Este documento presenta las recomendaciones para el manejo de la hipertensión arterial en adultos. Resume que el tratamiento antihipertensivo busca reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria, incluso en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica. Recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con diuréticos tiazídicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de canales de calcio.

1. Autora:
Dra. Maribel Maldonado
Centro de Atención Ambulatoria
Batán.
Abril 2015

2. Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial en
Adultos
HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL
Enfermedad sistémica de etiología multifactorial. Consiste en la
elevación crónica de las cifras de presión arterial por encima de
los valores considerados como normales. El valor óptimo de la
presión arterial debe ser menor o igual a 120/80mmHg.
Se asocia a daños importantes de órgano blanco.
Todas estas condiciones aumentan importantemente los riesgos
cardiovasculares.

3. Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial
en Adultos
Factores que incrementan el riesgo de HTA
•Edad
•Consumo de sodio
•Obesidad
•Sedentarismo
•Herencia
•Tabaco
•Raza

4. Clasificación de la hipertensión arterial
CATEGORIA SISTOLICA mm Hg DIASTOLICA mm Hg
Óptima > 120 >80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensión grado 1 (leve) 140-159 90-99
Hipertensión grado 2
(moderada)
160-179 100-109
Hipertensión grado 3
(severa)
> 180 > 110
Hipertenensiònsistólica
aislada
> 140 < 90
Clasificación de la presión arterial (Según, The European Society of Hipertension)

6. Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial
en Adultos
DIAGNOSTICO DE HTA
El diagnóstico debe tener tres premisas fundamentales:
a) La confirmación diagnóstica de HTA esencial.
b) La exclusión de causas secundarias para HTA.
c) La estratificación de riesgo.

7. Estratificación de riesgo cardiovascular

8. Recomendaciones para la instauración de tratamiento farmacológico
antihipertensivo

9. RECOMENDACIONES
A: Recomendacion fuerte
Existe una certeza elevada basada en la evidencia de que
se conseguirá un beneficio neto importante
B: Recomendación moderada
Existe una certeza moderada, basada en la evidencia de
que el beneficio neto será moderado a importante, o
existe una certeza elevada de que el beneficio neto
importante
C: Recomendación débil
Existe como mínimo una moderada certeza, basada en la
evidencia de que pueda existir un beneficio neto pequeño

10. RECOMENDACIONES
D: Recomendación en contra.
Existe como mínimo una certeza moderada, basada en la
evidencia de que no habrá beneficio o que los
riesgos/daños sobrepasa a los beneficios
E: Opinión de expertos.
El beneficio neto es poco claro. El balance entre
beneficios y daños no puede ser determinado porque no
hay evidencia suficiente, pero el comité piensa que es
importante facilitar una orientación clínica y hacer una
recomendación. Se aconseja mas investigación en esta
área

12. META DEL TRATAMIENTO
Reduce el riesgo de accidente cerebro vascular, de falla
cardiaca y de enfermedad coronaria

14. Reduce los eventos
cerebrovasculares,
falla cardiaca y la
mortalidad general

15. También es válida en
adultos con diabetes o
con enfermedad renal
crónica

17. Recomendación 4
En las personas mayores de 70 años con filtración
glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, el tratamiento
antihipertensivo debe individualizarse tomando en
consideración factores como la fragilidad, las
comorbilidades y la albuminuria.

21. Población general > 18 años y
con diabetes

22. B

23. Clortalidona
Indapamida

24. Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial
en Adultos

25. Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial
en Adultos
No hay
estudios
aleatorizados
de calidad
buena o
moderada

27. La recomendación se basa de un análisis del subgrupo
de pacientes negros incluidos en el estudio ALLHAT,
en el cual una tiazida fue mas efectiva que un IECA
para mejorar los eventos cerebrovasculares, la
insuficiencia cardiaca y los eventos cardiovasculares
combinados. Aunque un
BCC fue menos eficaz que el diurético para prevenir el
fallo cardiaco en ese subgrupo de pacientes, no hubo
diferencia en otros eventos. Por lo tanto, tiazidas y BCC
son recomendados como primera línea de terapia para
la hipertensión en los negros.

28. Recomendación 8
En la población mayor de 18 años con ERC e
HTA, el tratamiento inicial (o agregado) debe
incluir un IECA o un ARA para mejorar los
eventos renales
Se aplica a todos los pacientes con ERC e
HTA, independientemente del grupo étnico o
de la presencia de diabetes

29. En pacientes negros con enfermedad renal crónica e
hipertensión cuenta la opinión de expertos.
En los negros con enfermedad renal crónica y proteinuria se
recomienda un IECA o un ARA como la terapia inicial por la mayor
probabilidad de progresión a enfermedad renal terminal
Si no hay proteinuria la escogencia de la terapia inicial es menos
clara e incluye una tiazida, un BCC, un IECA o un ARA. Ya que la
mayoría de estos pacientes requerirá mas de una droga para
alcanzar la cifra meta de presión arterial
 Un IECA o un ARA será usado como terapia inicial o como
terapia agregada a un diurético o un BCC en los pacientes negros
con enfermedad renal crónica e hipertensión.

30. E
• El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y
mantener la presión arterial meta
• Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento,
aumentar la dosis de la droga inicial o agregar una
segunda droga de las clases mencionadas en la
recomendación 6
• El médico debe continuar ajustando el tratamiento hasta
que se alcanza la presión arterial meta. Si esta no se
alcanza aun, agregar y titular una tercera droga de la
lista
• No usar un IECA y un ARA juntos

31. La novena recomendación se desarrolló en respuesta
a la necesidad de asistir en la implementación de las
recomendaciones previas. Es una opinión de expertos
porque no hay estudios comparativos entre distintas
estrategias que hayan medido el impacto sobre los
eventos de salud importantes. Cada estrategia debe
ser ajustada de acuerdo con las circunstancias
individuales, las preferencias del clínico y del
paciente, y la tolerabilidad a las drogas. Se debe
evaluar regularmente la presión arterial, estimular los
estilos de vida basados en evidencia y en la
adherencia, y ajustar el tratamiento hasta que la meta
se alcanza y se mantiene.

34. Dosis de los antihipertensivos basadas en evidencias

35. Dosis de los antihipertensivos basadas en evidencias

36. Estrategias para dosificar las drogas antihipertensivas

37. Algoritmo en pacientes > 18 años

39. Comparación de las Guías
En qué están de acuerdo..
Diabéticos mayor riesgo
Mayores de 55-65 años son un grupo diferente
Raza negra: mayor riesgo
Inhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra)
Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza negra y > 55-65a)
PA moderada en adelante: Iniciar con combinaciones
Combinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca Antag
Beta-Bloqueadores (tercera línea de tratamiento)

40. Comparación de las Guías
En qué están de acuerdo..
Diabéticos mayor riesgo
Mayores de 55-65 años son un grupo diferente
Raza negra: mayor riesgo
Inhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra)
Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza negra y > 55-65a)
PA moderada en adelante: Iniciar con combinaciones
Combinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca
Antag
Beta-Bloqueadores (tercera línea de tratamiento)

41. Comparación de las Guías
En qué no están de acuerdo..
JNC-8
PA para iniciar tratamiento
Metas del tratamiento (150/90)
Énfasis en PA diastólica (jóvenes)
Inicio diuréticos
ESC: Ajustar tratamiento al riesgo
AHA/ACC: Más flexible

42. Puntos claves del JNC 8
Mayores de 60 a: meta < 150/90
19-59 años, diabéticos o nefrópatas: meta < 140/90
Raza negra: Diuréticos o CaAntagonistas
No raza negra: Inhibir, SRAA o Diureticos

43. Puntos claves del JNC 8
Medicamentos de 1a y 2a línea:
IECA
ARA2
Ca Antagonistas
Diuréticos tiazídicos
Medicamentos de 3a. línea:
Beta Bloqueadores
Alfa Bloqueadores
Beta-Bloqueadores con efecto vasodilatador
Diuréticos de asa
Antagonistas de aldosterona
Vasodilatadores directos (hidralazina)
Bloqueadores centrales (clonidina)

44. • Todos los nefrópatas deben recibir IECAs o ARA2
• Beneficios bajando PAd < 90 pero dudas de PAs
<140mmHg
• Se deben alcanzar metas en UN MES
• Tiazidas siguen siendo de primera línea
• Antes de llegar a tercera línea deben optimizarse dosis.
• Usar IECAs/ARA2 + CaAntag + Tiazidas antes que BB
Puntos claves del JNC 8

45. Conclusiones

46. Conclusiones
Guías vigentes para el manejo de la HTA:
•NICE (Reino Unido) - Ago, 2011
•ESC/ESH - Jul, 2013
•ACC/AHA - Nov 15, 2013
•Investigadores del JNC-8 - Dic 18, 2013
•ISH/ASH - Enero 2014

47. Conclusiones
En que hay consenso:
•Diabéticos y raza negra tienen mayor riesgo
•Mayores de 55-65 años son un grupo diferente
•Inhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra)
• Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza negra y > 55-65a)
•PA moderada en adelante: Iniciar con combinaciones
•Combinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca
Antag
•Beta-Bloqueadores (tercera línea de tratamiento)

48. Conclusiones
En que no hay consenso:
•Metas
150/90 - 140/90
•Diabéticos y nefrópatas: 140/90 ó 130/80

49. Y entonces.....?
¿Cuál es la mejor guía?
TODAS...

50. Lo importante es definir
una guía, aprendérsela y
aplicarla al pie de la letra...
AHA/ACC Nov. 2013

51. GRACIAS