Tricuspid valve disease

Patología de la
válvula tricúspide
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Anatomía
• Valva anterior la mas grande
• Valva posterior la mas pequeña
• Valva septal la menos móvil
• Anillo fibroadiposo distensible, en silla de montar (170º),
forma elíptica
Músculos papilares:
1. Anterior: cuerdas tendinosas dirigidas a valvas anterior y
posterior
2. Posterior: cuerdas tendinosas dirigidas a las tres valvas
* No hay músculo papilar septal: Cuerdas tendinosas parten
directamente del septum interventricular dirigidas a las valvas
anterior y septal

¿Cuándo Eco transesófagico?
① Cuando hay dificultades en la valoración
mediante la ecocardiografía transtorácica
② Cuando el mecanismo patogénico no es claro
③ En casos de endocarditis
④ Para realizar estudios intraoperatorios previos
a cirugía tricúspide o mitral

Papel de la ETE en pacientes
sometidos a cirugía valvular
tricúspidea

• Profundidad: 30-
35 cms
• Rotación: 10-20º
• A3A2 - P2P1

2. ME Tracto de entrada y salida
VD

• Profundidad: >35
cms
• Rotación: 60-75º

3. ME Bicava modificado/ ME
Válvula Tricúspide

• Profundidad: >35 cms
• Rotación: 120º
• Ligero giro a la derecha

4. Plano esofágico alto
120º

5. Plano Transgástrica: unión
gastroesofágica
0º

6. Transgástrica válvula tricúspide
eje corto

• Sonda en el
estomago
• 0-30º
• Ligera anteflexión
de la punta del
transductor

7. Transgástrica Tracto de Entrada
del VD

• 0º
• Girar a la derecha
• Rotar a 90º
• Anteflexionar hasta que el VD
este horizontal

8. Plano Transgástrica Profundo
120º

Adquisición de imágenes
• 4 cámaras, medioesofágica, a 0-30º
• Transgástrica a 40º
• Volumen total o zoom
• 4-6 latidos
• Debe exhibirse con el septum en la
posición de las 6

Ventajas del 3D
① Permite valorar de forma simultánea las tres
valvas en movimiento, sus características
anatómicas y la localización de la patología.
② Proporciona datos relevantes acerca de la
configuración espacial y del funcionamiento del
anillo tricúspideo.

Retos técnicos
• Angulo desfavorable
• Delgadez de las valvas
• Disposición anterior en el estudio
ecocardiográfico transesofágico (mayor
distancia entre estas estructuras y el
transductor)

Etiología
① Afectación reumática.
② Afectación congénita.
③ Fibrosis endomiocárdica.
④ Carcinoide.
⑤ Paso de electrodos.
⑥ Anomalías enzimáticas o metabólicas (Fabry).
⑦ Whipple
⑧ Valvulitis por lupus
⑨ Masas (tumorales, infecciosas).

Características del estudio
bidimensional y Doppler

Diagnostico
Hallazgos específicos
1. Gradiente de presión medio ≥ 5mmHG
2. Integral tiempo velocidad TEVD >60cm
3. T1/2 >190msec
4. Área valvular por ecuación de
continuidad
≤1cm2
Hallazgos de soporte
1. Agrandamiento del atrio derecho ≥
moderada
2. Dilatación de la vena cava inferior
Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiñones M;
EAE/ASE. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2009
Jan;10(1):1-25. doi: 10.1093/ejechocard/jen303. Epub 2008 Dec 8. Review. Erratum in: Eur J Echocardiogr. 2009 May;10(3):479

Hallazgos específicos e indirectos
de estenosis tricúspidea severa

Estadios clínicos
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association. 2014 AHA/ACC
guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac
Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

“Debido a la frecuente presencia
de RT, el gradiente transvalvular es
clínicamente más relevante para la
evaluación de la gravedad y la
toma de decisiones que el área de
la válvula estenotica”.

¿Cómo calcular el área valvular
con el tiempo de hemipresión?

Intervención
1. Cirugía de la válvula tricúspide se recomienda para pacientes con severa
estenosis en el momento de la operación para enfermedad válvula del lado
izquierdo .
2. Cirugía de la válvula tricúspide se recomienda para pacientes estenosis
tricúspidea severa sintomática aislada.
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart
Association. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi:
10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

Intervención
Comisurotomía percutánea con balón podría considerarse en pacientes con
estenosis tricúspidea severa sintomática sin regurgitación asociada.

Etiología para las primarias
1) Afectación reumática.
2) Carcinoide.
3) Afectación congénita: enfermedad de Ebstein, defectos del
septo auriculoventricular, hendidura.
4) Artritis reumatoide.
5) Fibrosis endomiocárdica.
6) Endocarditis.
7) Afectación degenerativa (mixoide, prolapso).
8) Paso de electrodos (marcapasos, DAI, catéteres
vasculares).
9) Radioterapia.
10) Drogas: anorexígenos, ergotaminicos.
11) Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto.

Etiología para las secundarias
① Dilatación anular tricuspídea
② Sobrecarga de volumen o de presión del
ventrículo derecho.
③ Fibrilación auricular crónica (dilatación
biauricular progresiva y dilatación del anillo
tricúspide).

Situaciones en las que el ETE
es esencial para el diagnostico
etiológico
① Endocarditis con destrucción de velos
② Absceso perivalvular
③ Rotura traumática de cuerdas con eversión de velo
④ Insuficiencia periprotésica
⑤ Retracción de un velo por fijación por electrodo
⑥ Inclusión del velo septal en el cierre de un defecto
interventricular

Síntomas
• Fatiga por bajo gasto cardíaco
• Plenitud abdominal
• Edema
• Palpitaciones (sobre todo sí hay FA asociada)
• Disfunción hepática progresiva

Características generales
① Dilatación anular
② Dilatación de aurícula derecha
③ Dilatación o disfunción ventricular
derecha
④ Movimiento septal paradójico

Características de acuerdo a patología
Patología Características
Etiología reumática Engrosamiento y retracción de velos y aparato subvalvular.
Insuficiencia tricúspide por endocarditis
Masas móviles de movimiento errático y de ecogenicidad
media en la cara auricular de la válvula, rotura de velos, rotura
de cuerdas o de músculo papilar.
Absceso del surco auriculoventricular
Lesión oval o circular con ecodensidades distintas con posibles
tractos fistulosos o falsos aneurismas
Carcinoide
Velos engrosados, acortados y rígidos con escaso cambio en
su posición entre la sístole y la diástole. En enfermedad
avanzada se quedan prácticamente inmóviles.
Etiología degenerativa
Prolapso de los velos por encima del anillo tricúspide en
sístole. Grados variables de engrosamiento y elongación de los
velos. Posible rotura de cuerdas con eversión del velo.
Anomalía de Ebstein
Desplazamiento apical de la válvula tricúspide en el ventrículo
derecho causando una auricularización del mismo. Distancia
del anillo mitral al velo septal >8 mm/m2 en la proyección
medioesofágica de cuatro cámaras.
Paso de catéteres o electrodos (9)
Perforación de velos, interferencia en la movilidad con cierre
incompleto de velos, desarrollo de fibrosis, adherencias.

Aspectos a valorar en la
insuficiencia tricúspide mediante
Doppler color, pulsado y continuo

Parámetros cualitativos, semicuantitativos y
cuantitativos

Graduación
Parámetro Leve Moderada Severa
Válvula tricúspide Usualmente normal Normal o anormal
Anormal, pobre
coaptación, prolapso
de una valva
Tamaño del VD, AD,
VCI
Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Área del jet central
(cm2)
<5 5-10 >10
Vena contracta (cms) No definido <0,7 >0,7
Radio de PISA (cms) ≤0,5 0,6-0,9 >0,9
Densidad del jet y
contorno CW
Suave y parabólico
Denso, contorno
variable
Denso, triangular con
pico temprano
Flujo venoso hepático Dominancia sistólica Disminución sistólica Reversión sistólica
Zoghbi WA, et al. American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation
with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Jul;16(7):777-802

Opciones
1) Anuloplastia con anillo
2) Anuloplastia de De Vega
3) Reemplazo valvular

Parámetros para actuar
①Diámetro anular diastólico >40mm (21
mm/m2) [en la proyección ME de cuatro cámaras,
midiendo la distancia entre la inserción de los velos
septal y anterior en el momento de máxima excursión]
②Diámetro anular diastólico intraoperatorio
≥70mm [diámetro diastólico máximo del anillo, une
las comisuras anteroseptal y anteroposterior]

Predictores pre y postoperatorios
de insuficiencia tricúspide residual
o recurrente
① Altura de tethering preoperatoria: > 0,51 cm.
② Área de tethering preoperatoria: > 0,80 cm2.
③ Fracción de eyección del ventrículo derecho
preoperatoria: < 36%.
④ Aumento de la presión postoperatoria del
ventrículo derecho.
⑤ Insuficiencia tricúspide postoperatoria.

Otras indicaciones de reemplazo
• Enfermedad valvular extensa no susceptible de
reparación (anomalía de Ebstein)
• Estenosis tricúspide o afectación mixta con
calcificación y degeneración importante
• Destrucción valvular extensa por endocarditis

Intervención
1. Cirugía de la válvula tricúspide se recomienda para pacientes con
insuficiencia tricuspídea severa (etapas C y D) sometidos a cirugía valvular del
lado izquierdo.

Intervención
1. Reparación de la válvula tricúspide puede ser beneficioso para los pacientes
con insuficiencia tricúspidea leve, moderada o funcional más grave (fase B) en
el momento de cirugía valvular del lado izquierdo del corazón, ya sea por 1 ) la
dilatación del anillo tricúspide ó 2) evidencia previa de IC derecha.

Intervención
1. Cirugía de la válvula tricúspide puede ser beneficiosa para los pacientes con
síntomas debido a regurgitación tricúspidea primaria grave que no responden
al tratamiento médico (etapa D) .

Intervención
1. Reparación de la válvula tricúspide puede considerarse para pacientes con
insuficiencia moderada funcional (fase B) e hipertensión pulmonar en el
momento de la cirugía de la válvula del lado izquierdo.
2. Cirugía de la válvula tricúspide puede considerarse para pacientes
asintomáticos o mínimamente sintomáticos con insuficiencia tricúspidea
severa primaria (etapa C) y grados progresivos de dilatación moderada o
severa del VD y/o disfunción sistólica.
3. Reoperación para reparación o reemplazo valvular puede ser considerada
para pacientes con síntomas persistentes debido a insuficiencia tricúspidea
grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugía valvular del
lado izquierdo y que no tienen hipertensión pulmonar severa o disfunción
sistólica ventricular derecha significativa.

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