Ada 2020

ACTUALIZACIÓN EN
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Documento original:
“Standards of Medical Care in Diabetes—2020”
Traducido y adaptado por:
Dra. Paulyna Orellana , Fernanda Mullo, Cynthia Padilla y Leonela
Quispe.
Escuela de Medicina. Pontifica Universidad Católica del Ecuador.

ADA 2020
Asociación Americana de
Diabetes: Estándares de los
cuidados médicos en la
Diabetes - 2020

• Objetivos:
• Proporcionar a los médicos, pacientes, investigadores,
contribuyentes y otras personas interesadas los
componentes de la atención de la diabetes.
• Definir los objetivos generales del tratamiento.
• Conferir herramientas para evaluar la calidad de la
atención.
• Determinar las acciones de detección, diagnóstico y
tratamiento que afectan favorablemente los resultados de
salud de los pacientes con diabetes.

DIABETES Y SALUD EN LA POBLACIÓN
• Salud de la población se define como "los resultados de salud
de un grupo de individuos, incluida la distribución de los
resultados de salud dentro del grupo"; estos resultados se
pueden medir en términos de resultados de salud (mortalidad,
morbilidad, salud y estado funcional), carga de enfermedad
(incidencia y prevalencia) y factores conductuales y
metabólicos (ejercicio, dieta, A1C, etc.)

DIABETES Y SALUD EN LA POBLACIÓN
• Las recomendaciones de práctica clínica para los proveedores
de atención médica son herramientas que pueden mejorar la
salud en todas las poblaciones; sin embargo, para obtener
resultados óptimos, el cuidado de la diabetes también debe ser
individualizado para cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos
para mejorar la salud de la población requerirán una
combinación de enfoques a nivel de sistema y a nivel de
paciente.

SALUD EN LA POBLACIÓN
Reconociendo que una talla no alcanza a todos, los estándares que se presentan aquí proporcionan orientación
sobre cuando y cómo adaptar las recomendaciones para un individuo.
La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el clínico se enfrenta a hacer recomendaciones de tratamiento
para un paciente que puede no cumplir con los criterios de elegibilidad utilizados en los estudios en los que se
basan las pautas.
Las recomendaciones práctico-clínicas ya sean basadas en evidencia u opinión de expertos, están intencionadas
para guiar un enfoque general acerca de la atención.
ADA destaca en forma integral, la importancia de atención centrada en el paciente , definida como la atención que
considera las comorbilidades y pronósticos individuales del paciente; es respetuoso y receptivo a las preferencias,
necesidades y valores del paciente; y asegura que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas.

SISTEMAS DE PRESTACIÓN DE CUIDADOS
La proporción de pacientes con
diabetes que alcanzan los
niveles recomendados de A1C,
presión arterial y colesterol
LDL se ha mantenido
estancada en los últimos años.
La media de A1C a nivel nacional
entre las personas con diabetes
aumentó ligeramente de 7.3% en
2005–2008 a 7.5% en 2013–2016
según la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición
(NHANES), con menos adultos
jóvenes, mujeres y personas negras
no hispanas. Es probable que
cumpla los objetivos de tratamiento.
Ciertos segmentos de la población,
como adultos jóvenes y pacientes con
comorbilidades complejas,
dificultades financieras u otras
dificultades sociales y / o dominio
limitado del inglés, enfrentan
desafíos particulares para la
atención basada en objetivos.

En 2013–2016, el 64% de los adultos con diabetes diagnosticada
alcanzaron los niveles objetivo de A1C individualizados, el 70%
logró el control de la presión arterial recomendado, el 57% alcanzó
el nivel objetivo de colesterol LDL y el 85% eran no fumadores .
Solo el 23% cumplió con los objetivos de glucemia, presión
arterial y colesterol, al tiempo que evitó fumar.
La evidencia sugiere que incluso después de ajustar estos factores
del paciente, la variabilidad persistente en la calidad de la
atención de la diabetes entre los proveedores y los entornos de
práctica indica que todavía se necesitan mejoras sustanciales a
nivel del sistema.

MODELO DE ATENCIÓN CRÓNICA
• Se han implementado numerosas intervenciones para mejorar el
cumplimiento de los estándares recomendados.
• Sin embargo, una barrera importante para la atención óptima es un
sistema de entrega que a menudo está fragmentado, carece de
capacidades de información clínica, servicios duplicados y está mal
diseñado para la entrega coordinada de atención crónica.
• El Modelo de atención crónica (MCP) toma en cuenta estos factores y es
un marco eficaz para mejorar la calidad de la atención de la diabetes

6 ELEMENTOS CENTRALES
1. Diseño
del sistema
de
prestación
(pasar de
un sistema
de
prestación
de
atención re
activo a
uno proacti
vo donde las
visitas
planificadas
se
coordinan a
través de
un enfoque
basado en el
equipo).
2. Apoyo de
autogestión.
3. Apoyo de
decisión
(basar la
atención en
pautas de
atención
efectivas
basadas en
evidencia).
4. Sistemas
de
información
clínica
(utilizando
registros
que puedan
proporciona
r apoyo
específico al
paciente y
basado en
la población
para el
equipo de
atención).
5. Recursos
y políticas
de
comunidad
(identificar
o
desarrollar
recursos
que
sustentes
estilos de
vida
saludables).
6. Sistemas
de salud
(para crear
una cultura
orientada a
la calidad).

6 ELEMENTOS CENTRALES
Un estudio de efectividad de 5 años del MCP en 53,436
pacientes de atención primaria con diabetes tipo 2 sugirió
que el uso de este modelo de atención médica redujo la
incidencia acumulada de complicaciones relacionadas con
la diabetes y la mortalidad por todas las causas
Redefinir los roles del equipo de atención médica y
potenciar el autocontrol del paciente son fundamentales
para la implementación exitosa del MCP.
Los equipos colaborativos y multidisciplinarios son los
más adecuados para brindar atención a personas con
afecciones crónicas como diabetes y para facilitar el
autocontrol de los pacientes.

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL NIVEL
DEL SISTEMA
El manejo óptimo de la diabetes requiere un enfoque organizado y
sistemático y la participación de un equipo coordinado de profesionales
dedicados a la atención médica que trabajen en un entorno donde la
atención de alta calidad centrada en el paciente sea una prioridad.
Los esfuerzos para aumentar la calidad de la atención de la diabetes
incluyen brindar atención que sea concordante con las pautas basadas
en evidencia, expandir el papel de los equipos para implementar
estrategias de manejo de enfermedades más intensivas, seguimiento del
comportamiento de toma de medicamentos a nivel de sistemas
Además, rediseñar la organización del proceso de atención, implementar
herramientas electrónicas de registros de salud, empoderamiento y
educación de los pacientes, eliminar las barreras financieras y reducir
los costos de bolsillo de los pacientes para educación sobre diabetes
También, exámenes de la vista, tecnología para la diabetes y
medicamentos necesarios, evaluar y abordar problemas psicosociales e
identificar, desarrollar e involucrar recursos comunitarios y políticas
públicas que apoyen estilos de vida saludables

EQUIPOS DE ATENCIÓN
El equipo de atención, que se centra
en el paciente, debe evitar la inercia
terapéutica y priorizar la
intensificación oportuna y adecuada
del estilo de vida y / o la terapia
farmacológica para los pacientes que
no han alcanzado los objetivos
metabólicos recomendados.
Las estrategias demostradas para
mejorar el comportamiento del
equipo de atención y, por lo tanto,
catalizar las reducciones en A1C,
presión arterial y / o colesterol LDL
incluyen participar en el
establecimiento de objetivos
explícitos y colaborativos con los
pacientes.
Identificar y abordar el idioma, la aritmética o las
barreras culturales para la atención, integración
de guías basadas en evidencia y herramientas de
información clínica en el proceso de atención,
solicitar comentarios sobre el desempeño,
establecer recordatorios y brindar atención
estructurada (p. ej., pautas, manejo formal de
casos y recursos de educación para pacientes) e
incorporando equipos de gestión de la atención,
incluidos enfermeras, dietistas, farmacéuticos y
otros proveedores.

TELEMEDICINA
La telemedicina se define como el uso de
telecomunicaciones para facilitar la
entrega remota de servicios relacionados
con la salud y la información clínica.
Las estrategias interactivas que facilitan la
comunicación entre proveedores y pacientes, incluyen el
uso de portales basados en web o mensajes de texto, y
aquellos que incorporan ajustes de medicación parecen
más efectivos.
Para las poblaciones rurales o los que tienen acceso
físico limitado a la atención médica, la telemedicina
tiene un creciente cuerpo de evidencia de su efectividad,
especialmente en relación con el control glucémico
medido por A1C.
Una creciente evidencia sugiere que varias modalidades
de telemedicina pueden ser efectivas para reducir la
A1C en pacientes con diabetes tipo 2 en comparación
con la atención habitual o además de la atención
habitual. Hay datos limitados disponibles sobre la
rentabilidad de estas estrategias.

COMPORTAMIENTOS Y
BIENESTAR
El cuidado exitoso de la diabetes
también requiere un enfoque
sistemático para apoyar los
esfuerzos de cambio de
comportamiento de los pacientes.
Se ha demostrado que la
educación y el apoyo de
autocontrol de la diabetes de alta
calidad (DSMES) mejoran el
autocontrol del paciente, la
satisfacción y los resultados de
glucosa.
Los estándares nacionales de
DSMES requieren un enfoque
integrado que incluya contenido y
habilidades clínicas, estrategias
de comportamiento (fijación de
objetivos, resolución de
problemas) y compromiso con las
preocupaciones psicosociales.

CONSIDERACIONES DEL COSTO
El costo de los
medicamentos para la
diabetes, particularmente
la insulina, es una barrera
continua para lograr los
objetivos glucémicos. Hasta
el 25% de los pacientes a los
que se les receta insulina
informan un uso
insuficiente de insulina
relacionado con el costo.
El costo de la insulina ha
seguido aumentando en los
últimos años por razones
que no están del todo
claras. Hay
recomendaciones del Grupo
de Trabajo sobre
Accesibilidad y
Accesibilidad a la Insulina
de la ADA para enfoques
sobre este tema desde un
nivel de sistemas.
Las recomendaciones
incluyen conceptos como el
costo compartido para las
personas con diabetes
aseguradas deben basarse
en el precio más bajo
disponible, el precio de lista
para las insulinas que
reflejan estrechamente el
precio neto y los planes de
salud que aseguran que las
personas con diabetes
puedan acceder a la
insulina sin una carga
administrativa excesiva o
excesiva costo.

ACCESO A LA ATENCIÓN Y A LA
MEJORA DE LA CALIDAD
La cobertura del seguro de salud aumentó de 84.7% en 2009 a 90.1% en 2016
para adultos con diabetes de 18 a 64 años. La cobertura para aquellos ≥65 años
se mantuvo casi universal.
Los pacientes que tienen cobertura de seguro público o privado tienen más
probabilidades de cumplir con los indicadores de calidad para el cuidado de la
diabetes.
A medida que los sistemas y las prácticas de atención médica se adaptan al
panorama cambiante de la atención médica, será importante integrar las
métricas tradicionales específicas de la enfermedad con las medidas de la
experiencia del paciente, así como el costo, al evaluar la calidad de la atención
de la diabetes
Utilizando registros de pacientes y registros de salud electrónicos, los sistemas
de salud pueden evaluar la calidad de la atención de la diabetes que se brinda y
realizar ciclos de intervención como parte de las estrategias de mejora de la
calidad.
Además de los esfuerzos de mejora de la calidad, otras estrategias que mejoran
simultáneamente la calidad de la atención y potencialmente reducen los costos
están ganando impulso e incluyen estructuras de reembolso.

TRATAMIENTO A MEDIDA PARA EL
CONTEXTO SOCIAL
Los proveedores deben evaluar el
contexto social, incluida la posible
inseguridad alimentaria, la
estabilidad de la vivienda y las
barreras financieras, y aplicar esa
información a las decisiones de
tratamiento.
Remita a los pacientes a los recursos
de la comunidad local cuando estén
disponibles y brindar a los pacientes
apoyo de autogestión de entrenadores
legos de salud, navegadores o
trabajadores de salud comunitarios
cuando estén disponibles.

TRATAMIENTO A MEDIDA PARA EL
CONTEXTO SOCIAL
Los determinantes sociales de la salud
se definen como las condiciones
económicas, ambientales, políticas y
sociales en las que viven las personas y
son responsables de una parte
importante de la desigualdad sanitaria
en todo el mundo.
Reconoce la asociación entre los
factores sociales y ambientales y la
prevención y el tratamiento de la
diabetes y busca comprender mejor
cómo estos determinantes sociales
influyen en los comportamientos y cómo
las relaciones entre estas variables
podrían modificarse para la prevención
y el manejo de diabetes.
Marco para educar a los profesionales
de la salud sobre la importancia de los
determinantes sociales de la salud:
inclusión de variables
sociodemográficas estandarizadas en
los registros médicos electrónicos para
facilitar la medición de las inequidades
en salud.
Crear mecanismos a nivel de sistemas
para detectar los determinantes
sociales de la salud puede ayudar a
superar las barreras estructurales y las
brechas de comunicación entre
pacientes y proveedores

INSEGURIDAD ALIMENTARIA
La disponibilidad poco confiable de
alimentos nutritivos y la incapacidad
de obtener alimentos de manera
consistente sin recurrir a prácticas
socialmente inaceptables.
Más del 18% de la población de EE. UU. Informó de
inseguridad alimentaria entre 2005–2014. La tasa
de inseguridad alimentaria en personas con
diabetes puede ser de hasta el 20%.
La tasa es más alta en algunos grupos minoritarios
raciales / étnicos, incluidas las poblaciones
afroamericanas y latinas, hogares de bajos ingresos
y hogares encabezados por una madre soltera.
Además, el riesgo de diabetes tipo 2 aumenta dos
veces en las personas con inseguridad alimentaria
y se ha asociado con una baja adherencia a tomar
medicamentos de manera adecuada y
comportamientos de autocuidado recomendados.

INSEGURIDAD ALIMENTARIA
Los adultos mayores con inseguridad
alimentaria tienen más probabilidades
de tener visitas al departamento de
emergencias y hospitalizaciones en
comparación con los adultos mayores
que no informan inseguridad
alimentaria
El riesgo de inseguridad alimentaria se puede
evaluar con una herramienta validada de
detección de dos ítems que incluye las
declaraciones: 1 ) “En los últimos 12 meses nos
preocupaba si nuestra comida se agotaría antes
de obtener dinero para comprar más” y 2) "En
los últimos 12 meses, la comida que
compramos simplemente no duró y no tuvimos
dinero para obtener más".

CONSIDERACIONES DEL
TRATAMIENTO
En las personas con
diabetes e inseguridad
alimentaria, la prioridad
es mitigar el mayor
riesgo de hiperglucemia
incontrolada e
hipoglucemia grave.
Las razones del mayor
riesgo de hiperglucemia
incluyen el consumo
constante de alimentos
procesados ricos en
carbohidratos de bajo
costo, los atracones, las
limitaciones financieras
para surtir las recetas
de medicamentos para
la diabetes y la ansiedad
/ depresión que
conducen a malos
comportamientos de
cuidado de la diabetes.
La hipoglucemia puede
ocurrir como resultado
de un consumo
inadecuado o errático
de carbohidratos
después de la
administración de
sulfonilureas o
insulina. .

FALTA DE VIVIENDA
La prevalencia de diabetes en
la población sin hogar se
estima en alrededor del 8%
Los pacientes con diabetes
que no tienen hogar necesitan
lugares seguros para
mantener sus suministros de
diabetes, así como acceso al
refrigerador para almacenar
adecuadamente su insulina y
tomarla en un horario
regular.
El riesgo de personas sin
hogar se puede determinar
utilizando una herramienta
breve de evaluación de riesgos
desarrollada y validada para
uso entre veteranos
Los proveedores que atienden
a personas sin hogar deben
estar familiarizados con los
recursos o tener acceso a
trabajadores sociales que
puedan facilitar la vivienda
temporal para sus pacientes
como una forma de mejorar la
atención de la diabetes.

TRABAJADORES AGRÍCOLAS,
MIGRANTES Y ESTACIONALES
Los trabajadores agrícolas
migrantes y estacionales
pueden tener un mayor riesgo
de diabetes tipo 2 que la
población general.
Según los datos de los centros
de salud de 2018, 174 centros de
salud en los EE. UU.
Informaron que brindaban
servicios de atención médica a
579,806 pacientes agrícolas
adultos y 78,332 tuvieron
diabetes (13,5%).
Las barreras culturales y
lingüísticas, la falta de
transporte y dinero, la falta de
horas de trabajo disponibles, la
falta de familiaridad con las
nuevas comunidades, la falta de
acceso a los recursos y otras
barreras impiden que los
trabajadores agrícolas
migrantes accedan a la atención
médica.
Los proveedores de atención
médica deben estar en sintonía
con las condiciones de trabajo y
de vida de todos los pacientes,
deben iniciar las derivaciones
apropiadas a los trabajadores
sociales y los recursos de la
comunidad, según estén
disponibles, para ayudar a
eliminar las barreras a la
atención.

LAS BARRERAS DEL IDIOMA
Los proveedores que cuidan a personas que
no hablan inglés deben desarrollar u
ofrecer programas y materiales educativos
en varios idiomas con los objetivos
específicos de prevenir la diabetes y crear
conciencia sobre la diabetes en personas
que no pueden leer o escribir fácilmente en
inglés.
Brindar orientación sobre cómo los
proveedores de servicios de salud pueden
reducir las barreras del idioma mejorando
su competencia cultural, abordando la
alfabetización en salud y asegurando la
comunicación con asistencia lingüística

SOPORTE COMUNITARIO
Los vínculos de la
comunidad de atención
médica reciben cada vez
más atención como un
medio para promover la
traducción de
recomendaciones clínicas
para la modificación del
estilo de vida en entornos
del mundo real.
CHW como un
"trabajador de primera
línea de salud pública que
es un miembro de
confianza y / o tiene una
comprensión
inusualmente cercana de
la comunidad a la que
sirve“.
Los TSC pueden ser parte
de una estrategia
rentable y basada en la
evidencia para mejorar el
manejo de la diabetes y
los factores de riesgo
cardiovascular en
comunidades y sistemas
de atención de salud
desatendidos.

CLASIFICACIÓN Y
DIAGNÓSTICO DE LA
DIABETES
La clasificación es importante
para determinar la terapia,
pero algunas personas no
pueden clasificarse claramente
como personas con diabetes tipo
1 o tipo 2 en el momento del
diagnóstico.

CLASIFICACIÓN
• Debido a la destrucción autoinmune de las
células B, que por lo general conduce a
una deficiencia absoluta de insulina.
DIABETES
MELLITUS TIPO 1
• Debido a una pérdida progresiva de
secreción adecuada de insulina de células
B con frecuencia en el contexto de la
resistencia a la insulina.
DIABETES
MELLITUS TIPO 2
• Diabetes diagnosticada en el segundo o
tercer trimestre del embarazo que no era
diabetes claramente abierta antes de la
gestación.
DIABETES
MELLITUS
GESTACIONAL
• Por ejemplo: síndrome de diabetes
monogénica, enfermedades del páncreas
exocrino, y diabetes inducida por fármacos
o sustancias químicas.
OTRO TIPO DE
DIABETES

GENERALIDADES
Tanto en la diabetes
tipo 1 como en la
diabetes tipo 2, varios
factores genéticos y
ambientales pueden
provocar la pérdida
progresiva de la masa
y / o función de las
células β que se
manifiesta
clínicamente como
hiperglucemia.
Una vez que ocurre la
hiperglucemia, los
pacientes con todas
las formas de
diabetes corren el
riesgo de desarrollar
las mismas
complicaciones
crónicas, aunque las
tasas de progresión
pueden diferir.
La identificación de
terapias
individualizadas para
la diabetes en el
futuro requerirá una
mejor caracterización
de los muchos
caminos hacia la
desaparición o
disfunción de las
células β.
Los paradigmas
tradicionales de
diabetes tipo 2 que
ocurren solo en
adultos y diabetes
tipo 1 solo en niños
ya no son precisos, ya
que ambas
enfermedades
ocurren en ambos
grupos de edad.
Los niños con diabetes tipo
1 generalmente presentan
los síntomas característicos
de poliuria / polidipsia, y
aproximadamente un tercio
presentan cetoacidosis
diabética (CAD) ( 2).) El
inicio de la diabetes tipo 1
puede ser más variable en
adultos; Es posible que no
se presenten con los
síntomas clásicos
observados en los niños y
que experimenten una
remisión temporal por la
necesidad de insulina
Ocasionalmente, los
pacientes con
diabetes tipo 2
pueden presentar
CAD,
particularmente
minorías étnicas. No
siempre es sencilla en
la presentación y que
el diagnóstico erróneo
es común

GENERALIDADES
Los caminos para la
desaparición y
disfunción de las
células β están menos
definidos en la
diabetes tipo 2, pero la
secreción de insulina
deficiente de las
células β, con
frecuencia en el
contexto de resistencia
a la insulina, parece
ser el denominador
común.
La caracterización de
los subtipos de este
trastorno heterogéneo
se ha desarrollado y
validado en
poblaciones
escandinavas y del
norte de Europa, pero
no se ha confirmado en
otros grupos étnicos.
La diabetes tipo 2 está
asociada con defectos
secretores de insulina
relacionados con la
inflamación y el estrés
metabólico, entre otros
factores, incluidos los
factores genéticos.

TEST DE DIAGNÓSTICO PARA
DIABETES
• Son igualmente apropiados para las pruebas de diagnóstico.
• Cabe señalar que las pruebas no necesariamente detectan diabetes en las mismas personas.
• Las mismas pruebas se pueden usar para revisar y diagnosticar diabetes, y detectar individuos con
prediabetes.
• La diabetes puede identificarse en cualquier lugar a lo largo del espectro de escenarios clínicos:
• En individuos aparentemente de bajo riesgo que tienen pruebas de glucosa.
• En individuos que son evaluados
• Basado en la evaluación del riesgo de diabetes, y en pacientes sintomáticos.
FPG (Glucosa en Ayunas)
Glucosa 2-h Post Prandial
PTOG (Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa) con 75g de
glucosa.
A1C (Hemoglobina Glicosilada)
Con ciertas recomendaciones.

AYUNAS Y GLUCOSA EN PLASMA 2
HORAS
• La concordancia entre las pruebas FPG y
PG de 2 h es imperfecta, al igual que la
concordancia entre A1C y cualquiera de las
pruebas basadas en glucosa.
• En comparación con los puntos de corte
FPG y A1C, el valor PG de 2 h diagnostica
a más personas con prediabetes y diabetes.

A1C
• El A1C tiene varias ventajas en comparación
con FPG y TTOG, incluida una mayor
comodidad (no se requiere ayuno), una mayor
estabilidad pre-analítica y menos
perturbaciones cotidianas durante el estrés, la
dieta o la enfermedad.
• La prueba A1C, con un umbral de diagnóstico
de ≥6.5% (48 mmol / mol), diagnostica solo el
30% de los casos de diabetes identificados
colectivamente usando A1C, FPG o PG de 2 h,
según la NHANES-
• Cuando se usa A1C para diagnosticar
diabetes, es importante reconocer que A1C es
una medida indirecta de los niveles promedio
de glucosa en sangre.
Tener en cuenta factores que pueden afectar la
glucosilación de la hemoglobina
independientemente de la glucemia como: como la
hemodiálisis, el embarazo, el tratamiento del VIH,
edad, raza / etnia, estado de embarazo,
antecedentes genéticos y anemia /
hemoglobinopatías.

DIABETES TIPO I
Esta forma, anteriormente llamada "diabetes insulinodependiente" o "diabetes
de inicio juvenil", representa del 5 al 10% de la diabetes y se debe a la
destrucción autoinmune mediada por células de las células β pancreáticas.
Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de células de islotes y
autoanticuerpos contra GAD (GAD65), IA-2 e IA-2β y ZnT8. La etapa 1 de la
diabetes tipo 1 se define por la presencia de dos o más de estos marcadores.
La tasa de destrucción de las células β es bastante variable, es rápida en
algunos individuos (principalmente bebés y niños) y lenta en otros
(principalmente adultos).
En esta última etapa de la enfermedad, hay poca o ninguna secreción de
insulina, como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de péptido C en
plasma.
Las personas con diabetes tipo 1 también son propensas a otros trastornos
autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la
enfermedad celíaca, la enfermedad de Addison, el vitíligo.
DIABETES
INMUNOMEDIDA
La diabetes inmunomediada es la forma más
común de diabetes en la infancia y la
adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier
edad, incluso en las décadas octava y
novena de la vida.

PREDIABETES
"Prediabetes" es el término utilizado para las personas cuyos
niveles de glucosa no cumplen con los criterios de diabetes,
pero que son demasiado altos para considerarse normales.
Los pacientes con prediabetes se definen por la presencia de
IFG y/o A1C 5.7-6.4% (39 - 47 mmol / mol).
La prediabetes no debe verse como una entidad clínica por derecho
propio, sino más bien como un mayor riesgo de diabetes y enfermedad
cardiovascular (ECV). Los criterios para la prueba de diabetes o
prediabetes en adultos asintomáticos.
La prediabetes se asocia con obesidad (especialmente obesidad
abdominal o visceral), dislipidemia con triglicéridos altos y / o
colesterol HDL bajo e hipertensión.

DIAGNÓSTICO
Cabe señalar que la OMS y muchas otras organizaciones de diabetes
definen el límite de IFG en 110 mg / dL (6,1 mmol / L).
IFG/GAA (Glucosa Alterada en
Ayunas) se define como niveles de
glucosa en ayunas entre 100 y 125
mg / dL (entre 5.6 y 6.9 mmol / L).
IGT como PG de 2 h durante
niveles de OGTT de 75 g entre 140
y 199 mg / dL (entre 7.8 y 11,0
mmol / L).

RECOMENDACIONES
Las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben considerarse en
adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg / m 2 o ≥23 kg / m 2 en
asiáticoamericanos) y que tienen uno o más Factores de riesgo adicionales de diabetes.
Se debe considerar el cribado basado en el riesgo de prediabetes y / o diabetes tipo 2 después del
inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes, en niños y
adolescentes con sobrepeso (IMC ≥85o percentil) u obesidad (IMC ≥95a. percentil) y que tienen
uno o más factores de riesgo de diabetes.
Para todas las personas, las pruebas deben iniciarse a los 45 años de edad.
Si los exámenes son normales, se deben repetir las pruebas en intervalos de 3 años si es
razonable.
Para evaluar la prediabetes y la diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, la glucosa
plasmática en 2 h durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y la A1C son
igualmente apropiadas.
DIABETES TIPO II

DEFINICIÓN
• La diabetes tipo 2, anteriormente conocida
como "diabetes no dependiente de insulina" o
"diabetes de inicio en adultos", representa el
90-95% de todas las diabetes.
• Esta forma abarca individuos que tienen una
deficiencia relativa (en lugar de absoluta) de
insulina y tienen resistencia periférica a la
insulina.
• Al menos inicialmente, y a menudo durante
todo su vida, estas personas pueden no
necesitar tratamiento con insulina para
sobrevivir.

GENERALIDADES
Aunque no se conocen las etiologías
específicas, no se produce la
destrucción autoinmune de las
células β y los pacientes no tienen
ninguna de las otras causas
conocidas de diabetes.
El exceso de peso en sí mismo causa
cierto grado de resistencia a la
insulina. Los pacientes que no tienen
obesidad o sobrepeso pueden tener
un mayor porcentaje de grasa
corporal distribuida
predominantemente en la región
abdominal.
La diabetes tipo 2 con frecuencia no
se diagnostica durante muchos años
porque la hiperglucemia se
desarrolla gradualmente y, en las
primeras etapas, a menudo no es lo
suficientemente grave como para que
el paciente note los síntomas clásicos
de la diabetes.
Sin embargo, incluso los pacientes no
diagnosticados tienen un mayor
riesgo de desarrollar complicaciones
macrovasculares y microvasculares.
La secreción de insulina es
defectuosa en estos pacientes e
insuficiente para compensar la
resistencia a la insulina. La
resistencia a la insulina puede
mejorar con la reducción de peso y / o
el tratamiento farmacológico, pero
rara vez se normaliza.
Ocurre con mayor frecuencia en
mujeres con DMG previa, en aquellas
con hipertensión o dislipidemia y en
ciertos subgrupos raciales / étnicos. A
menudo se asocia con una fuerte
predisposición genética o
antecedentes familiares en familiares
de primer grado, más que DM1.

DETECCIÓN Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y
DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS
La prediabetes y la
diabetes tipo 2 cumplen
con los criterios para
condiciones en las cuales
la detección temprana es
apropiada. Ambas
condiciones son comunes e
imponen importantes
cargas clínicas y de salud
pública.
A menudo hay una larga
fase presintomática antes
del diagnóstico de diabetes
tipo 2. La duración de la
carga glucémica es un
fuerte predictor de
resultados adversos.
Aproximadamente una
cuarta parte de las
personas con diabetes en
los EE. UU. Y casi la
mitad de los asiáticos e
hispanos estadounidenses
con diabetes no se
diagnostican, la diabetes
en mujeres en edad fértil
no se diagnostica lo
suficiente
Además, el cribado, que
comienza a los 30 o 45
años y es independiente de
los factores de riesgo,
puede ser rentable

FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULARES EN
DIABETES MELLITUS TIPO
II

EDAD/IMC
• La edad es un factor de riesgo importante para la
diabetes.
• Las pruebas deben comenzar a los 45 años para
todos los pacientes.
• Se debe considerar la detección en adultos de
cualquier edad con sobrepeso u obesidad y uno o
más factores de riesgo de diabetes.
• En general, IMC ≥25 kg / m2 es un factor de riesgo
para la diabetes.
• Los puntos de corte del IMC caen constantemente
entre 23 kg / m 2 para casi todos los subgrupos de
asiáticoamericanos (según OMS).

MEDICAMENTOS E INTERVALO DE PRUEBA
• Se sabe que ciertos medicamentos, como los
glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos,
algunos medicamentos para el VIH y los
antipsicóticos atípicos aumentan el riesgo de
diabetes y deben tenerse en cuenta al decidir si
deben realizarse pruebas de detección.
• La razón para el intervalo de 3 años es que con
este intervalo, el número de pruebas positivas
falsas que requieren pruebas confirmatorias se
reducirá y los individuos con pruebas negativas
falsas se volverán a evaluar antes de que
transcurra un tiempo considerable y se
desarrollen complicaciones

PROYECCIÓN ALIMENTARIA Y CRIBADO EN
PRÁCTICAS DENTALES
• No se recomienda la evaluación
comunitaria fuera de un entorno de
atención médica porque las personas con
pruebas positivas pueden no buscar o
tener acceso a pruebas de seguimiento y
atención adecuadas.
• La utilidad de la detección en un entorno
dental y derivación a la atención primaria
como un medio para mejorar el
diagnóstico de prediabetes y la diabetes
ha sido explorado, con un estudio que
estima que el 30% de los pacientes ≥30
años de edad visto en las prácticas
dentales generales tenían disglucemia.

INTERVENCIONES EN EL
ESTILO DE VIDA

PROGRAMA DE PREVENCION DE
DIABETES
El ritmo recomendado de pérdida de peso fue de 1 a 2
lb / semana. Los objetivos de calorías se calcularon
estimando las calorías diarias necesarias para
mantener el peso inicial del participante y restando
500–1,000 calorías / día.
El objetivo para la actividad física aproximar al
menos 700 kcal / semana, este objetivo se describió
como al menos 150 minutos de actividad física de
intensidad moderada por semana con una frecuencia
mínima de 3 veces por semana y al menos 10
minutos por sesión con un máximo de 75 minutos
El plan de estudios básico de 16 sesiones se completó
dentro de las primeras 24 semanas del programa e
incluyó secciones sobre la reducción de calorías, el
aumento de la actividad física, el autocontrol, el
mantenimiento de comportamientos de estilo de vida
saludables y los desafíos psicológicos, sociales y
motivacionales.
El estilo de vida / La
terapia conductual con un
plan de alimentación
individualizado de calorías
reducidas es muy eficaz
para prevenir la diabetes
tipo 2 y mejorar otros
marcadores
cardiometabólicos
(presión arterial, lípidos y
inflamación).
Una intervención
intensiva en el estilo de
vida podría reducir la
incidencia de diabetes tipo
2 en un 58% durante 3
años.
Se observaron reducciones
en la mortalidad por todas
las causas, la mortalidad
relacionada con la
enfermedad cardiovascular
y las complicaciones
microvasculares para los
grupos de intervención de
estilo de vida en
comparación con el grupo
control.
Los dos objetivos
principales de la
intervención intensiva de
estilo de vida de DPP
fueron lograr y mantener
un mínimo de 7% de
pérdida de peso y 150
minutos de actividad física
de intensidad similar a
una caminata rápida por
semana.

NUTRICIÓN
La terapia estructurada de pérdida de peso conductual, que
incluye un plan de comidas con calorías reducidas y actividad
física, es de suma importancia para aquellos con alto riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad
La calidad general de los alimentos consumidos, con énfasis
en granos enteros, legumbres, nueces, frutas y verduras y
alimentos refinados y procesados mínimas, también es
importante.
Una variedad de patrones de alimentación puede ser apropiado
para los pacientes con prediabetes, incluyendo Mediterráneo y
baja en calorías, los patrones de alimentación baja en grasa

ACTIVIDAD FÍSICA
La actividad física de intensidad moderada se ha
demostrado que mejora la sensibilidad a la insulina y
reducir la grasa abdominal en niños y adultos
jóvenes.
Además de la actividad aeróbica, un régimen de
ejercicio diseñado para prevenir la diabetes puede
incluir entrenamiento de resistencia.
También se puede alentar la ruptura del tiempo
sedentario prolongado, ya que se asocia con niveles de
glucosa posprandiales moderadamente más bajo

CONSUMO DE TABACO
Fumar puede aumentar el
riesgo de diabetes tipo 2,
debe ser parte de la
atención de rutina para las
personas en riesgo de
diabetes.
Es de destacar que los años
inmediatamente
posteriores al abandono del
hábito de fumar pueden
representar un momento de
mayor riesgo de diabetes y
los pacientes deben ser
monitoreados para el
desarrollo de la diabetes y
recibir intervenciones

INTERVENCIONES ASISTIDAS POR TECNOLOGÍA
PARA OFRECER INTERVENCIONES DE ESTILO
DE VIDA
Dichas intervenciones
asistidas por tecnología
pueden entregar contenido a
través de teléfonos
inteligentes y aplicaciones
basadas en la web y
telesalud.
Dichos programas deben
usar un plan de estudios
aprobado, incluir interacción
con un entrenador y
alcanzar los resultados de
participación, informes de
actividad física y pérdida de
peso del DPRP.

RENTABILIDAD
Se ha demostrado que el uso de
trabajadores de salud comunitarios
para apoyar los esfuerzos de DPP es
efectivo con ahorros de costos
Para ser elegible para este programa,
los pacientes deben tener un IMC en
el rango de sobrepeso y estar en
riesgo de diabetes según pruebas de
laboratorio o una prueba de riesgo
positiva.

INTERVENCIONES
FARMACOLÓGICAS
La metformina fue en general menos efectiva que la modificación del estilo de vida en el DPP, aunque
las diferencias grupales disminuyeron con el tiempo en el DPPOS, y la metformina puede ahorrar costos
durante un período de 10 años.
Los agentes farmacológicos (metformina, inhibidores de la α-glucosidasa, agonistas del receptor del
péptido 1 similar al glucagón, tiazolidinedionas y otros) aprobados para la pérdida de peso han
disminuyen la incidencia de diabetes en varios grados en aquellos con prediabetes, aunque ninguno está
aprobado.
El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con deficiencia bioquímica de vitamina B12, y
la medición periódica de los niveles de vitamina B12 debe considerarse en pacientes tratados con
metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica.
La terapia con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 debe considerarse en las personas
con prediabetes, especialmente en aquellas con IMC ≥35 kg / m 2 , aquellas con <60 años de edad y
mujeres con diabetes mellitus gestacional previa.

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Las personas con prediabetes a
menudo tienen otros factores de
riesgo cardiovascular, como
hipertensión y dislipidemia, y tienen
un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular. Aunque los objetivos
del tratamiento para las personas con
prediabetes son los mismos que para
la población general, se justifica una
mayor vigilancia para identificar y
tratar estos y otros factores de riesgo
cardiovascular (p. Ej., Fumar).

DIABETES DE LA EDUCACIÓN Y
APOYO DE AUTODESTRUCCIÓN
Los programas de educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes pueden ser
lugares apropiados para que las personas
con prediabetes reciban educación y apoyo
para desarrollar y mantener
comportamientos que puedan prevenir o
retrasar el desarrollo de diabetes tipo 2.
Las estrategias para apoyar un cambio de
comportamiento exitoso y los
comportamientos saludables recomendados
para las personas con prediabetes son
comparables a los de las personas con
diabetes.

CUIDADO COLABORATIVO CENTRADO
EN EL PACIENTE
El paciente, la familia o las personas de apoyo, los médicos y el equipo de atención médica deben
formular juntos el plan de gestión, que incluye la gestión del estilo de vida.
Es un enfoque de atención centrado en el paciente que requiere una estrecha relación de trabajo entre
el paciente y los médicos involucrados en la planificación del tratamiento.
La atención de la diabetes debe ser administrada por un equipo multidisciplinario que puede recurrir a
médicos de atención primaria, médicos de subespecialidades, enfermeras practicantes, asistentes
médicos, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y
profesionales de la salud mental.
Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza un lenguaje y una escucha activa
centrados en la persona y basados en la fuerza; provoca preferencias y creencias del paciente; y evalúa
la alfabetización, la aritmética y las posibles barreras a la atención que se deben utilizar para
optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad de vida relacionada con la salud.

CUIDADO COLABORATIVO CENTRADO
EN EL PACIENTE
Los objetivos del tratamiento para la
diabetes son prevenir o retrasar las
complicaciones y optimizar la calidad de
vida.
El plan de manejo debe tener en cuenta
la edad del paciente, las habilidades
cognitivas, el horario escolar / laboral y
las condiciones, las creencias de salud,
los sistemas de apoyo, los patrones de
alimentación, la actividad física, la
situación social, las preocupaciones
financieras, los factores culturales, la
alfabetización y la matemática.
Se deben utilizar diversas estrategias y
técnicas para apoyar los esfuerzos de
autogestión de los pacientes, incluida la
educación sobre habilidades para
resolver problemas en todos los aspectos
del manejo de la diabetes.
El objetivo de la comunicación
proveedor-paciente es establecer una
relación de colaboración y evaluar y
abordar las barreras de autogestión sin
culpar a los pacientes por
"incumplimiento" o "no adherencia"
cuando los resultados del autocuidado
no son óptimos
El uso del lenguaje potenciador en el
cuidado y la educación de la diabetes
puede ayudar a informar y motivar a las
personas, pero un lenguaje que
avergüenza y juzga puede socavar este
esfuerzo.
Use un lenguaje neutral, sin prejuicios y
basado en hechos, acciones o fisiología /
biología, libre de estigma, que se base en
la fuerza, sea respetuoso e inclusivo y
que imparta esperanza, que fomente la
colaboración entre pacientes y
proveedores, centrado en la persona (por
ejemplo, se prefiere "persona con
diabetes" a "diabético").

EVALUACIÓN MEDICA INTEGRAL
Se debe realizar una evaluación médica completa en
la visita inicial para:
• Confirmar el diagnóstico y clasificar la diabetes.
• Evaluar las complicaciones de la diabetes y las
posibles condiciones comórbidas.
• Revise el tratamiento previo y el control del factor
de riesgo en pacientes con diabetes establecida.
• Comience la participación del paciente en la
formulación de un plan de gestión de la atención.
• Desarrolle un plan para la atención continua.

Incluye las evaluaciones iniciales y de seguimiento, la evaluación de complicaciones, la
evaluación psicosocial, el manejo de afecciones comórbidas y el compromiso del paciente
durante todo el proceso.
El objetivo es proporcionar información al equipo de atención médica para que pueda
apoyar óptimamente a un paciente.
Además del historial médico, el examen físico y las pruebas de laboratorio, los proveedores
deben evaluar los comportamientos de autocontrol de la diabetes, la nutrición, control del
sueño, la salud psicosocial y brinde orientación sobre las vacunas de rutina.
Los pacientes deben ser referidos para recibir educación y apoyo para el autocontrol de la
diabetes, terapia de nutrición médica y evaluación de problemas de salud psicosocial /
emocional si está indicado.
Los pacientes deben recibir los servicios de atención preventiva recomendados (por
ejemplo, inmunizaciones, detección de cáncer, etc.); asesoramiento para dejar de fumar; y
referencias oftalmológicas, dentales y podiátricas.
Los médicos deben asegurarse de que las personas con diabetes sean examinadas
adecuadamente para detectar complicaciones y comorbilidades.

COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN
MÉDICA INTEGRAL

• La vacunación anual contra la influenza se
recomienda para todas las personas ≥6 meses de
edad, especialmente aquellas con diabetes.
• Las personas con diabetes de 2 a 64 años también
deben recibir la vacuna de polisacárido neumocócico
de 23 valentes (PPSV23). A la edad ≥ 65 años,
independientemente del historial de vacunación, es
necesaria una vacuna adicional PPSV23.
• Administre una serie de vacunas contra la hepatitis
B de 2 o 3 dosis, dependiendo de la vacuna, a adultos
con diabetes no vacunados de 18 a 59 años. Considere
administrar una serie de 3 dosis de vacuna contra la
hepatitis B a adultos no vacunados con diabetes ≥60
años de edad.
VACUNAS

EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES
• Además de evaluar las complicaciones
relacionadas con la diabetes, los médicos y sus
pacientes deben ser conscientes de las
comorbilidades comunes que afectan a las
personas con diabetes y pueden complicar el
tratamiento.
• Las comorbilidades de la diabetes son afecciones
que afectan a las personas con diabetes con más
frecuencia que las personas sin diabetes de la
misma.
• Analiza muchas de las comorbilidades comunes
observadas en pacientes con diabetes, pero no
incluye necesariamente todas las afecciones que se
han informado.

Los pacientes con diabetes tipo 1
deben someterse a pruebas de
detección de enfermedad tiroidea
autoinmune poco después del
diagnóstico y periódicamente a partir
de entonces.
Los pacientes adultos con diabetes tipo
1 deben ser examinados para detectar
la enfermedad celíaca en presencia de
síntomas gastrointestinales, signos o
manifestaciones de laboratorio que
sugieran enfermedad celíaca.
La diabetes está asociada con un
mayor riesgo de cáncer de hígado,
páncreas, endometrio, colon / recto,
mama y vejiga.
En presencia de deterioro cognitivo, los
regímenes de tratamiento de la
diabetes deben simplificarse tanto
como sea posible y adaptarse para
minimizar el riesgo de hipoglucemia.
Los pacientes con diabetes tipo 2 o
prediabetes y enzimas hepáticas
elevadas (ALT) o hígado graso en la
ecografía deben ser evaluados para
detectar la presencia de
esteatohepatitis no alcohólica y
fibrosis hepática.
Se debe considerar el autotrasplante
de islotes en pacientes que requieren
pancreatectomía total por pancreatitis
crónica médicamente refractaria para
prevenir la diabetes posquirúrgica.
Los pacientes con VIH deben
someterse a pruebas de detección de
diabetes y prediabetes con una prueba
de glucosa en ayunas antes de
comenzar la terapia antirretroviral, al
momento de cambiar la terapia
antirretroviral y de 3 a 6 meses
después de comenzar o cambiar la
terapia antirretroviral.
En los hombres con diabetes que
tienen síntomas o signos de
hipogonadismo, como disminución del
deseo sexual (libido) o actividad, o
disfunción eréctil, considere la
detección con un nivel de testosterona
en suero por la mañana.

FACILITAR EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO
Y EL BIENESTAR PARA MEJORAR LOS
RESULTADOS DE SALUD

DIABETES EDUCACIÓN Y APOYO
DE AUTODESTRUCCIÓN
Hay cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad
de educación sobre el autocontrol de la diabetes para
promover la adquisición de habilidades en apoyo de la
implementación del régimen, la terapia de nutrición
médica y el bienestar:
• En el momento del diagnóstico
• Anualmente
• Cuando surgen factores complicados
• Cuando las transiciones en la atención ocurrir.
Todas las personas con diabetes deben participar en la
educación del autocontrol de la diabetes y recibir el apoyo
necesario para facilitar el conocimiento, la toma de decisiones y
el dominio de las habilidades necesarias para el autocontrol de
la diabetes.
Los resultados clínicos, el estado de salud y el bienestar son
objetivos clave de la educación y el apoyo para el autocontrol de
la diabetes que deben medirse como parte de la atención de
rutina.
La educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes deben
estar centrados en el paciente, pueden brindarse en entornos
grupales o individuales y / o utilizar tecnología, y deben
comunicarse con todo el equipo de atención de la diabetes.
Debido a que la educación y el apoyo para el autocontrol de la
diabetes pueden mejorar los resultados y reducir los costos, se
recomienda el reembolso por parte de terceros pagadores. .

NUTRICIÓN
La distribución de macronutrientes debe basarse en una evaluación
individualizada de los patrones de alimentación actuales, las preferencias
personales y los objetivos metabólicos cuando trabaje con individuos para
determinar el mejor patrón de alimentación para ellos.
Enfatizar las verduras sin almidón, minimizar los azúcares añadidos y los
granos refinados, y elegir alimentos enteros en lugar de alimentos
altamente procesados en la medida de lo posible.
El método del plato para diabetes se usa comúnmente para proporcionar
una guía básica de planificación de comidas y visual que muestra cómo
dividir calorías (plato de 9 pulgadas) y carbohidratos (un cuarto del plato
) y pone énfasis en las verduras bajas en carbohidratos.
El objetivo de pérdida de peso es del 7 al 10% para prevenir la progresión a
diabetes tipo 2.

NUTRICIÓN
Alcohol: Para las mujeres, no más de una bebida por día, y para los hombres, no se recomiendan más de dos
bebidas por día (una bebida equivale a una cerveza de 12 onzas, un vaso de vino de 5 onzas o 1.5 onzas de
licores destilados .
Sodio: Se aconseja a las personas con diabetes que limiten su consumo de sodio a <2,300 mg / día. En
general, no se recomienda la restricción por debajo de 1,500 mg,
Grasas: Se recomienda que sigan las pautas para la población general para las ingestas recomendadas de
grasas saturadas, colesterol y grasas trans. Se deben evitar las grasas trans y las grasas saturadas se
deben reemplazarse con grasas no saturadas y no con carbohidratos refinados.
Proteínas: No se recomienda reducir la cantidad de proteína (1–1.5 g / kg de peso corporal / día o 15–20% de
calorías totales) de la cantidad diaria recomendada porque no altera las medidas glucémicas, las medidas
de riesgo cardiovascular o la tasa a la que disminuye la tasa de filtración glomerular.
Carbohidratos: Minimizar la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares agregados y, en su lugar,
centrarse en los carbohidratos de verduras, legumbres, frutas, lácteos (leche y yogur) y granos enteros.

ACTIVIDAD FÍSICA
Los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 o
prediabetes deben realizar 60
minutos / día o más de
actividad aeróbica de
intensidad moderada o
vigorosa, con actividades
vigorosas de fortalecimiento
muscular y de huesos al
menos 3 días / semana
La mayoría de los adultos
con diabetes tipo 1 C y tipo
2 B deben realizar 150
minutos o más de actividad
aeróbica de intensidad
moderada a vigorosa por
semana, distribuida en al
menos 3 días / semana, con no
más de 2 días consecutivos
sin actividad.
Los adultos con diabetes tipo
1 C y tipo 2 B deben
participar en 2-3 sesiones /
semana de ejercicio de
resistencia en días no
consecutivos.
Todos los adultos, y
particularmente aquellos con
diabetes tipo 2, deben
disminuir la cantidad de
tiempo que pasan en el
comportamiento sedentario
diario.
Se recomienda entrenamiento
de flexibilidad y
entrenamiento de equilibrio
2–3 veces / semana para
adultos mayores con
diabetes. El yoga y el tai chi
pueden incluirse según las
preferencias individuales
para aumentar la flexibilidad,
la fuerza muscular y el
equilibrio.

CESACIÓN PARA FUMAR: TABACO
Y CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS
• Aconseje a todos los pacientes que no usen cigarrillos y
otros productos de tabaco A o cigarrillos electrónicos.
• Después de la identificación del consumo de tabaco o
cigarrillos electrónicos, incluya el asesoramiento para
dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un
componente habitual de la atención de la diabetes.
• Se ha demostrado que la terapia farmacológica para
ayudar a dejar de fumar en personas con diabetes es
efectiva y para el paciente motivado a dejar de fumar,
la adición de terapia farmacológica al asesoramiento
es más efectiva que cualquier tratamiento solo.

CUESTIONES PSICOSOCIALES
La atención psicosocial debe
integrarse con un enfoque
colaborativo centrado en el
paciente y proporcionarse a
todas las personas con
diabetes, con el objetivo de
optimizar los resultados de
salud y la calidad de vida
relacionada con la salud.
La evaluación y el
seguimiento psicosocial
pueden incluir, entre otros,
actitudes sobre la diabetes,
expectativas de tratamiento
médico y resultados, afecto o
estado de ánimo, calidad de
vida general y relacionada
con la diabetes, recursos
disponibles (financieros,
sociales y emocionales) e
historia psiquiátrica.
Los proveedores deben
considerar la evaluación de
los síntomas de angustia,
depresión, ansiedad,
trastornos alimentarios y
capacidades cognitivas.
Se recomienda incluir a los
cuidadores y miembros de la
familia en esta evaluación.
Considere la posibilidad de
detectar adultos mayores (≥
65 años) con diabetes para
detectar deterioro cognitivo
y depresión.

EVALUACIÓN DEL CONTROL
GLUCÉMICO
• Se evalúa principalmente con la prueba A1C.
• El autocontrol del paciente de la glucosa en
sangre (SMBG) puede ayudar con el
autocontrol y el ajuste de la medicación,
particularmente en personas que toman
insulina.
• La monitorización continua de glucosa tiene
un papel importante en la evaluación de la
efectividad y la seguridad del tratamiento en
muchos pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.

PRUEBA DE LA A1C
• Realice la prueba A1C al menos dos
veces al año en pacientes que
cumplan con los objetivos del
tratamiento (y que tengan un
control glucémico estable).
• Realice la prueba A1C
trimestralmente en pacientes cuya
terapia ha cambiado o que no
cumplen con los objetivos
glucémicos.
• Las pruebas de punto de atención
para A1C brindan la oportunidad de
cambios de tratamiento más
oportunos.

PRUEBA DE LA A1C
A1C refleja la
glucemia promedio
durante
aproximadamente 3
meses.
Las afecciones que
afectan el recambio
de los glóbulos rojos
sean patológicos o
fisiológicos pueden
ocasionar
discrepancias entre
el resultado de A1C
y la verdadera
glucemia media del
paciente.
Para los pacientes
propensos a la
variabilidad
glucémica (diabetes
tipo 1 o 2 con
deficiencia severa de
insulina) el control
glucémico se evalúa
mediante la
combinación de
resultados de SMBG
o CGM y A1C.
Correlación entre los
niveles de A1C y los
niveles medios de
glucosa.
Si hay diferencias
clínicamente
significativas en la
forma en que A1C se
relaciona con la
glucosa promedio en
niños o en diferentes
etnias es un área de
estudio adicional.

EVALUACIÓN DE GLUCOSA
• Los informes de glucosa estandarizados de
una sola página con señales visuales como el
Perfil de glucosa ambulatoria (AGP) deben
considerarse como una impresión estándar
para todos los dispositivos de MCG.
• El iempo en el rango (TIR) está asociado con
el riesgo de complicaciones microvasculares
y debe ser un punto final aceptable para los
ensayos clínicos y puede usarse para evaluar
el control glucémico.
• Además, el tiempo por debajo del objetivo
(<70 y <54 mg / dL [3.9 y 3.0 mmol / L]) y el
tiempo por encima del objetivo (> 180 mg /
dL [10.0 mmol / L]) son parámetros útiles
para la reevaluación del régimen de
tratamiento.

METAS A1C
• Una meta de A1C para muchos adultos no
embarazadas de <7% (53 mmol / mol) es apropiada.
• El logro de niveles más bajos de A1C (como <6.5%)
puede ser aceptable si esto se puede lograr de
manera segura sin hipoglucemia significativa u otros
efectos adversos del tratamiento.
• Los objetivos de A1C menos estrictos (como <8% [64
mmol / mol]) pueden ser apropiados para pacientes
con antecedentes de hipoglucemia severa, esperanza
de vida limitada, complicaciones microvasculares o
macrovasculares avanzadas, enfermedades
comórbidas extensas o diabetes de larga evolución en
a quien el objetivo es difícil de alcanzar a pesar de la
educación sobre el autocontrol de la diabetes.

HIPOGLICEMIA
• Es el principal factor limitante en el manejo glucémico de la diabetes tipo 1 y tipo 2.
• Un nivel de glucosa medido <70 mg / dL (3.9 mmol / L) se considera clínicamente importante,
independientemente de la gravedad de los síntomas hipoglucémicos agudos.
• La hipoglucemia de nivel 2 requiere una acción inmediata para resolver el evento hipoglucémico.
• La hipoglucemia de nivel 3 requiere la ayuda de otra persona para la recuperación.
• Los síntomas de hipoglucemia incluyen, entre otros, temblores, irritabilidad, confusión, taquicardia y
hambre.

TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA
La glucosa (15–20 g) es el
tratamiento preferido para el
individuo consciente con glucosa en
sangre <70 mg / dL [3.9 mmol / L]),
aunque puede usarse cualquier forma
de carbohidrato que contenga
glucosa.
Quince minutos después del
tratamiento, si SMBG muestra
hipoglucemia continua, el
tratamiento debe repetirse. Una vez
que SMBG vuelve a la normalidad, el
individuo debe consumir una comida
o merienda para prevenir la
recurrencia de la hipoglucemia.
El glucagón se debe prescribir a todas
las personas con mayor riesgo de
hipoglucemia de nivel 2, en caso de
ser necesario.
Los cuidadores, el personal escolar o
los miembros de la familia de estas
personas deben saber dónde está,
cuándo y cómo administrarlo
(glucagón soluble intranasal y
disponible en plumas
autoinyectoras)..
Los pacientes tratados con insulina
con hipoglucemia desconocida, deben
aconsejar que eleven sus objetivos
glucémicos para evitar estrictamente
la hipoglucemia durante al menos
varias semanas para revertir
parcialmente el desconocimiento de
hipoglucemia y reducir el riesgo de
futuros episodios.
El médico, el paciente y los
cuidadores sugieren una evaluación
continua de la función cognitiva con
una mayor vigilancia de la
hipoglucemia si se encuentra una
cognición baja o una cognición
disminuida.

ENFERMEDAD INTERCURRENTE
• Los eventos estresantes (p. Ej., Enfermedad,
trauma, cirugía, etc.) pueden empeorar el control
glucémico y precipitar la cetoacidosis diabética o el
estado hiperosmolar hiperglucémico no cetico.
• Cualquier condición que conduzca al deterioro del
control glucémico requiere un monitoreo más
frecuente de la glucosa en sangre.
• Si se acompaña de cetosis, vómitos o alteración del
nivel de conciencia, la hiperglucemia marcada
requiere un ajuste temporal del régimen de
tratamiento e interacción inmediata con el equipo de
atención de la diabetes. El paciente tratado con
terapias sin insulina o terapia de nutrición médica
solo puede requerir insulina. Se debe asegurar una
ingesta adecuada de líquidos y calorías.

AUTO-MONITOREO DE GLUCOSA EN
SANGRE
La mayoría de los pacientes que usan
regímenes intensivos de insulina
deben ser alentados a evaluar los
niveles de glucosa mediante el
autocontrol de la glucosa en sangre
antes de las comidas y meriendas,
antes de acostars, del ejercicio y
antes y durante la realización de
tareas críticas como conducir.
Puede ser útil al alterar la dieta, la
actividad física y / o los
medicamentos (en particular los
medicamentos que pueden causar
hipoglucemia) junto con un
tratamiento programa de ajuste.
Cuando prescriba el autocontrol de la
glucosa en sangre, asegúrese de que
los pacientes reciban instrucción
continua y evaluación periódica de la
técnica, los resultados y su capacidad
de utilizar los datos del autocontrol
de la glucosa en sangre para ajustar
la terapia.
Los proveedores de atención médica
deben conocer los medicamentos y
otros factores, como las dosis altas de
vitamina C y la hipoxemia, que
pueden interferir con la precisión del
medidor de glucosa y proporcionar un
manejo clínico según lo indicado.
Solo los medidores aprobados por la
Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. Deben
usarse con tiras no vencidas,
compradas en una farmacia o
distribuidor autorizado..
Se debe advertir a los pacientes que
no compren ni revendan tiras de
prueba usadas o de segunda mano, ya
que pueden dar resultados
incorrectos.

ENTREGA DE INSULINA
Se pueden usar jeringas de insulina o plumas de
insulina para administrar insulina teniendo en
cuenta la preferencia del paciente, el tipo de insulina
y el régimen de dosificación, el costo y las
capacidades de autogestión.
Las plumas de insulina o las ayudas para la
inyección de insulina pueden considerarse para
pacientes con problemas de destreza o discapacidad
visual
Los pacientes que usan insulina deben hacerse un
examen de los sitios de inyección / infusión de
insulina de forma rutinaria, al menos una vez al año
Los calculadores de dosis de insulina / sistemas de
apoyo a la decisión aprobados pueden ser útiles para
valorar las dosis de insulina.

MANEJO DE LA OBESIDAD PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2
Hay pruebas sólidas y consistentes de que el control de la obesidad puede
retrasar la progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 y es beneficioso en
el tratamiento de la diabetes tipo 2. Pequeños estudios han demostrado que en
pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad, la restricción energética extrema de la
dieta con dietas muy bajas en calorías puede reducir A1C a <6.5% (48 mmol /
mol) y glucosa en ayunas a <126 mg / dL (7.0 mmol / L) en ausencia de terapia
farmacológica .

EVALUACIÓN
• Mida la altura y el peso y calcule el IMC en las visitas
anuales o con mayor frecuencia.
• Si el deterioro del estado médico se asocia con un aumento o
pérdida de peso significativo, se debe considerar la evaluación
hospitalaria, enfocada específicamente en la asociación entre
el uso de medicamentos, la ingesta de alimentos y el estado
glucémico.
• Los proveedores deben evaluar la preparación de cada
paciente para participar en cambios de comportamiento para
la pérdida de peso y determinar conjuntamente los objetivos
de pérdida de peso y las estrategias de intervención
apropiadas para el paciente.
• Las estrategias pueden incluir cambios en la dieta, actividad
física, terapia conductual, terapia farmacológica y cirugía
metabólica.

DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA, Y
TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO
La dieta, la actividad física y la terapia conductual diseñadas para lograr y mantener una
pérdida de peso ≥5% se recomiendan.
Deben ser de alta intensidad (≥ 16 sesiones en 6 meses) y centrarse en los cambios en la
dieta, la actividad física y las estrategias de comportamiento para lograr un déficit de
energía de 500 a 750 kcal / día.
Se debe consultar la disponibilidad de alimentos, así como otras circunstancias culturales
que podrían afectar los patrones dietéticos.
Se recomiendan programas de mantenimiento de peso a largo plazo (≥ 1 año).
Dichos programas deberían proporcionar contacto mensual, fomentar el monitoreo
continuo del peso corporal (semanalmente o con mayor frecuencia) y estrategias de
autocontrol (act. física intensa).
Las intervenciones a corto plazo (3 meses) que usan dietas muy bajas en calorías (≤800
kcal / día) y reemplazos de comidas pueden ser recetadas para pacientes cuidadosamente
seleccionados capacitados.

FARMACOTERAPIA
Considere el efecto de un medicamento sobre el peso.
Minimice los medicamentos para condiciones comórbidas asociadas
con el aumento de peso.
Los medicamentos para bajar de peso son efectivos como
complementos de la dieta, la actividad física y el asesoramiento
conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 e IMC
≥27 kg / m 2 .
Si la respuesta de un paciente a los medicamentos para bajar de
peso es <5% de pérdida de peso después de 3 meses, el
medicamento debe suspenderse y deben considerarse
medicamentos alternativos o enfoques de tratamiento.

FARMACOTERAPIA
Todos los medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar
embarazadas. Se debe aconsejar a las mujeres con potencial reproductivo sobre el uso
de métodos anticonceptivos confiables. Consulte la información de prescripción de cada
agente. Oferta.
• Fentermina: Use la dosis efectiva más baja; la dosis máxima adecuada es 37.5 mg.
• Fentermina 15mg y 7,5 mg: La duración del tratamiento fue de 28 semanas en una
población general de adultos obesos.
• Lorcaserin y Liraglutida: El agente le ha demostrado la seguridad cardiovascular en
un estudio de resultados cardiovasculares dedicada ( 118 , 119 ).
• Orlistat 120 mg: Los participantes inscritos tenían tolerancia a la glucosa normal
(79%) o alterada (21%).
• Fentermina/Topiramato: La dosis máxima, dependiendo de la respuesta, es de 15 mg
/ 92 mg qd
• Fentermina/Topiramato: Aproximadamente el 68% de los participantes inscritos
tenían diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa.

CIRUGÍA METABÓLICA
La cirugía metabólica debe recomendarse como una opción para tratar la diabetes tipo 2 en
candidatos quirúrgicos seleccionados con IMC ≥40 kg / m 2 (IMC ≥37.5 kg / m 2 en
asiáticoamericanos) y en adultos con IMC 35.0–39.9 kg / m 2 (32.5–37.4 kg / m 2 en
asiáticoamericanos) que no logran una pérdida de peso duradera.
La cirugía metabólica debe realizarse en centros de gran volumen con equipos
multidisciplinarios con conocimientos y experiencia en el tratamiento de la diabetes
y la cirugía gastrointestinal.
Se debe proporcionar a los pacientes apoyo de estilo de vida a largo plazo y
monitoreo rutinario de micronutrientes y estado nutricional después de la cirugía.
Las personas que son consideradas para cirugía metabólica deben ser evaluadas por
condiciones psicológicas comórbidas y circunstancias sociales y situacionales que tienen el
potencial de interferir con los resultados de la cirugía.

CIRUGÍA METABÓLICA
Incluyen
gastrectomías
parciales y
procedimientos
bariátricos
promueven la
pérdida de peso
dramática y
duradera y la
mejora de la
diabetes tipo 2 en
muchos pacientes.
La cirugía
metabólica logra un
control glucémico
superior y una
reducción de los
factores de riesgo
cardiovascular en
pacientes con
diabetes tipo 2 y
obesidad en
comparación con
diversos estilos de
vida / médicos
intervenciones.
La edad más joven,
la menor duración
de la diabetes (p. Ej.,
<8 años), el no uso
de insulina, el
mantenimiento de la
pérdida de peso y un
mejor control
glucémico se asocian
constantemente con
tasas más altas de
diabetes remisión y /
o menor riesgo de
recuperar peso.
Se ha demostrado
que la cirugía
metabólica confiere
beneficios de salud
adicionales que
incluyen reducciones
sustanciales en los
factores de riesgo de
enfermedad
cardiovascular,
reducciones en la
incidencia de
enfermedad
microvascular y
mejoras en la
calidad de vida

EFECTOS ADVERSOS
• Las complicaciones mayores (por ejemplo, la enfermedad tromboembólica
venosa, necesidad de reintervención operativa) son 2-6%.
• Las preocupaciones a largo plazo incluyen el síndrome de dumping
(náuseas, cólicos y diarrea), deficiencias de vitaminas y minerales,
anemia, osteoporosis y, rara vez, hipoglucemia severa, empeoramiento o
depresión-nueva aparición y / o ansiedad, necesidad de cirugía GI
adicional, y la ideación suicida
• Las deficiencias nutricionales y de micronutrientes a largo plazo y las
complicaciones relacionadas ocurren con frecuencia variable dependiendo
del tipo de procedimiento y requieren suplementos vitamínicos /
nutricionales de por vida, por lo tanto, se debe proporcionar a los
pacientes apoyo de estilo de vida a largo plazo y monitoreo rutinario de
micronutrientes y estado nutricional después de la cirugía.
• La hipoglucemia posprandial es más probable que ocurra con RYGB .
• Los pacientes que se someten a cirugía metabólica pueden tener un
mayor riesgo de uso de sustancias, incluido el uso de drogas y alcohol y el
consumo de cigarrillos.

DIABETES TIPO 2
La diabetes tipo 2 en la juventud ha aumentado en los últimos 20 años, y las
estimaciones recientes sugieren una incidencia de; 5,000 casos nuevos por año en los
Estados Unidos
El CDC publico proyecciones de la prevalencia de diabetes tipo 2 utilizando la base
de datos SEARCH, con un aumento anual del 2,3%, la prevalencia en los menores de
20 años se cuadruplicará en 40 años
La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2 en jóvenes es diferente no solo de la
diabetes tipo 1 sino también de la diabetes tipo 2 en adultos y tiene características
únicas, como una disminución progresiva más rápida de la función de las células β y
un desarrollo acelerado de complicaciones diabéticas.
Los factores de riesgo adicionales asociados con la diabetes tipo 2 en la juventud
incluyen adiposidad, antecedentes familiares de diabetes, sexo femenino y bajo nivel
socioeconómico

El cribado basado en el riesgo de
prediabetes y / o diabetes tipo 2 debe
considerarse en niños y adolescentes
después del inicio de la pubertad o ≥10
años de edad, lo que ocurra antes, con
sobrepeso (IMC ≥85 percentil) u
obesidad (IMC ≥95 percentil) y que
tienen uno o más factores de riesgo
adicionales para la diabetes (ADA 2020)
Si las pruebas son normales, repita la
prueba en un mínimo de intervalos de 3
años, o con más frecuencia si el IMC
está aumentando.
La glucosa plasmática en ayunas, la
glucosa plasmática de 2 h durante una
prueba de tolerancia oral a la glucosa de
75 g y la A1C pueden usarse para
detectar prediabetes o diabetes en niños
y adolescentes
Los niños y adolescentes con sobrepeso
u obesidad en quienes se está
considerando el diagnóstico de diabetes
tipo 2 deben someterse a un panel de
autoanticuerpos pancreáticos probados
para excluir la posibilidad de diabetes
tipo 1 autoinmune. (ADA 2020)
Dada la epidemia actual de obesidad,
puede ser difícil distinguir entre
diabetes tipo 1 y tipo 2 en niños. El
sobrepeso y la obesidad son comunes en
niños con diabetes tipo 1, y los
autoanticuerpos y cetosis asociados a la
diabetes pueden estar presentes en
pacientes pediátricos con características
de diabetes tipo 2 (incluida la obesidad y
la acantosis nigricans).
RETOS
DIAGNÓSTICOS

TRATAMIENTO
•Los jóvenes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 y sus familias deben recibir
programas integrales de estilos de vida apropiados para el desarrollo y la cultura que
se integren con el control de la diabetes para lograr un descenso del 7-10% en el
exceso de peso.
•Los jóvenes con diabetes, como todos los niños, deben ser alentados a participar en al
menos 60 minutos de actividad física moderada a vigorosa por día (y entrenamiento
de fuerza al menos 3 días / semana) y para disminuir el comportamiento sedentario.
•Dada la necesidad de controlar el peso a largo plazo para niños y adolescentes con
diabetes tipo 2, la intervención en el estilo de vida debe basarse en un modelo de
atención crónica y ofrecerse en el contexto de la atención de la diabetes (ADA 2020)
•La nutrición para los jóvenes con diabetes tipo 2, como todos los niños, debe
enfocarse en patrones de alimentación saludables que enfaticen el consumo de
nutrientes, alimentos de alta calidad y un menor consumo de alimentos calóricos,
alimentos pobres en nutrientes, particularmente bebidas azucaradas.
Estilo de
vida
•Iniciar terapia farmacológica, además de la terapia de estilo de vida, en el momento
del diagnóstico de diabetes tipo 2
•En pacientes metabólicamente estables (A1C, 8.5% y asintomáticos), la metformina
es el tratamiento farmacológico inicial de elección si la función renal es de .30 ml /
min / 1.73 m2.
•Los jóvenes con hiperglucemia marcada (glucosa en sangre $ 250 mg / dL [13.9 mmol
/ L], A1C ≥ 8.5% [69 mmol / mol]) sin cetoacidosis en el momento del diagnóstico que
son sintomáticos con poliuria, polidipsia, nicturia y / o pérdida de peso deben tratarse
inicialmente con insulina basal, mientras que la metformina se inicia y ajusta a la
dosis máxima tolerada para alcanzar el objetivo de A1C.
•En pacientes inicialmente tratados con insulina basal y metformina que cumplen
objetivos de glucosa basados en la monitorización de glucosa en sangre en el hogar, la
insulina basal puede disminuirse en 2-6 semanas al disminuir la dosis de insulina en
un 10-30% cada pocos días
Farmacos

•Pacientes con cetosis / cetoacidosis, se debe iniciar el tratamiento
con insulina subcutánea o intravenosa, una vez resuelta iniciar con
metformina y terapia de insulina subcutánea
•Sin respuesta a la metformina: usar liraglutida en niños de 10 años
o mayores sin antecedentes familiares de carcinoma medular de
tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2
•Los pacientes tratados con insulina basal de hasta 1.5 unidades / kg
/ día que no cumplan con el objetivo de A1C deben ser trasladados a
múltiples inyecciones diarias con insulinas en bolo basales y
premetales
FÁRMACOS
•A1C debe medirse cada 3 meses
•Pacientes con fármacos orales: A1C <7% (53 mmol / mol)
•Pacientes con diabetes de corta duración y grados menores de
disfunción de células β y pacientes tratados con estilo de vida o
metformina solo que logran una mejora significativa de peso: se
pueden considerar niveles más estrictos de glucosa <6.5% [48 mmol
/ mol]
•Valores de 7.5% [58 mmol / mol]: permitidos en pacientes con mayor
riesgo de hipoglucemias
BLANCOS
GLUCÉMICOS

MANEJO DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZO

El aumento de la DMG y la
diabetes tipo 2 es en paralelo
con la obesidad
Tanto la diabetes tipo 1 como la
diabetes tipo 2 en el embarazo
confieren un riesgo materno y
fetal significativamente mayor
que la DMG
En riesgos generales y específicos de la diabetes
no controlada en el embarazo incluyen aborto,
anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal,
macrosomía, hipoglucemia neonatal e
hiperbilirrubinemia neonatal, entre otros. Puede
aumentar el riesgo de obesidad y HTA
La prevalencia de diabetes en
el embarazo ha estado
aumentando en los EE. UU. La
mayoría es diabetes mellitus
gestacional (DMG), y el resto es
principalmente diabetes tipo 1
preexistente y diabetes tipo 2.

• CONSEJERIA DE PRECONCEPCION
Recomendaciones
• Comenzando en la pubertad, la consejería previa a la concepción debe ser
incorporada en el cuidado diabético de rutina para todas las niñas en edad
fértil.
• La planificación familiar debe discutirse y la anticoncepción efectiva debe
prescribirse y usarse hasta que la mujer esté preparada y lista para quedar
embarazada.
• El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia del
control glucémico tan cerca de lo normal como sea posible de manera
segura, idealmente A1C, <6.5% (48 mmol / mol), para reducir el riesgo de
anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía y otras complicaciones

Todas las mujeres en edad fértil con
diabetes deben recibir asesoramiento sobre
la importancia del control estricto de la
glucemia antes de la concepción y durante
todo el embarazo
Los estudios observacionales muestran un
mayor riesgo de embriopatía diabética,
especialmente anencefalia, microcefalia,
enfermedad cardíaca congénita y regresión
caudal, la cual está relacionada y es
directamente proporcional a la elevación de
la A1C durante las primeras 10 semanas de
embarazo
Aunque los estudios observacionales se
confunden por la asociación entre el
aumento de la A1C periconcepcional y otras
conductas deficientes de autocuidado, la
cantidad y consistencia de los datos son
convincentes y respaldan la recomendación
de optimizar el control glucémico antes de
la concepción, con A1C, 6.5% (48 mmol / mol
) asociado con el menor riesgo de anomalías
congénitas.

Hay oportunidades para educar a
todas las mujeres y adolescentes de
edad fértil con diabetes sobre los
riesgos de embarazos no deseados y
mejores resultados maternos y
fetales con la planificación del
embarazo.
Una asesoría preconcepcional
efectiva podría evitar una carga
sustancial de salud y costos
asociados en la descendencia. La
planificación familiar debe discutirse
y la anticoncepción efectiva debe
prescribirse y usarse hasta que la
mujer esté preparada y lista para
quedar embarazada.

Para minimizar la
aparición de
complicaciones,
comenzando al inicio
de la pubertad o al
momento del
diagnóstico, todas las
mujeres con diabetes
en edad fértil deben
recibir educación
sobre
sobre 1) los riesgos
de malformaciones
asociadas con
embarazos no
planificados y control
metabólico deficiente
y
2) el uso de métodos
anticonceptivos
eficaces en todo
momento al prevenir
un embarazo.
El asesoramiento previo a la
concepción utilizando
herramientas educativas
apropiadas para el
desarrollo les permite a las
adolescentes tomar
decisiones bien informadas

Prueba previa a
la concepción Recomendación
Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente
que estén planeando un embarazo o que hayan
quedado embarazadas deben recibir asesoramiento
sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la
retinopatía diabética.
Un examen ocular con dilatación debe realizarse
antes del embarazo o en el primer trimestre, y luego
las pacientes deben controlarse cada trimestre y
durante un año después del parto, según lo indique el
grado de retinopatía y según lo recomiende el
oftalmólogo.
Las visitas de consejería previa a la concepción deben
incluir rubéola, sífilis, virus de hepatitis B y pruebas de
VIH, así como pruebas de Papanicolau, cultivos
cervicales, análisis de sangre, prescripción de vitaminas
prenatales (con al menos 400 mg de ácido fólico) y
asesoramiento para dejar de fumar, si está indicado.
Las pruebas específicas para diabetes deben incluir A1C, TSH,
creatinina y cociente albumina en orina/ creatinina; revisión de la
lista de medicamentos potencialmente teratogénicos, es decir,
IECA, ARA II y estatinas; y referencia para un examen completo
de la vista. Las mujeres con retinopatía diabética preexistente
necesitarán una estrecha vigilancia durante el embarazo para
garantizar que la retinopatía no progrese.

El uso de aspirina (81–150 mg) puede considerarse una
preconcepción, ya que se recomienda para todas las
mujeres embarazadas con diabetes (si no hay
contraindicación) a las 16 semanas de gestación para
reducir el riesgo de preeclampsia
Las mujeres con diabetes preexistente que planean un
embarazo idealmente deben ser tratadas desde la
preconcepción en una clínica multidisciplinaria que
incluya un endocrinólogo, especialista en medicina
materno-fetal, nutricionista dietista registrada y
educadora en diabetes, cuando esté disponible (ADA 2020)

OBJETIVOS GLICÉMICOS EN EL
EMBARAZO
Recomendaciones
Se recomienda la automonitorización de glucosa
en sangre en ayunas y postprandial tanto en la
diabetes mellitus gestacional como en la diabetes
preexistente durante el embarazo para lograr el
control glucémico. Algunas mujeres con diabetes
preexistente también deben analizar la glucemia
en forma preprandial.
Debido al aumento en el recambio de glóbulos
rojos, A1C es ligeramente menor en el embarazo
normal que en las mujeres normales no
embarazadas. Idealmente, el objetivo de A1C en
el embarazo es <6% (42 mmol / mol) si esto se
puede lograr sin hipoglucemia significativa, pero
el objetivo se puede relajar a <7% (53 mmol / mol)
si es necesario para prevenir la hipoglucemia.
Glucosa en plasma en ayunas <95 mg / dL (5.3 mmol / L)
Glucosa posprandial a 1 h <140 mg / dL (7.8 mmol / L)
Glucosa posprandial a 2 h <120 mg / dL (6.7 mmol / L L)

El embarazo en mujeres con metabolismo normal de
glucosa se caracteriza por niveles de glucosa en
sangre más bajos que en el estado no gestante
debido a la absorción de glucosa independiente de
insulina por el feto y la placenta y por hiperglucemia
posprandial e intolerancia a carbohidratos como
resultado de hormonas placentarias diabetogénicas.
La remisión a un dietista
registrado es importante para
establecer un plan de alimentos
y una proporción de
insulina/carbohidratos y para
determinar objetivos de
aumento de peso
En pacientes con diabetes preexistente, los objetivos
glucémicos generalmente se logran mediante una
combinación de administración de insulina y terapia
nutricional médica. Debido a que los objetivos glucémicos en
el embarazo son más estrictos que en las no embarazadas,
es importante que las mujeres con diabetes consuman
cantidades consistentes de carbohidratos para que coincida
con la dosis de insulina y para evitar la hiperglucemia o la
hipoglucemia.
El monitoreo continuo de glucosa puede
ayudar a alcanzar los objetivos de A1C
en diabetes y embarazo
Los cálculos estimados de uso común de A1C y de
indicadores de manejo de glucosa no deben usarse en
el embarazo como estimaciones de A1C

FISIOLOGÍA DE LA INSULINA
El embarazo precoz es un momento de
sensibilidad a la insulina, niveles más bajos
de glucosa y menores requerimientos de
insulina en mujeres con diabetes tipo 1.
La situación se revierte rápidamente en
aproximadamente 16 semanas a medida que
la resistencia a la insulina aumenta
exponencialmente durante el segundo y el
tercer trimestre temprano a 2-3 veces el
requisito preprandial. El requerimiento de
insulina se nivela hacia el final del tercer
trimestre con el envejecimiento
placentario. Una reducción rápida en los
requerimientos de insulina puede indicar el
desarrollo de insuficiencia placentaria
En mujeres con función pancreática normal,
la producción de insulina es suficiente para
enfrentar el desafío de esta resistencia a la
insulina fisiológica y para mantener niveles
normales de glucosa..
Sin embargo, en mujeres con diabetes
gemelar o diabetes preexistente, se produce
hiperglucemia si el tratamiento no se ajusta
de manera adecuada.

Monitoreo de glucosa
Como reflejo de esta fisiología, se
recomienda el control del
glucemia en ayunas y posprandial
para lograr el control metabólico
en mujeres embarazadas con
diabetes.
. Las pruebas preprandiales
también se recomiendan para las
mujeres con diabetes preexistente
que usen bombas de insulina o
terapia con bolo basal, de forma
que se pueda ajustar la dosis de
insulina de acción rápida antes de
la comida.
La monitorización posprandial
está asociada con un mejor control
glucémico y un menor riesgo de
preeclampsia
No existen ensayos aleatorizados
con la potencia adecuada que
comparen diferentes objetivos
glucémicos en ayunas y
postprandiales en la diabetes
durante el embarazo.

A1C en el embarazo
Los estudios observacionales
muestran las tasas más bajas de
resultados fetales adversos en
asociación con A1C, 6-6.5% (42-48
mmol / mol) temprano en la
gestación.
Los ensayos clínicos no han
evaluado los riesgos y beneficios de
alcanzar estos objetivos, y los
objetivos del tratamiento deben
tener en cuenta el riesgo de
hipoglucemia materna al establecer
un objetivo individualizado de> 6%
(42 mmol / mol) a > 7% (53 mmol /
mol).
Además, como A1C representa una
medida integrada de glucosa, es
posible que no capture
completamente la hiperglucemia
posprandial, que impulsa la
macrosomía
Debido al aumento fisiológico en el
recambio de glóbulos rojos, los
niveles de A1C disminuyen durante
el embarazo normal.

Por lo tanto, aunque la A1C puede
ser útil, debe usarse como una
medida secundaria del control
glucémico en el embarazo, después
de la monitorización de la glucemia.
En el segundo y tercer trimestres,
A1C, <6%(42 mmol / mol) tiene el
riesgo más bajo de lactantes
grandes para la edad gestacional,
parto prematuro y preeclampsia
Teniendo todo esto en cuenta, un
objetivo de <6% (42 mmol / mol) es
óptimo durante el embarazo si se
puede lograr sin hipoglucemia
significativa.
Dada la alteración en la cinética de
los glóbulos rojos durante el
embarazo y los cambios fisiológicos
en los parámetros glucémicos, es
posible que sea necesario controlar
los niveles de A1C con más
frecuencia de lo habitual (por
ejemplo, mensualmente)

MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
Recomendaciones
El cambio de estilo de vida es
un componente esencial del
tratamiento de la diabetes
mellitus gestacional y puede
ser suficiente para el
tratamiento de muchas
mujeres.
Se deben agregar insulina si
es necesario para lograr los
objetivos glucémicos
La insulina es el
medicamento preferido para
tratar la hiperglucemia en la
diabetes mellitus gestacional,
ya que no atraviesa la
placenta en una medida
considerable
La metformina y la gliburida
no deben usarse como
agentes de primera línea, ya
que ambas cruzan la
placenta hacia el feto

La metformina, cuando se usa para
tratar el síndrome de ovario
poliquístico e inducir la ovulación,
debe suspenderse al final del primer
trimestre. (ADA 2020)
La GDM se caracteriza por un mayor
riesgo de macrosomía y
complicaciones en el nacimiento y un
mayor riesgo de diabetes tipo 2
materna después del embarazo.
La asociación de macrosomía y
complicaciones del parto con los
resultados de la prueba oral de
tolerancia a la glucosa (OGTT) es
continua, sin puntos de inflexión
claros. En otras palabras, los riesgos
aumentan con la hiperglucemia
progresiva
Aunque existe cierta heterogeneidad,
muchos ensayos controlados
aleatorios sugieren que el riesgo de
DMG puede reducirse mediante
dieta, ejercicio y asesoramiento en el
estilo de vida, en particular cuando
las intervenciones se inician durante
el primer o al principio del segundo
trimestre.

Manejo del estilo de
vida
Después del diagnóstico, el tratamiento
comienza con terapia nutricional médica,
actividad física y control de peso según el
peso pregestacional
Ayuno <95 mg /
dL (5.3 mmol /
L) y ya sea
Postprandial de
una hora <140
mg / dl (7.8
mmol / L) o
Postprandial de
dos horas <120
mg / dl (6.7
mmol / L)

Dependiendo de la población, los
estudios sugieren que el 70-85%
de las mujeres diagnosticadas con
DMG bajo los criterios de
Carpenter-Coustan o National
Diabetes Data Group (NDDG)
pueden controlar la DMG con solo
modificaciones en el estilo de vida
Se anticipa que esta proporción
será aún mayor si se usan los
umbrales de diagnóstico más
bajos de la Asociación
Internacional de Grupos de
Estudio de Diabetes y Embarazo

Terapia de nutrición
La terapia de nutrición médica para
GDM es un plan de nutrición
individualizado desarrollado entre la
mujer y un RD / RDN familiarizado
con el manejo de GDM
El plan de alimentos debe
proporcionar una ingesta adecuada de
calorías para promover la salud fetal /
neonatal y materna, lograr objetivos
glucémicos y promover el aumento de
peso gestacional apropiado.
No existe una investigación definitiva
que identifique una ingesta calórica
óptima específica para las mujeres con
DMG o sugiere que sus necesidades
calóricas son diferentes de las de las
mujeres embarazadas sin DMG.
El plan de alimentos debe basarse en
una evaluación nutricional con
orientación de las ingestas dietéticas
de referencia (DRI). El DRI para todas
las mujeres embarazadas recomienda
un mínimo de 175 g de carbohidratos,
un mínimo de 71 g de proteína y 28 g
de fibra.
Como es cierto para todas las terapias
de nutrición en pacientes con diabetes,
la cantidad y el tipo de carbohidratos
afectarán los niveles de glucosa. Los
carbohidratos simples darán lugar a
mayores excursiones posteriores a la
comida.

Se ha demostrado que el
tratamiento de la DMG con estilo
de vida e insulina mejora los
resultados perinatales en dos
grandes estudios aleatorizados
La insulina es el agente de
primera línea recomendado para
el tratamiento de la DMG en los
EE. UU.
ECA, metformina y
gliburida: estos agentes no se
recomiendan como primeros en
línea para la DMG porque se sabe
que cruzan la placenta y los datos
sobre seguridad a largo plazo
para la descendencia son motivo
de preocupación
Además, la gliburida y la
metformina no lograron
proporcionar un control glucémico
adecuado en ensayos controlados
aleatorios separados, fallando en
el 23% y el 25-28% de las mujeres
con DMG, respectivamente (ADA
2020)
Terapia farmacológica

Metformina
La metformina se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y menor ganancia de
peso materno que la insulina en las revisiones sistemáticas de 2015; Sin embargo, la
metformina puede aumentar ligeramente el riesgo de prematuridad.
Además, casi la mitad de los pacientes con DMG que fueron tratados inicialmente con
metformina en un ensayo aleatorizado necesitaron insulina para lograr un control aceptable de
la glucosa
Los niveles de metformina en la sangre del cordón umbilical son más altos que los niveles
maternos simultáneos
Ninguno de estos estudios o metanálisis evaluó los resultados a largo plazo en la descendencia.
Los pacientes tratados con agentes orales deben ser informadas de que este atraviesa la placenta,
y aunque no se han demostrado efectos adversos en el feto, faltan estudios a largo plazo.

Insulina
Se puede requerir insulina para
tratar la hiperglucemia. Tanto las
inyecciones diarias múltiples de
insulina como la infusión
subcutánea continua de insulina
son alternativas razonables, y no
se ha demostrado que sean
superiores durante el embarazo
Sulfonilureas
Las concentraciones de
gliburida en el plasma
del cordón umbilical son
aproximadamente del
70% de los niveles
maternos.
La gliburida se asoció
con una mayor tasa
de hipoglucemia
neonatal y
macrosomía que la
insulina o la
metformina en una
revisión sistemática
de 2015.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES
PREEXISTENTE TIPO 1 Y LA DIABETES TIPO 2
EN EL EMBARAZO
Uso de insulina Recomendación
La insulina es el agente preferido
para el tratamiento de la diabetes
tipo 1 y diabetes tipo 2 en el
embarazo porque no atraviesa la
placenta y porque los agentes orales
son generalmente insuficientes para
superar la resistencia a la insulina
en la diabetes tipo 2 y son ineficaces
en la diabetes tipo 1.
La fisiología del embarazo requiere
una valoración frecuente de la
insulina para que coincida con los
cambios y subraye la importancia
del autocontrol diario y frecuente de
la glucosa en sangre.
En el primer trimestre, a menudo
hay una disminución en el
requerimiento de insulina total
diario y las mujeres,
particularmente aquellas con
diabetes tipo 1, pueden
experimentar un aumento en la
hipoglucemia.
En el segundo trimestre, el rápido
aumento de la resistencia a la
insulina requiere aumentos
semanales o quincenales de la dosis
de insulina para alcanzar los
objetivos glucémicos.

En general, una menor proporción de la dosis
total diaria se debe administrar como
insulina basal (<50%) y una proporción
mayor (> 50%) como insulina prandial.
A finales del tercer trimestre, a menudo hay
una disminución o una pequeña disminución
en los requerimientos de insulina.
Debido a la complejidad del manejo de la
insulina en el embarazo, se deriva a un
centro especializado que ofrezca atención en
equipo (con miembros del equipo que
incluyen obstetras, endocrinólogo u otro
proveedor con experiencia en el manejo del
embarazo en mujeres con diabetes
preexistente, dietista, enfermera y trabajador
social, según sea necesario) se recomienda si
este recurso está disponible.
No se ha demostrado que ninguna de las
preparaciones de insulina disponibles
actualmente atraviese la placenta.

PREECLAMPSIA Y ASPIRINA
Recomendación
Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo
2 deben recibir una dosis baja de
aspirina 60-150 mg / día (dosis
habitual de 81 mg / día) desde el final
del primer trimestre hasta que nazca
el bebé para reducir el riesgo de
preeclampsia
La diabetes en el embarazo se asocia
con un mayor riesgo de preeclampsia
En base a los resultados de los
ensayos clínicos, el Grupo de Trabajo
de Servicios Preventivos de EE. UU.
recomienda el uso de aspirina en dosis
bajas (81 mg / día) como medicamento
preventivo a las 12 semanas de
gestación en mujeres que están en
alto riesgo de preeclampsia
Un análisis de costo-beneficio ha
concluido que este enfoque reduciría
la morbilidad, salvaría vidas y
reduciría los costos de la atención
médica. Pero son necesarios más
estudios para valorar los efectos a
largo plazo de la exposición prenatal a
la aspirina.

Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un
mayor riesgo de hipoglucemia en el
primer trimestre y, como en todas las
mujeres embarazadas, tambien se ha
alterado la respuesta contrarreguladora
que disminuye el reconocimiento de
presentar hipoglucemia
Educación para pacientes y los familiares
sobre la prevención, el reconocimiento y el
tratamiento de la hipoglucemia es
importante antes, durante y después del
embarazo para ayudar a prevenir y
controlar los riesgos de la hipoglucemia.
La resistencia a la insulina cae
rápidamente con la administración de la
placenta. Las mujeres se vuelven muy
sensibles a la insulina inmediatamente
después del parto y pueden requerir
inicialmente menos insulina que en el
período preparto.
El embarazo es un estado cetogénico, y
las mujeres con diabetes tipo 1 y en
menor medida las mujeres con diabetes
tipo 2, están en riesgo de cetoacidosis
diabética con niveles de glucosa en sangre
bajos que en el estado no gestante.
Las mujeres con diabetes preexistente,
especialmente la diabetes tipo 1,
necesitan tiras de cetona en el hogar y
educación sobre prevención y detección de
la cetoacidosis diabética. Además, la
implementación rápida del control
estricto de la glucemia en el contexto de
la retinopatía se asocia con el
empeoramiento de la retinopatía.
Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la
obesidad. El aumento de peso recomendado durante
el embarazo para las mujeres con sobrepeso es de 15-
25 lb y para las mujeres obesas es de 10-20 lb.
El control glucémico a menudo es más fácil de lograr
en mujeres con diabetes tipo 2 que en aquellas con
diabetes tipo 1, pero puede requerir dosis mucho más
altas de insulina, a veces necesitando formulaciones
concentradas de insulina.
Al igual que en la diabetes tipo 1, los requerimientos
de insulina disminuyen drásticamente después del
parto.
El riesgo de hipertensión asociada y otras
comorbilidades puede ser igual o mayor con la
diabetes tipo 2 que con la diabetes tipo 1, incluso si
la diabetes está mejor controlada y tiene una
duración aparentemente más corta, y la pérdida del
embarazo parece ser más prevalente en el tercer
trimestre en mujeres con diabetes tipo 2 en
comparación con el primer trimestre en mujeres con
diabetes tipo 1.

CONSIDERACIONES SOBRE EL EMBARAZO Y
LAS DROGAS
Recomendaciones
En un embarazo complicado por diabetes e
hipertensión crónica, se sugieren objetivos
de presión arterial de <135/85 mmHg es
razonable.
Objetivos de presión arterial <120/80
mmHg pueden estar asociados con un
crecimiento fetal deteriorado,
especialmente en el contexto de
insuficiencia placentaria. (ADA 2020)
Medicamentos potencialmente
teratogénicos (es decir, inhibidores de la
ECA, ARA II, estatinas) deben suspenderse
en la concepción y evitarse en mujeres
sexualmente activas en edad fértil que no
estén usando anticonceptivos confiables.
Inhibidores de la ECA y bloqueadores de
los receptores de angiotensina está
contraindicado: displasia renal fetal,
oligohidramnios, hipoplasia pulmonar y
restricción del crecimiento intrauterino
Diuréticos crónicos durante el embarazo: se
asocia con un volumen plasmático materno
restringido, lo que puede reducir la
perfusión uteroplacentaria (ADA 2020)
Antihipertensivos efectivos y seguros en el
embarazo: metildopa, nifedipina, labetalol,
diltiazem (ADA 2020)

En un estudio hecho en el 2015 con
una meta de 100 mmHg versus 85
mmHg en mujeres embarazadas,
de las cuales solo el 6% tenía DMG
al momento de la inscripción, no
hubo diferencia en la pérdida del
embarazo, cuidado neonatal, u
otros resultados
neonatales, aunque las mujeres en
el tratamiento menos intensivo
tuvieron una tasa más alta de
hipertensión no controlada
Durante el embarazo, el
tratamiento con inhibidores de la
ECA y bloqueadores de los
receptores de angiotensina está
contraindicado porque pueden
causar displasia renal fetal,
oligohidramnios y restricción del
crecimiento intrauterino
Los medicamentos
antihipertensivos conocidos por ser
efectivos y seguros durante el
embarazo incluyen metildopa,
labetalol, diltiazem, clonidina y
prazosin.
. No se recomienda el uso de
diuréticos crónicos durante el
embarazo, ya que se ha asociado
con un volumen plasmático
materno restringido, que puede
reducir la perfusión
uteroplacentaria
Sobre la base de la evidencia
disponible, las estatinas también
deben evitarse durante el
embarazo

CUIDADO POSTPARTO
La atención posparto debe incluir una evaluación psicosocial y apoyo para autocuidado.
Lactancia
A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos de la
lactancia para el bebé, todas las mujeres, incluidas las diabéticas, deben
recibir apoyo en los intentos de amamantar. La lactancia materna
también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo tanto a la
madre como a la descendencia.
Diabetes mellitus
gestacional
Prueba
inicial
Debido a que la DMG puede representar diabetes tipo 2 o
diabetes tipo 1 preexistente no diagnosticada, las mujeres
con DMG deben someterse a pruebas de diabetes
persistente o prediabetes entre 4 y 12 semanas después
del parto con una OGTT de 75 g usando criterios de no
embarazo.

RECOMENDACIONES
Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes de
detección de por vida para el desarrollo de diabetes tipo 2 o prediabetes al menos cada 3 años
La resistencia a la insulina disminuye drásticamente inmediatamente después del parto, y los
requisitos de insulina deben evaluarse y ajustarse, ya que a menudo son aproximadamente la
mitad de los requisitos previos al embarazo durante los primeros días después del parto
Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben buscar pruebas
preconceptivas de diabetes y atención preconceptiva para identificar y tratar la hiperglucemia
y prevenir malformaciones congénitas
Se debe discutir e implementar un plan anticonceptivo con todas las mujeres con diabetes con
potencial reproductivo
La atención posparto debe incluir evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado
Examine a las mujeres con antecedentes recientes de diabetes mellitus gestacional a las 4–12
semanas posparto, utilizando la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y los criterios de
diagnóstico clínicamente no relacionados con el embarazo

Seguimiento
posparto
El OGTT se recomienda por encima del A1C
al momento de la visita posparto de 4 a 12
semanas porque el A1C puede verse afectado
(disminuido) por el aumento del recambio de
glóbulos rojos relacionado con el embarazo o
la pérdida de sangre en el momento del parto
y porque el OGTT es más sensible para
detectar la intolerancia a la glucosa, que
incluye prediabetes y diabetes.
Las mujeres en edad reproductiva con
prediabetes pueden desarrollar diabetes tipo
2 en el momento de su próximo embarazo y
necesitarán una evaluación previa a la
concepción.
Debido a que la DMG se asocia con un
aumento en el riesgo materno de diabetes
estimado en 50-70% después de 15-25 años,
las mujeres deben hacerse la prueba cada 1-3
años a partir de entonces si a las 4 a 12
semanas 75- g OGTT fue normal, y con
mayor frecuencia si tienen factores de riesgo
que incluyen antecedentes familiares, índice
de masa corporal antes del embarazo y
necesidad de insulina o medicamentos orales
para reducir la glucosa durante el embarazo.
La evaluación continua puede ser realizado
con cualquier prueba glucémica
recomendada (p. ej., A1C, glucosa en plasma
en ayunas o 75G OGTT usando umbrales de
mujeres no gestantes).

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