Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en paciente inmovilizada desde hace 6 meses por empeoramiento de su estado general.

1. Proceso de
Atención de
Enfermería
Paula Berges Mata (R2)
María Martínez Oca (R1)
Residentes de Enfermería Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Rebolería

2. Insuficiencia Renal grado 5 tratada en diálisis.
Diabetes Mellitus tipo II.
Hipertensión arterial.
Artritis reumatoide / Psoriasis.
Incontinencia urinaria y fecal.
Falta de apetito.
Polimedicación.
Mujer de 75 años inmovilizada en cama desde hace 6 meses por empeoramiento del
estado general.
Desde entonces vive en casa de su hija (cuidadora principal) y, debido a su estado de
encamamiento, presenta una úlcera por presión grado III.
ANTECEDENTES:
PRESENTACIÓN DEL CASO

3. VALORACIÓN (VIRGINIA HENDERSON)
Frecuencia cardiaca: 68 lpm. rítmica.
Tensión arterial: 120/80. Toma tratamiento antihipertensivo.
Temperatura axilar: 36,3º C.
SatO2: 98%.
Respiración eupneica (13 rpm.). No esfuerzos apreciables.
No precisa oxigenoterapia ni otros dispositivos.
Respirar normalmente
1.

4. Talla: 155 cm.
Peso: 42 kg.
IMC: 14.48 kg/m2 (peso insuficiente).
Dieta baja en sodio y triturada, debido a la falta de piezas dentales.
Ingesta de líquidos y proteínas insuficiente.
No puede alimentarse de forma autónoma, le ayuda su hija.
Toma 2 Fresubin/día.
VALORACIÓN (VIRGINIA HENDERSON)
2. Alimentación e hidratación

5. Incontinencia urinaria y fecal.
Portadora de pañal.
Micción y defecación escasa.
VALORACIÓN (VIRGINIA HENDERSON)
4. Moverse y mantener buena postura
Inmovilización en cama.
Índice de Barthel: 0 (dependencia total).
No realiza cambios posturales de manera autónoma, le ayuda su hija.
3. Eliminación

6. Patrón de sueño irregular. Precisa mediación.
Ambiente de descanso adecuado.
Aspecto físico limpio y ropa adecuada.
No es autónoma, necesita la ayuda de su hija.
VALORACIÓN (VIRGINIA HENDERSON)
6. Vestirse y desvestirse
5. Descanso y sueño

7. Temperatura normal.
Condiciones ambientales del hogar adecuadas.
Higiene corporal adecuada. Aseo en cama diario realizado por su hija.
Piel muy seca.
UPP grado III en trocánter derecho de 2x2cm. Presenta placa
necrótica y esfacelos en el lecho. Bordes enrojecidos, no macerados.
Escala de PUSH: 15.
Escala de Norton: 7 (riesgo muy alto).
VALORACIÓN (VIRGINIA HENDERSON)
8. Higiene corporal e integridad de la piel
7. Mantener la temperatura corporal

8. No hábitos tóxicos.
No alergias ni intolerancias conocidas.
Nivel de conciencia confuso.
Medicación controlada por su hija.
Cama con barandillas, riesgo de caídas reducido.
VALORACIÓN (VIRGINIA HENDERSON)
Presenta presbiacusia, pero puede mantener
una conversación.
10. Comunicarse
9. Seguridad

9. VALORACIÓN (VIRGINIA HENDERSON)
No refiere necesidad de realizar costumbres culturales ni
religiosas.
Jubilada pensionista.
Problemas económicos que recaen sobre su hija.
12. Trabajar y autorrealizarse
11. Vivir según valores y creencias

10. Ambas comprenden la situación.
Se muestran preocupadas debido a la complejidad
de los cuidados que requiere la paciente.
VALORACIÓN (VIRGINIA HENDERSON)
Ver la TV con su hija.
Escuchar música.
14. Aprendizaje
13. Ocio y actividades recreativas

11. DIAGNÓSTICOS,
OBJETIVOS E INTERVENCIONES

12. DIAGNÓSTICOS,
OBJETIVOS E INTERVENCIONES

13. DIAGNÓSTICOS,
OBJETIVOS E INTERVENCIONES

14. Diseño plan de cuidados EJECUCIÓN
Registro en OMI-AP
Recuperación integridad cutánea
Estado nutricional
Cambios posturales colaboración
de su hija
EJECUCIÓN

15. EVALUACIÓN
Escala likert en la valoración inicial: 1. Extremadamente comprometido
Escala likert objetivo en 4 semanas: 2. Sustancialmente comprometido
Resultado NOC positivo
Demora 4 semanas 5 semanas
plan de cuidados
INDIVIDUALIZADO
EDUCACIÓN SANITARIA
R
E
H
A
L
I
S
T
A
PARTICIPACIÓN DE LA HIJA
COHERENTE

16. GRACIAS