2. Acomodación
3/21/2024
DEFINICIÓN
Capacidad del ojo para variar su poder r
efractivo imágen en la retina
lo más nítida posible.
No es solo
la capacidad de ver nítida/ objetos
cercanos con la mejor corrección de
lejos.
Hace referencia a
un cambio dióptrico dinámico y activo de
l poder refractivo del ojo.
3. Definiciones
Es una función monocular de enfoque
Generada por la contracción del músculo
ciliar + el aumento de la potencia
dióptrica del cristalino cuando se forma
una imagen borrosa sobre la retina.
Respuesta iniciada en la retina
Involucra varias estructuras nerviosas II
NC, corteza occipital, núcleo de Edinger
Westpal, ganglio ciliar, nervios ciliares
posteriores largos.
3/21/2024
5. Definiciones
Acomodación
Fáquica:
aumento en el
poder dióptrico
permite
enfocar objetos
cercanos
gracias a la
modificación de
su cristalino.
Acomodación
pseudofáquica:
la contracción
del músculo
ciliar
contracción del
LIO como un
desplazamiento
A-P.
Pseudoacomodación
Alcanzar una
vision cercana
funcional en
ojos con
presbicia con la
mejor
corrección de
lejos a través
de un proceso
no acomodativo
(LIO, LC,
lentes,
monovision…)
6. Acomodación y pseudoacomodación
Métodos de medida de
acomodación para valorar si
hay cambio real en el poder
refractivo del ojo.
No se pueden diferenciar a
través de métodos subjetivos.
Diferenciados a través de
métodos objetivos.
7. Músculo ciliar
Formado por fibras longitudinales, radiales y circulares.
Longitudinales y radiales se insertan anterior/ en el
espolón escleral y se proyectan en sentido AP hacia el
cuerpo ciliar.
Contracción desplazamiento anterior del cuerpo ciliar
distensión zonular.
Contracción de fibras circulares reducción del diámetro
ciliar aumenta la distensión zonular abombamiento del
cristalino AUMENTO DE LA POTENCIA DIÓPTRICA
9. Cristalino
Cambios con la
edad
Reducción de
elasticidad
Pérdida
progresiva de su
capacidad
acomodativa por
esclerosis
(presbicia)
Add
denervación
fisiolófica del m.
ciliar x falla de
fibras nerviosas
o degeneración
nuclear.
10. Estímulo acomodativo
Fisiológica/ la
acomodación
inconsciente se activa:
• En presencia de un estímulo
retinal anómalo (círculo de
difusión) o
• Cuando se enfoca voluntaria/
una distancia inferior al punto
remoto.
Estímulo visual es
estático estabilidad
acomodativa con
fluctuaciones focales
imperceptibles
compensadas con la
profundidad del foco.
Si la distancia del al
objeto se reduce
círculo de difusión
creciente estimula >
zona retinal
acomodación
complementaria que
corrige el foco.
Activación ciliar: control
por el núcleo de Edinger
Westpal recibe señal
fuera del foco
activación de actividad
corticopontina activa
el arco ciliar corrige
imagen retinal.
11. Cambios anatomofuncionales del
cristalino en la acomodación
Actividad
neurológica
Involucra arco
reflejo retinal -
cortical -
pontino ciliar.
Activadas por
una imágen
borrosa.
Aumento del
tono ciliar
Acción
colinérgica de
m. ciliares
osteriores
largos -->
contracción del
m. ciliar -->
reduce su
diámetro y
libera la tensión
zonular.
Relajación
zonular del
cristalino
Elimina parte de
la tensión
soportada por la
cápsula del
cristalino.
Mientras el m.
ciliar está
relajado
Modificación
de los radios
de curvatura
Distensión de la
cápsula del
cristalino -->
liberación de
fuerza.
Abombamiento
del cristalino -->
encurvamiento
de sus caras
Aumento del
espesor
central
2rio al
abombamiento
producido por la
distención
zonular.
12. Cambios anatomofuncionales del
cristalino en la acomodación
Reducción del
diámetro
frontal
Liberación de
fuerza de
tensión -->
contracción de
la cápsula
Reducción del
diámetro frontal.
Aumento del
índice
refractivo
X redistribución
de fibras del
cristalino y
cambios en su
proporción.
Aumento de la
potencia
dióptrica total
Sumatoria de
cambios
morfológicos y
biométricos del
cristalino
durante la
acomodación.
Reducción de
la profundidad
de la CA
X
desplazamiento
anteriory
aumento del
espesor AP de
la cápsula del
cristalino.
Miosis
Inervación
colinérgica del
esfinter de la
pupila y el m.
ciliar.
14. Elementos
de
la
acomodación
Punto remoto (PR):
máxima distancia de
reconocimiento de un
objeto con la
acomodación en
reposo.
Punto proximo (PP):
menor distancia en la
cual el objeto puede
verse claro con el
máximo grado de
acomodación
activada.
Amplitud de
acomodación (AA): es
el intervalo dióptrico
entre PR y PR.
15. PR del emétrope infinito
se corresponde con la
retina cuando la
acomodación está en
reposo.
PR del miope distancia
finita < 6 metros
PR del hipermétrope
dentro del ojo, delante de la
retina
16. Unidad
acomodativa
La unidad de medición
acomodativa para la
amplitud, flexibilidad y
estímulo es la DÍOPTRIA.
Numérica/ representa la
capacidad del cristalino para
modificar las vergencies
intraoculares y enfocar las
imágenes.
La acomodación se activa
cuando un objeto se ubica a
una distancia inferior al
infinito óptico (6 metros) y
aumenta cuando la distancia
de fijación se reduce.
17. Amplitud de acomodación
Máxima capacidad
de enfoque ocular
en VP
independiente al
defecto refractivo.
Se mide en Dp.
Función de
Desarrollo gradual
con la fijación y
coordinación oculo-
motora.
Valor máximo a los
3 años 12.00 –
14.00 Dp.
Decrece
paulatinamente y
desaparece a los 40
años.
Para medirla se
debe corregir el
defecto refractivo.
Pruebas de
Donders, Jackson y
Sheard.
18. Compensación del estado refractivo al
determinar AA
Pruebas de AA se aplican
monocular/ en ojos
emetropes (natural o
artificial/) con la correción
óptica.
Emetropía unica
condición refractive en la
que AA se corresponde
con el valor Dp negative
compensado por la
acomodación.
Hipermétrope Add el
valor del defecto
refractivo al valor de AA.
Miope Restar el valor
del defecto refractivo al
valor de AA.
19. Determinación de AA en VL (Jackson)
Con corrección del defecto refractivo.
Nivel de referencia visual es la línea del optotipo inferior a su
major AV
Se anteponen lentes negativos de potencia Dp creciente en
pasos de -0.25 Dp hasta emborronar el ojo en VL
Este fenómeno señala la imposibilidad del cristalino para
compensar la divergencia causada por el lente.
El Valor Dióptrico más elevado que permite ver los objetos con
claridad corresponde a la AA
Entendiendo que la divergencia inducida por los lentes es
compensada por la convergencia luminosa acomodativa.
Por ejemplo: AA = Rx (valor esférico de la refracción subjetiva) +
L (lente negativo con el cual se llega al emborronamiento)
21. Relación entre
acomodación y
estado refractivo
Acomodación
Acorde a estado
refractivo,
magnitud (Dpt),
hábitos visuales,
ocupación
Neutraliza
desenfoque de la
retina o distancia
de fijación
Evitar síntomas:
astenopia,
cefalea,
fluctuación,
perdida visual
22. Hipermetropía
Demanda mas actividad acomodativa Foco post retinl
Algunas hipermetropías se compensan con acomodación sin
síntomas: hasta que se reduce la amplitud de acomodación
Hipermetropias elevadas no se compensan por
acomodación= Pérdida visual
Cxceso o espasmo acomodativo, pseudomiopía, y perdida
visual que se sostenga o fluctue.
Moderada endotropia acomodativa relación elevada de
acomodación convergencia.
23. Miopía
Exceso de potencia
dioptrica
Menos acomodación
por proximidad de
punto remoto de
acomodación
Objetos en distancia
mayor al punto remoto
de acomodación=
Borrosos
Activa acomodación en
distancias inferiores a
su punto remoto de
acomodación pero con
menor estimulo
acomodativo
24. Astigmatismo
No se logran focalizar los dos meridianos refractivos
principales
Acomodación no es sectorial y hace el enfoque
independiente de los focos ametrópicos
Adaptación fisiológica astigmatismo igualmente
mixto reducir los círculos de difusión a la mínima
expresión
Mejorar la AV patrón acomodativo que compensa
ambos meridianos parcialmente
25. Flexibilidad acomodativa
Capacidad del sistema acomodativo para activar o relajar la
acomodación en una unidad de tiempo
Medidas con anteposición alternada de lentes convergentes y
divergentes
Corrección plena del trastorno refractivo
Función independiente de la binocularidad – Monoocular en VP
Musculo ciliar: en reposo cuando no reciben influjo nervioso
Elasticidad cristaliniana dependerá de la tensión de la zónula
impresa por el m. ciliar en el proceso de contracción relajación.
26. Flexibilidad acomodativa
Tiempo de actuación de una corriente eléctrica para producir una
contracción= CRONAXIA
• Inferior cuando el cristalino acomoda en visión próxima rápida contracción
• Relajación ciliar mas tiempo
Se expresa en Dioptrias fraccionarias
Indicar la relación entre el poder dióptrico de activación y relajación
acomodativo en una misma unidad de tiempo
VP a 33cm del OD pidiendo al paciente que lea + lente de +3.00 Dpt
para generar relajación acomodativa a la distancia de fijación.
Relajación normal: sin necesidad de reducir el valor.
27. Acomodación binocular
Amplitud de
acomodación y la
flexibilidad acomodativa
son funciones
monoculares
La fusión de estas
imágenes expande el
LAG acomodativo
Incremento de la
calidad de imagen
binocular.
28. LAG acomodativo y profundidad de foco
Remanente dióptrico (0.75Dpt) no activado normalmente en visión próxima
Compensando por micro ajustes focales realizados por la pupila profunidida
de foco
Hipoacomodacion de 0.75 Dpt sobre el referente matemático y una corrección
focal pupilar.
50cm la acomodación absoluta es de +2.00 Dpt pero la acomodación neta
activada es de +1.25Dpt porque el +0.75Dpt restantes es asumido por miosis
Fenómenos ópticos paralelos que optimizan el desempeño acomodativo
29. Relación acomodación- Convergencia (AC/A)
Acomodación: sinergia de
activación
contralateralsinapsis cruzada
en núcleos protuberanciales de
Edinger Westphal.
Contracción ciliar suele
acompañarse de miosis
Sinergia funcional entre
acomodación y convergencia
fusional en VP asociación
entre núcleo de EW y el de
Perlia.
Grado de convergencia ocularΔ
por cada Dpt de acomodación
Depende de: distancia pupilar,
distancia de trabajo,
requerimientos visuales, y
condiciones fisiológicas
Normal: 4-6 Δ por cada Dpt de
acomodación
Cambio en DIP: flexibilidad en el
criterio
30. Anomalías acomodativas
Exceso o insuficiencia
Acomodación: mecanismo dinámico de ajuste vergencial
puede llevar a excesos funcionales o parálisis por daño muscular
Defectos refractivos no corregidos aparición de anomalías
acomodativas
Exceso de acomodación frecuente en profesiones o en
actividades que demanden rutina visual en visión próxima.
Paresias o parálisis se asocian a trauma o a alteraciones
neurológicas, musculares o fármacos altera acomodación
Edad presbicia fisiológica
30
31. Anomalías acomodativas
Influyen sobre sobre la AV
fluctuación o perdida
Tratamiento: mejorar el
confort visual, AV y la
fisiología acomodativa
Anamnesis detallada,
retinoscopia estática
referencial y retinoscopia
dinámica.
Estudiar la flexibilidad de
acomodación y la AV en
varios periodos para
determinar si fluctúa.
Según el LAG acomodativo
en el patrón acomodativo
normal la retinoscopia
dinámica debe superar en
valores que oscilan entre
+0-75 y +1.25 a la
retinoscopia estática según
la edad del paciente
32. Exceso acomodativo
Sobreaccion de m.
ciliar
Asociado a
hipermetropía
facultativa no
corregida con alta
demanda visual
Contracción excesiva
Síntomas
astenopicos
Estimulación de n.
corticales y
mesencefálicos
Tensión ciliar,
pseudimiopia
Retinoscopía
dinámica: igual o
mas negativa que la
estativa.
Flexibilidad
acomodativa:
afectada en
relajación.
Amplitud de
acomodación puede
ser normal
33. ESPASMOS ACOMODATIVOS
33
Exceso acomodativo ⇢
Contracción fuerte y sostenida del
músculo ciliar
Dolor intraocular,
macropsia y
reducción de AV VL
Hipermetropía
moderada no
corregida, y actividad
visual intensa y
sostenida en VP
34. 34
ESPASMOS ACOMODATIVOS
EXAMEN REFRACTIVO
• RETINOSCOPIA DINÁMICA ⇢ presenta un valor fijo
más negativo que la estática en 2.00 o más Dpt
• FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA ⇢ refleja una capacidad
de relajación acomodativa nula.
39. PARÁLISIS ACOMODATIVA
39
Pérdida total de la acomodación,
que afecta la AV VP en emétropes
y miopes de magnitud baja y tanto
la AV VI y VP en pacientes
hipermétropes.
ETIOLOGÍA ⇢ aplicación de
cicloplégicos, consumo de neuro-
depresores o sustancias tóxicas,
traumatismo ocular o cefálico con
afección neurológica de nervios,
núcleo de Edinger Westphal, fibras
acomodativas del III par o daño
estructural del músculo ciliar.
40. PARÁLISIS ACOMODATIVA
40
PRESBICIA ⇢ parálisis
acomodativa fisiológica sin
daño anatómico, que
obedece a los cambios
histológicos cristalinianos y
la denervación ciliar
progresiva.
Midriasis, micropsia, ruptura
de la relación ACA
RETINOSCOPÍA DINÁMICA
⇢ más positiva que la
estática (en 2.00 o más Dpt)
41. PARÁLISIS ACOMODATIVA
41
PERMANENTE
• Daño de nervios o núcleos acomodativos
REVERSIBLE
• Traumatismo ocular, uveitis anterior o patología de segmento anterior tratados oportunamente.
SÚBITA
• Compromiso neurológico, ACV o una lesión isquémica
CRÓNICA
• Presbicia, procesos neurodegenerativos, patologías como sífilis, encefalitis, PIC elevada, tumor
mesencefálico y afección herpética de los nervios ciliares anteriores y posteriores con disfunción
acomodativa
42. PARECIA ACOMODATIVA
42
Pérdida parcial de la función
acomodativa que se manifiesta como una
reducción en la capacidad de enfoque o
AV VP asociada con daño neurociliar,
enfermedad sistémica u ocular
progresiva y glaucoma
44. INERCIA ACOMODATIVA
44
Dificultad de enfoque
cuando se cambia la
distancia de trabajo visual,
se acompaña de AV, datos
refractivos y FAcc
fluctuantes que generan
duda diagnóstica.
45. INERCIA ACOMODATIVA
45
“Tendencia de un cuerpo en
movimiento a mantener su
cinética, aún cuando
desaparece la fuerza
estimulante.”
La inercia genera patrones
refractivos inestables que
dificultan el desempeño
visual en varias distancias de
trabajo y hacen necesaria la
cicloplegia, para precisar el
diagnóstico.
46. INERCIA ACOMODATIVA
46
SIGNOS:
• Efecto palpebral estenopeico ocasional, fruncimiento de ceño, en
ocasiones no hace gestos faciales
SÍNTOMAS:
• Mala AV, especialmente en VL, en ocasiones en la VP, cefaleas
constantes referidas al área occipital.
48. TRATAMIENTO DE LAS
ALTERACIONES ACOMODATIVAS
48
Está encaminado a la resolución del MC y la restauración del patrón
acomodativo normal.
Paresia y parálisis acomodativa
• Establecerse la naturaleza y el origen
Patrones hiperacomodativos e inercias
• Establecerse una rutina terapéutica pasiva o controlada correspondiente con la naturaleza e
intensidad.
49. TRATAMIENTO DE LOS PATRONES
HIPERACOMODATIVOS
49
• Cicloplegia para bloquear la acomodación
La hipertonicidad ciliar y la
pseudomiopización
• Prescripción total
Hipermetropía
• Hipocorrección
Miopía
• Relajar la acomodación y eliminar la
sintomatología (Sacrificio controlado de AV VL)
Prueba de emborronamiento
prolongado
50. TRATAMIENTO DE LOS PATRONES
HIPOACOMODATIVOS
50
• Son casos relativamente infrecuentes
• Pacientes adultos y geriátricos, se originan por un trauma
ocular o cefálico, glaucoma, uso de antidepresivos y
anticolinérgicos o patologías sistémicas de consideración que
incluyen problemas vasculares obstructivos, diabetes,
alteración y degeneración neurológica
• Condición Sistémica
51. PATOLOGÍAS QUE AFECTAN LA
ACOMODACIÓN
51
Afectación del nivel
Aferente
• Desprendimiento o
desgarro retinal
• Coriorretinitis cicatrizal
• Catarata
• Daño de nervio óptico
Afecciones de núcleos
• Trombosis
• Isquemia del núcleo de
Edinger Westphal o del
tallo cerebral
Vía Eferente
• Nervios eferentes o la
placa neurociliar
