APROXIMACION DESDE LA ACIDOSIS METABÓLICA A LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL

1. ACIDOSIS TUBULARACIDOSIS TUBULAR
RENALRENAL
Guillermo Contreras CaicedoGuillermo Contreras Caicedo
Hospital Central de MaracayHospital Central de Maracay
Octubre 2015

2. ALGUNAS REGLAS PRACTICASALGUNAS REGLAS PRACTICAS
 EL Ph, LA PCOEL Ph, LA PCO2,2, LA POLA PO22 Y LAY LA
HEMOGLOBINA SON MEDIDOSHEMOGLOBINA SON MEDIDOS
DIRECTAMENTE POR EL APARATO,DIRECTAMENTE POR EL APARATO,
EL HCOEL HCO33 Y EL EXCESO DE BASE SONY EL EXCESO DE BASE SON
CALCULADOSCALCULADOS
PCO2
-
= ([H+
] * 23,4)/HCO3
-

3. ALGUNAS REGLAS PRACTICASALGUNAS REGLAS PRACTICAS
 LA CANTIDAD DE BICARBONATOLA CANTIDAD DE BICARBONATO
PRESENTE EN LA SANGRE VENOSAPRESENTE EN LA SANGRE VENOSA
ES PRACTICAMENTE IGUAL AL TCOES PRACTICAMENTE IGUAL AL TCO22
CO2 + H2O H2CO3 H+
+ HCO3
-

4. ALGUNAS REGLAS PRACTICASALGUNAS REGLAS PRACTICAS
 LA COMPENSACION RESPIRATORIALA COMPENSACION RESPIRATORIA
ES RAPIDA Y PUEDE OCURRIR ENES RAPIDA Y PUEDE OCURRIR EN
MINUTOSMINUTOS
 LA COMPENSACION METABOLICA ESLA COMPENSACION METABOLICA ES
LENTA Y PUEDE REQUERIR ENTRE 3LENTA Y PUEDE REQUERIR ENTRE 3
Y 5 DIASY 5 DIAS

5. ALGUNAS REGLAS PRACTICASALGUNAS REGLAS PRACTICAS
 EL VALOR ADECUADO O NORMAL DEEL VALOR ADECUADO O NORMAL DE
PCOPCO22 ESTA EN RELACION DIRECTAESTA EN RELACION DIRECTA
CON EL GRADO DE ACIDOSIS YCON EL GRADO DE ACIDOSIS Y
PUEDE ESTIMARSE POR LA FORMULAPUEDE ESTIMARSE POR LA FORMULA
DE WINTERSDE WINTERS
PCO2 = (HCO3 * 1,5) + 8

6. ALGUNAS REGLAS PRACTICASALGUNAS REGLAS PRACTICAS
 EL HIATO ANIONICO EN SANGRE SEEL HIATO ANIONICO EN SANGRE SE
DEFINE COMO: NaDEFINE COMO: Na++
- (Cl- (Cl--
+ HCO+ HCO33
--
). ES). ES
DERIVADO DE LA ECUACION:DERIVADO DE LA ECUACION:
Na+K+Mg+Ca+H= Cl+HCONa+K+Mg+Ca+H= Cl+HCO33+SO+SO44
----
+PO+PO44
----
+ PROTEINAS ANIONICAS+ PROTEINAS ANIONICAS
 NA+ CATIONES NO MEDIDOS= Cl+NA+ CATIONES NO MEDIDOS= Cl+
HCOHCO33+ ANIONES NO MEDIDOS+ ANIONES NO MEDIDOS

7. ALGUNAS REGLAS PRACTICASALGUNAS REGLAS PRACTICAS
 CALCULE EL HIATO ANIONICO EN EXCESOCALCULE EL HIATO ANIONICO EN EXCESO
QUE RESULTA DE RESTARLE AL HIATOQUE RESULTA DE RESTARLE AL HIATO
ANIONICO OBTENIDO 12ANIONICO OBTENIDO 12
 SI LA SUMATORIA DEL HIATO ANIONICOSI LA SUMATORIA DEL HIATO ANIONICO
EN EXCESO + EL HCOEN EXCESO + EL HCO33 ES SUPERIOR A 27ES SUPERIOR A 27
ESTA PRESENTE UNA ALCALOSISESTA PRESENTE UNA ALCALOSIS
METABOLICA DE BASE Y SI ES INFERIORMETABOLICA DE BASE Y SI ES INFERIOR
A 20 EXISTE UNA ACIDOSIS DE HIATOA 20 EXISTE UNA ACIDOSIS DE HIATO
ANIONICO ELEVADO DE BASEANIONICO ELEVADO DE BASE

8. ALGUNAS REGLAS PRACTICASALGUNAS REGLAS PRACTICAS
 PARA SOSPECHAR UNA ACIDOSISPARA SOSPECHAR UNA ACIDOSIS
TUBULAR RENAL ES NECESARIO QUETUBULAR RENAL ES NECESARIO QUE
EXISTA UNA ACIDOSIS METABOLICAEXISTA UNA ACIDOSIS METABOLICA
HIPERCLOREMICAHIPERCLOREMICA
 LA DETERMINACION DEL POTASIOLA DETERMINACION DEL POTASIO
ES DE CAPITAL IMPORTANCIAES DE CAPITAL IMPORTANCIA

9. BASES FISIOLOGICASBASES FISIOLOGICAS
TUBULO PROXIMALTUBULO PROXIMAL
 SE REABSORVE EL HCOSE REABSORVE EL HCO33
 SE GENERA NHSE GENERA NH33 USANDO COMOUSANDO COMO
SUSTRATO GLUTAMINASUSTRATO GLUTAMINA
 EN LA GENERACION DE NHEN LA GENERACION DE NH33 SESE
SINTETIZA NUEVO BICARBONATOSINTETIZA NUEVO BICARBONATO

10. BASES FISIOLOGICASBASES FISIOLOGICAS
INTERSTICIO MEDULARINTERSTICIO MEDULAR
 SE CONCENTRA NHSE CONCENTRA NH33 QUE PORQUE POR
GRADIENTE DE CONCENTRACIONGRADIENTE DE CONCENTRACION
PASA A LA LUZ TUBULAR UNA VEZPASA A LA LUZ TUBULAR UNA VEZ
QUE SE HA GENERADO EN ELQUE SE HA GENERADO EN EL
INTERIOR DE ESTA ULTIMA NHINTERIOR DE ESTA ULTIMA NH44 PORPOR
UNIRSE EL H AL NHUNIRSE EL H AL NH33 ORIGINANDOORIGINANDO
UN VACIO QUE MOVILIZA NUEVOUN VACIO QUE MOVILIZA NUEVO
NHNH33 A LA LUZ TUBULARA LA LUZ TUBULAR

11. BASES FISIOLOGICASBASES FISIOLOGICAS
TUBULO COLECTOR Y DISTALTUBULO COLECTOR Y DISTAL
 SE SECRETA ACTIVAMENTE HSE SECRETA ACTIVAMENTE H++
PORPOR
DIFERENTES MECANISMOS, CON ODIFERENTES MECANISMOS, CON O
SIN PARTICIPACION DE LASIN PARTICIPACION DE LA
ALDOSTERONAALDOSTERONA
 LA FORMACION DE ACIDOLA FORMACION DE ACIDO
FOSFORICO SOLO PERMITE ELFOSFORICO SOLO PERMITE EL
MANEJO DE CANTIDADES MINIMASMANEJO DE CANTIDADES MINIMAS
DE HIDROGENIONESDE HIDROGENIONES

12. HCOHCO33 BAJOBAJO
 DESCARTE ALCALOSISDESCARTE ALCALOSIS
RESPIRATORIA CRONICARESPIRATORIA CRONICA
 CALCULE EL HIATO ANIONICOCALCULE EL HIATO ANIONICO
• ELEVADO: ACIDOSIS LACTICA,ELEVADO: ACIDOSIS LACTICA,
CETOACIDOSIS, INTOXICACIONCETOACIDOSIS, INTOXICACION
,UREMIA,UREMIA
• NORMAL: CALCULE EL HIATO ANIONICONORMAL: CALCULE EL HIATO ANIONICO
URINARIOURINARIO
 VALOR POSITIVO: ATRVALOR POSITIVO: ATR
 VALOR NEGATIVO: DIARREA, FISTULAVALOR NEGATIVO: DIARREA, FISTULA
PANCREATICA O BILIARPANCREATICA O BILIAR

13. CUANDO SOSPECHAR ATRCUANDO SOSPECHAR ATRPP
 EXISTEN OTROS TRASTORNOSEXISTEN OTROS TRASTORNOS
TUBULARES PROXIMALES AISLADOSTUBULARES PROXIMALES AISLADOS
O COMO PARTE DE UN SINDROMEO COMO PARTE DE UN SINDROME
DE FANCONIDE FANCONI
 LA ORINA ES ALCALINA LUEGO DELA ORINA ES ALCALINA LUEGO DE
CORREGIDA LA ACIDOSISCORREGIDA LA ACIDOSIS

14. CUANDO SOSPECHAR ATRCUANDO SOSPECHAR ATRDD
 CUANDO EXISTE ASOCIADOCUANDO EXISTE ASOCIADO
HIPERCALCIURIAHIPERCALCIURIA
 CUANDO EXISTE UROLITIASISCUANDO EXISTE UROLITIASIS
 CUANDO EXISTE HIPERKALEMIACUANDO EXISTE HIPERKALEMIA

15. EXCRECION FRACCIONADAEXCRECION FRACCIONADA
DE HCODE HCO33
--
 PERMITE VALORAR SI UNAPERMITE VALORAR SI UNA
ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA
HIPERCLOREMICA TIENE COMOHIPERCLOREMICA TIENE COMO
ORIGEN UNA PERDIDA DEORIGEN UNA PERDIDA DE
BICARBONATO A TRAVES DE LABICARBONATO A TRAVES DE LA
ORINAORINA
 SE REALIZA EN CONDICIONES DESE REALIZA EN CONDICIONES DE
pH SERICO NORMAL CON VALORESpH SERICO NORMAL CON VALORES
NORMALES DE BICARBONATO ENNORMALES DE BICARBONATO EN
SANGRESANGRE

16. EXCRECION FRACCIONADAEXCRECION FRACCIONADA
DE HCODE HCO33
--
 SE DA UNA CARGA ADICIONAL DESE DA UNA CARGA ADICIONAL DE
BICARBONATO POR VIA ORAL OBICARBONATO POR VIA ORAL O
PARENTERAL DE 2 mEq/KgPARENTERAL DE 2 mEq/Kg
 VERIFICAR QUE pH URINARIO ESTAVERIFICAR QUE pH URINARIO ESTA
POR ENCIMA DE 6,8POR ENCIMA DE 6,8
 DIVIDIR EL O/P DE HCODIVIDIR EL O/P DE HCO33 ENTRE ELENTRE EL
O/P DE CREATININA Y MULTIPLICARO/P DE CREATININA Y MULTIPLICAR
POR 100POR 100
 VN= < 15%VN= < 15%

17. MAXIMA CAPACIDAD DEMAXIMA CAPACIDAD DE
ACIDIFICACIONACIDIFICACION
 SE EVALUA EL MINIMO pH URINARIOSE EVALUA EL MINIMO pH URINARIO
CON VALORES DE BICARBONATOCON VALORES DE BICARBONATO
SERICO POR DEBAJO DEL UMBRALSERICO POR DEBAJO DEL UMBRAL
RENAL DE BICARBONATORENAL DE BICARBONATO
 PUEDE REALIZARSE EN CONDICIO-PUEDE REALIZARSE EN CONDICIO-
NES DE ACIDOSIS CRONICA O BAJONES DE ACIDOSIS CRONICA O BAJO
ESTIMULO CON CLORURO DEESTIMULO CON CLORURO DE
AMONIO, CLORURO DE CALCIO OAMONIO, CLORURO DE CALCIO O
HIDROCLORURO DE ARGININAHIDROCLORURO DE ARGININA

18. MAXIMA CAPACIDAD DEMAXIMA CAPACIDAD DE
ACIDIFICACIONACIDIFICACION
 VALORES DE PH POR ENCIMA DE 5,5VALORES DE PH POR ENCIMA DE 5,5
SUGIEREN ATRDSUGIEREN ATRD
 PUEDE EXISTIR VALORES INFERIORES APUEDE EXISTIR VALORES INFERIORES A
5,5 EN PACIENTES CON DEFICIT DE5,5 EN PACIENTES CON DEFICIT DE
SECRECION DE AMONIO, EN ESTOSSECRECION DE AMONIO, EN ESTOS
PACIENTES EL POTASIO SERICO ESTAPACIENTES EL POTASIO SERICO ESTA
ELEVADOELEVADO
 EN OTROS CASOS ES NECESARIOEN OTROS CASOS ES NECESARIO
REALIZAR COREALIZAR CO22 URINARIO PARA DETECTARURINARIO PARA DETECTAR
EL DEFECTOEL DEFECTO

19. HIATO ANIONICO URINARIOHIATO ANIONICO URINARIO
 PERMITE VALORAR O ESTIMAR LAPERMITE VALORAR O ESTIMAR LA
CANTIDAD DE AMONIO PRESENTE EN LACANTIDAD DE AMONIO PRESENTE EN LA
ORINAORINA
 EL CLORO URINARIO DEBE SER SUPERIOREL CLORO URINARIO DEBE SER SUPERIOR
A LA SUMA DE SODIO MAS POTASIO, ENA LA SUMA DE SODIO MAS POTASIO, EN
CASO CONTRARIO LA ELIMINACION DECASO CONTRARIO LA ELIMINACION DE
AMONIO ESTA DISMINUIDA O EL AMONIOAMONIO ESTA DISMINUIDA O EL AMONIO
SE ESTA ELIMINANDO JUNTO A OTROSE ESTA ELIMINANDO JUNTO A OTRO
ELECTROLITO DIFERENTE AL CLOROELECTROLITO DIFERENTE AL CLORO

20. AMONIO URINARIOAMONIO URINARIO
NH4
+
= 80 + [Cl-
- (Na+
+ K+
)]
VN = > 200 mmol/D

21. COCO22 URINARIO ENURINARIO EN
SOBRECARGA CON HC0SOBRECARGA CON HC033
--
 PERMITE VALORAR SI EL BOMBEO DE HPERMITE VALORAR SI EL BOMBEO DE H++
EN EL COLECTOR Y DISTAL ESEN EL COLECTOR Y DISTAL ES
ADECUADOADECUADO
 A MAYOR BOMBEO DE HIDROGENIONESA MAYOR BOMBEO DE HIDROGENIONES
MAYOR CANTIDAD DE COMAYOR CANTIDAD DE CO22
 RECOGER ORINA UNA VEZ QUE EL pHRECOGER ORINA UNA VEZ QUE EL pH
URINARIO SEA SUPERIOR A 6,8 ;URINARIO SEA SUPERIOR A 6,8 ;
COLOCAR EN INYECTADORA SIN AIRE OCOLOCAR EN INYECTADORA SIN AIRE O
EN ENVASE BAJO ACEITEEN ENVASE BAJO ACEITE

22. COCO22 URINARIO ENURINARIO EN
SOBRECARGA CON HC0SOBRECARGA CON HC033
--
 EL COEL CO22 URINARIO DEBE SER ALTOURINARIO DEBE SER ALTO
 VN = > 70 mmol/LVN = > 70 mmol/L
 AHORRAMOS UNA DETERMINACI0NAHORRAMOS UNA DETERMINACI0N
DE GASES EN SANGRE AL NODE GASES EN SANGRE AL NO
REALIZAR O – P (COREALIZAR O – P (CO22))

23. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 DE PREFERENCIA CITRATO DEDE PREFERENCIA CITRATO DE
POTASIOPOTASIO
 LA DOSIS ADECUADA NO PUEDELA DOSIS ADECUADA NO PUEDE
PREDECIRSEPREDECIRSE
 SI EXISTE EXCRECIONSI EXISTE EXCRECION
FRACCIONADA DE SODIO ELEVADAFRACCIONADA DE SODIO ELEVADA
SE AGREGA BICARBONATO OSE AGREGA BICARBONATO O
CITRATO DE SODIOCITRATO DE SODIO

24. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CITRATO DE POTASIO AL 10,8%CITRATO DE POTASIO AL 10,8%
CITRATO DE POTASIO 108 GRSCITRATO DE POTASIO 108 GRS
JARABE SIMPLE OJARABE SIMPLE O
AGUA DESTILADA CSP 1000 CCAGUA DESTILADA CSP 1000 CC

25. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
POLICITRAPOLICITRA
CITRATO DE POTASIOCITRATO DE POTASIO 108 GRS108 GRS
CITRATO DE SODIOCITRATO DE SODIO 98 GRS98 GRS
ACIDO CITRICO 68 GRSACIDO CITRICO 68 GRS
AGUA DESTILADA OAGUA DESTILADA O
JARABE SIMPLE CSPJARABE SIMPLE CSP 1000 CC1000 CC

26. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
BICITRABICITRA
CITRATO DE POTASIOCITRATO DE POTASIO 108 GRS108 GRS
CITRATO DE SODIOCITRATO DE SODIO 98 GRS98 GRS
AGUA DESTILADA OAGUA DESTILADA O
JARABE SIMPLE CSPJARABE SIMPLE CSP 1000 CC1000 CC

27. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
UROCIT-KUROCIT-K
CAPSULAS DE 540 mgs = 5 mEq
CAPSULAS DE 1080 mgs = 10
mEq

28. Lecturas recomendadasLecturas recomendadas
 NEFROLOGIA PEDIATRICA, VICTOR GARCIA NIETO YNEFROLOGIA PEDIATRICA, VICTOR GARCIA NIETO Y
FERNANDO SANTOS, EDITORIAL AULA MEDICA 2000FERNANDO SANTOS, EDITORIAL AULA MEDICA 2000
 COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY, RICHARD JCOMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY, RICHARD J
JOHNSON Y JOHN FEENALLY, MOSBY, 2000JOHNSON Y JOHN FEENALLY, MOSBY, 2000
 WATER AND ELECTROLYTES IN PEDIATRICS, FINBERG,WATER AND ELECTROLYTES IN PEDIATRICS, FINBERG,
KRAVATH AND HELLERSTEIN, W B SAUNDERS, 2 ED. 1993KRAVATH AND HELLERSTEIN, W B SAUNDERS, 2 ED. 1993

29. GRACIAS