz de localizar ni precisar. Su familia dice que la encuentran muy nerviosa y angustiada.

3. Sedación paliativa Término relativamente reciente Continua siendo controvertida, no se ofrece a todos los enfermos terminales Basada en el imperativo moral del médico de aliviar el sufrimiento y en la voluntad del paciente de que así sea. Es secundaria la proximidad de la muerte Técnica sencilla, lo complejo es la toma de decisiones

4. intención proceso resultado Sedación alivio sedación prop. alivio Eutanasia muerte fármaco letal muerte Eutanasia:“Conducta (acción u omisión) intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona competente que lo solicita de forma voluntaria y que tiene una enfermedad grave e irreversible,por razones compasivas y en un contexto médico” SECPAL. Med Pal 2002

5. Sedación paliativa El Comité de Ética de la SECPAL define sedaciónpaliativa como: Clasificación Objetivo Primaria / Secundaria Temporalidad: Continua / Intermitente Intensidad: Profunda / Superficial “La administración deliberada de fármacos,en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir laconsciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminaltanto como sea preciso, con el fin de aliviaruno o más síntomas refractariosy con su consentimientoexplícito, implícito o delegado”.

6. Aspectos éticos Principio del Doble Efecto: Sólo es posibleconseguir un beneficio (o evitar un perjuicio), causando un mal que no se desea. Garantías éticas: Enfermedad incurable, previsión de muerte cercana Uno o varios síntomas refractarios al tratamiento El paciente debe ser informado y dar su consentimiento. Documento de últimas voluntades, información verbal. Dejar constancia en la historia. La familia puede asumir la decisión en caso de pacientes muy deteriorados, con mecanismos de negación o que no quieren ser informados. Debe haber consenso de todos ellos Consenso en el equipo asistencial. La toma de decisiones debe quedar reflejada en la historia clínica.

7. Concepto de enfermedad avanzada paliativa Agonía y pre agonía Criterios clínicos de enfermedad terminal Enfermo avanzado sin pronóstico Excluidos de cuidados paliativos El pronóstico depende de la amplitud de los cuidados (sonda nasogástrica, antibióticos … ) Sustituir concepto de terminal por el momento en que la supervivencia per se deja de tener importancia y aparecen otros valores como calidad, confort, ausencia de molestias, dignidad …

8. Indicaciones Síntoma refractario Delírium: 50% Dolor: 27% Disnea: 18% Hemorragia Sufrimiento psicológico o Experiencia de sufrimiento refractario Gran diferencia en el uso de la sedación Desde el 3 al 50% en diferentes unidades de paliativos Desde el 0 al 70% en diferentes servicios de un mismo hospital No hay datos de la frecuencia en atención primaria Síntoma refractario: Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la consciencia del paciente

9. Disminución del nivel conciencia Escala de Ramsay-ICO I - Agitado, angustiado II - Tranquilo, orientado y colaborador IIIa - Respuesta agitada a estímulos verbales IIIb - Respuesta tranquila a estímulos verbales IVa - Respuesta agitada a la presión glabelar o estímulosdolorosos IVb - Respuesta tranquila a la presión glabelar o estímulos dolorosos V - Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulosdolorosos VI - No respuesta

11. Fármacos utilizados en la sedación. Aspectos generales Mantener los necesarios para el control de síntomas. Suprimir los no imprescindibles La vía de elección en el domicilio es la subcutánea Los opiodes pueden ser necesarios para el control del dolor, su indicación no es la sedación. Es frecuente la asociación de otros fármacos para control de síntomas: metilbromuro de hioscina, haloperidol, antieméticos… La dosis de inducción suele ser igual a las dosis de rescate, de esta manera en las primeras 24 h. podemos calcular la dosis diaria necesaria

12. Midazolam Se presenta en ampollas de 5 mg/5 ml y 15 mg/3 ml. Vida media de 3 a 5 horas. Dosis máxima 160 – 200 mg/día Administrar inicialmente un bolus de inducción. Inicio de acción en 5 – 10 minutos Sedación continua o a ritmo variable: Infusión continua subcutánea e indicar dosis de rescate. Dosis individualizada: edad, estado nutricional, tratamientos previos, nivel de conciencia previo En pacientes que no tomaban benzodiacepinas previamente o muy debilitados: Dosis de inducción en bolus: 2.5-5 mg . Dosis de rescate: 2.5-5 mg Dosis inicial en ICSC: 0.4-0.8 mg/h En pacientes con benzodiacepinas previas: Dosis de inducción en bolus: 5-10 mg Dosis de rescate: 5-10 mg Dosis inicial en ICSC: 1-2 mg/h

14. Fármacos utilizados en la sedación

16. Esquema general: tratamiento farmacológico Síntoma Refractario Sedación Asegure: - compartir decisión - informar familia - obtener consentimiento - registro en HC * toma decisiones * proceso si Delirium Otra causa no levomepromazina midazolam midazolam levomepromazina EV EV no no si si propofol propofol fenobarbital fenobarbital