Valvular heart disease

Enfermedad Cardiaca Valvular:
Reemplazo & Reparación
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

“Los médicos deben entender la decisión
quirúrgica de reparación/reemplazo de la
válvula porque una válvula operada en la
etapa apropiada de su historia natural
tendrá un resultado bueno y más predecible
en contraste con un corazón operado en
una etapa posterior en la cual el resultado
perioperatorio puede ser bastante pobre”.

Medición de la distensibilidad
ventricular

Medición de la contractilidad

Ley de Laplace
Wall tension =
P x R/2h

Estadísticas
① La estenosis aórtica (EA) es la lesión valvular cardiaca más común
en los Estados Unidos
② Aproximadamente 1% a 2% de la población nace con una válvula
aórtica bicúspide
③ Estenosis de la válvula aórtica clínicamente significativa está
presente en el 2% de los individuos no seleccionados mayores de
65 años, y en el 5,5% de los mayores de 85 años.
④ La disección aórtica demuestra que los pacientes con válvula
aórtica bicúspide tienen una tasa de riesgo de disección aórtica del
6,14% en la vida (nueve veces la de la población general), en
comparación con el 40% de los pacientes con síndrome de Marfan

Los responsables
Tres loci en los cromosomas
18q, 5q y 13q

Síntomas
Angina, síncope e insuficiencia cardiaca
congestiva son los síntomas clásicos de la
enfermedad.

Pronostico
La AS sintomática se asocia con una
esperanza de vida de sólo
2 a 5 años.

El por qué de la coronariografía
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria
significativa en pacientes asintomáticos: 0% a
33%
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un
efecto perjudicial sobre la supervivencia
temprana y tardía después del reemplazo
valvular aórtico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la
mortalidad perioperatoria.

Métodos de valoración
Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiñones M; EAE/ASE. Echocardiographic assessment of valve
stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2009 Jan;10(1):1-25. doi: 10.1093/ejechocard/jen303. Epub 2008 Dec 8. Review. Erratum in: Eur
J Echocardiogr. 2009 May;10(3):479 Severidad

Severidad
Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiñones M; EAE/ASE. Echocardiographic
assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2009 Jan;10(1):1-25. doi: 10.1093/ejechocard/jen303. Epub
2008 Dec 8. Review. Erratum in: Eur J Echocardiogr. 2009 May;10(3):479 Severidad

Estadios clínicos
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association. 2014
AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review.
Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

Estadios

Tres respuestas a la
dobutamina

Recomendaciones de manejo
en estenosis aórtica
①Reemplazo de válvula aórtica se recomienda para pacientes
sintomáticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen
síntomas por historia clínica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
②Reemplazo de válvula aórtica se recomienda para pacientes
asintomáticos con estenosis aórtica severa y FEVI <50% (estadio
C2)
③Reemplazo de válvula aórtica está indicado para pacientes con
estenosis aórtica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra
cirugía cardiaca

① Reemplazo de válvula aórtica es razonable para pacientes asintomáticos
con estenosis aórtica muy severa (estadio C1, la velocidad aórtica ≥5,0
m/s) y bajo riesgo quirúrgico
② Reemplazo de válvula aórtica es razonable en pacientes asintomáticos
(estadio C1) con estenosis aórtica severa y disminución de la tolerancia al
ejercicio o caída de la presión arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de válvula aórtica es razonable en pacientes sintomáticos con
estenosis aórtica severa de bajo flujo/bajo gradiente con FEVI bajo (estadio
D2) que en un estudio de estrés con dobutamina con bajas dosis muestra
una velocidad aórtica ≥4,0 m/s (o gradiente de presión significan ≥40 mm
Hg) o con una zona valvular ≤1.0 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association. 2014 AHA/ACC guideline for
the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct
21;64(16):1763.

① Reemplazo de válvula aórtica es razonable en pacientes sintomáticos que
tienen bajo flujo/bajo gradiente en estenosis aórtica severa (estadio D3)
que son normotensos y tienen una FEVI ≥50% si los datos clínicos,
hemodinámicos y anatómicos apoyan la obstrucción de la válvula como la
más susceptibles causa de los síntomas
② Reemplazo de válvula aórtica es razonable para pacientes con estenosis
aórtica moderada (estadio B) (velocidad aórtica 3,0-3,9 m/s) que se
someten a otra cirugía cardiaca
21;64(16):1763.

Reemplazo de válvula aórtica puede ser considerada para pacientes
asintomáticos con estenosis aórtica severa (estadio C1) y progresión rápida de
la enfermedad y bajo riesgo quirúrgico
21;64(16):1763.

Intervención transcatéter
①TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicación para
reemplazo que tienen un riesgo quirúrgico prohibitivo y se
pronostique una supervivencia post-TAVR > 12 meses
21;64(16):1763.

Dilatación percutánea con balón
①La dilatación percutánea con balón puede ser considerado como un
puente para reemplazo valvular quirúrgico o transcatéter en
pacientes gravemente sintomáticos con severa estenosis aórtica
21;64(16):1763.

Intervención transcatéter o
cirugía
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las
comorbilidades existentes impedirán ver el beneficio
esperado de la corrección de la estenosis
21;64(16):1763.

Indicaciones TAVR®
Está indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca
sintomática ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada
aórtica o el fracaso (estenosis, insuficientes o combinado) de una
válvula bioprótesica quirúrgica en posición aortica que son juzgados
como de alto o de mayor riesgo para la terapia quirúrgica abierta (es
decir, puntuación de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ≥
8% o riesgo de mortalidad ≥ 15% a los 30 días).

Contraindicaciones TAVR®
Pacientes que no pueden tolerar un régimen de
anticoagulación/antiagregación o que tienen endocarditis
bacteriana activa u otras infecciones activas.

¿Por qué le va bien a estos
pacientes después del reemplazo
valvular?

Consideraciones anestésicas
① Evitar la hipotensión sistémica, mantener el ritmo
sinusal y un volumen intravascular adecuado, y
tener presente el potencial de isquemia
miocárdica.
② Las anomalías asociadas del segmento ST
pueden ser indistinguibles o al menos muy
similares a las de la isquemia miocárdica.
③ La colocación de un Swan-Ganz permite medir el
CO, los parámetros hemodinámicos derivados, la
saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) y
permite la posible estimulación transvenosa.*

“Although …improved myocardial preservation has been
crucial in reducing the mortality rate after CABG, there is
evidence that current cardioplegic techniques may provide
suboptimal protection for patients with VHD. Specifically,
there is ultrastructural evidence … suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to
ischemic damage during the aortic cross-clamp interval,
despite the presumed protection”.

Cardiomiopatía obstructiva
hipertrófica

Características clínicas e historia
natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500
② Malformación genética-> Rasgo autosómico dominante
expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte súbita o paro cardiaco puede ocurrir como el
síntoma de presentación en algo más de la mitad de
los pacientes previamente asintomáticos
④ Otros síntomas: disnea, angina, palpitaciones, sincope

En el anciano…
① LV similarmente engrosado e hipercontractil.
② Síntomas: los de ICC (se cree que reflejan reducciones
severas en el funcionamiento diastólico ventricular).
③ Marcado movimiento sistólico anterior (SAM) del
aparato mitral.
④ La SAM es aparentemente causada o al menos
acentuada por un grado severo de calcificación anular
mitral-> LVOT particularmente pequeño

La diástole
① Mala distensibilidad ventricular -> los pacientes
dependen de un gran volumen intravascular y del
mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado
diastólico adecuado.
② La contribución auricular al llenado ventricular puede
aproximarse al 75% del volumen latido total.

Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo
②Calcioantagonistas

¿Para quién?
Para aquellos
pacientes que
permanecen
sintomáticos a pesar
de la terapia
farmacológica
máxima

Terapia de ablación septal con
etanol

① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando
incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la
frecuencia cardiaca-> lograr un nivel profundo de anestesia.
② Preservar una adecuada presión de perfusión coronaria,
utilizando vasoconstrictores en lugar de inotrópicos.
③ Premedicación intensiva con el fin de evitar la taquicardia
inducida por la ansiedad.
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de
calcio, o ambos, hasta el día de la cirugía inclusive y
reiniciarlos inmediatamente después de la cirugía,
particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugía
no cardíaca.

Sí al Swan-Ganz porque:
① El potencial de exacerbación de la obstrucción
del tracto de salida inducida por hipovolemia
hace que sea crucial tener un indicador
preciso del llenado intraventricular.
② La distensibilidad diastólica reducida
sobreestimará el estado del volumen verdadero
del paciente a través de PCWP.

¡Importante!
Estos pacientes NECESITAN una precarga
adecuada porque incluso cambios abruptos
de posicionamiento han resultado en
deterioro hemodinámico agudo, incluyendo
edema pulmonar agudo.

Etiología
①Anatomía bicúspide
②Origen reumático
③Endocarditis infecciosa
④Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (síndrome de Marfan o
medionecrosis quística)
⑤Disección aórtica

Fisiopatología
① La sobrecarga del volumen del ventrículo izquierdo es
la característica patognomónica de la insuficiencia
crónica.
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al
acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastólico-
>los pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a
pesar de tener síntomas de congestión pulmonar en
reposo *

Fisiopatología
Sobrecarga
progresiva
de volumen
Aumenta la tensión
de la pared y
estimula la
replicación de las
sarcómeras
Hipertrofia
ventricular
excéntrica.
La dilatación del
ventrículo
incrementa la
tensión de la pared,
estimulando la
hipertrofia
concéntrica.
El resultado es la
normalización de
la relación entre el
grosor de la pared
ventricular y el
radio cavitario.
Mayores
grados
absolutos de
cardiomegalia
observados
en la
enfermedad
valvular.
EDV puede
ser de tres
a cuatro
veces el
normal

Pronóstico
• Expectativa de vida: 9 años
• En contraste con la estenosis, el inicio de
los síntomas por regurgitación no presagia
un pronóstico ominoso.

Métodos de evaluación
Zoghbi WA, et al. American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-
dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Jul;16(7):777-802

Severidad
Zoghbi WA, et al. American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-
dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Jul;16(7):777-802

Estadios de la insuficiencia aórtica
crónica
21;64(16):1763.

Recomendaciones de intervención
en insuficiencia aórtica
①Reemplazo de válvula aórtica está indicado para pacientes
sintomáticos con insuficiencia severa, independientemente de la
función sistólica del VI (estadio D)
②Reemplazo de válvula aórtica está indicado para pacientes
asintomáticos con disfunción sistólica del VI e insuficiencia crónica
grave (FEVI < 50 %) (estadio C2)
③Reemplazo de válvula aórtica está indicado para pacientes con
insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugía
cardíaca por otras indicaciones
21;64(16):1763.

①Reemplazo de válvula aórtica es razonable para
pacientes con IA severa con función sistólica del VI
normal (FEVI ≥50 %), pero con dilatación severa del VI
(LVESD >50 mm, estadio C2)
②Reemplazo de válvula aórtica es razonable en pacientes
con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten
a otra cirugía cardiaca
21;64(16):1763.

Reemplazo de válvula aórtica puede ser considerada para
pacientes asintomáticos con función ventricular izquierda
sistólica normal e insuficiencia severa ( FEVI ≥50%,
estadio C1) pero con la dilatación VI progresiva y severa
(LVEDD > 65 mm) en caso de riesgo quirúrgico bajo
21;64(16):1763.

① Un Swan-Ganz permite la determinación de las presiones
basales de llenado y el gasto cardíaco, lo que es
particularmente útil en AR crónica dada la posible falta de
fiabilidad de la FE. Igualmente importante es la capacidad
de monitorear con precisión la precarga ventricular y la
respuesta de CO a las intervenciones farmacológicas.
② Los objetivos hemodinámicos son: taquicardia leve, un
estado inotrópico positivo y reducción controlada de la
RVS.
③ Es esencial tratar de reducir rápidamente los volúmenes
ventriculares telediastólico y telesistólico con el uso muy
agresivo de inotrópicos (por ejemplo, epinefrina) y
vasodilatadores.

Etiología
Insuficiencia mitral
orgánica
① Insuficiencia mitral degenerativa:
- Billowing: las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la
cavidad ventricular.
- Flail valvular: existe eversión de la punta
de un velo hacia la aurícula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones: la
línea de coaptación está por encima del
plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow
② Rotura de cuerdas tendinosas
③ Endocarditis infecciosa
④ Insuficiencia mitral reumática
⑤ Síndrome de Marfan o Ehlers-Danlos.
⑥ Cleft congénito
⑦ Toxicidad por ergotamina
⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral
funcional
① Cardiopatía isquémica
② Miocardiopatía dilatada
③ Dilatación severa de la
aurícula izquierda

Insuficiencia mitral funcional

Aunque los pacientes con
insuficiencia mitral crónica
normalmente entran en una fase
inicial, a menudo asintomática,
compensada, el curso del tiempo
para la progresión a la disfunción
ventricular izquierda y la IC
sintomática es impredecible.

Pronostico
“La supervivencia postoperatoria después
de la reparación o reemplazo mitral
disminuye después de que la EF
preoperatoria disminuya a menos del 60%”.
M. Enriquez-Sarano, A.J. Tajik, H.V. Schaff, et al.: Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation.
Circulation.

Valoración de la severidad
anatómica
Anchura de la vena
contracta
Se debe medir en dos proyecciones
ortogonales, siendo una de ellas perpendicular
a la línea comisural.

Clasificación por Vena Contracta
• <3 mm: regurgitación leve
• >7 mm: regurgitación severa.
• Entre 3 y 7 mm: requieren métodos de
cuantificación adicionales

Cuantificación de la IM por PISA
1. Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral.
2. Ajustar la imagen para tener un buen PISA.
3. Hacer zoom sobre la válvula.
4. Modificar la línea de base, moviéndola en la
dirección del flujo
5. Medir el radio de la hemiesfera en el momento
en el que es más grande.
6. Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad máxima y la integral del flujo.
7. Calcular el orificio regurgitante.
8. Calcular la fracción regurgitante.

Severidad regurgitación mitral
primaria

Clasificación por PISA
• Regurgitación mitral primaria es
severa sí ORE ≥40 mm2
• Regurgitación mitral secundaria es
severa sí ORE ≥20 mm2

Método
volumétrico:
Cálculo del
volumen
regurgitante

Receta para el cálculo del volumen
regurgitante en la insuficiencia
mitral
1. Medir el diámetro del anillo mitral (apical 4C en diástole).
2. Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del anillo.
3. Calcular el flujo de llenado de la válvula mitral:
Flujo llenado mitral = 0.785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4. Medir el diámetro del anillo aórtico (paraesternal eje largo).
5. Obtener el Doppler pulsado del flujo aórtico a nivel del anillo.
6. Calcular el flujo sistólico aórtico:
Flujo llenado aórtico = 0.785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7. Calcular el volumen regurgitante:
VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyección aórtico
7. Calcular la Fracción regurgitante:
FR = Flujo regurgitante/Flujo de llenado mitral

Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia
mitral
severa

Regurgitación mitral aguda
• Disrupción de diferentes partes del
aparato valvular mitral Sobrecarga
aguda de volumen en el VI y AI 
congestión pulmonar
• Diagnostico: eco
• Tratamiento: hipotensores, balón de
contrapulsación, Cx

Severidad de la regurgitación mitral
Zoghbi WA, et al. American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler
echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Jul;16(7) 777-802

Estadios de la regurgitación mitral
primaria

Estadios de la regurgitación mitral
secundaria

Recomendaciones de manejo para la
insuficiencia mitral crónica primaria
1. La cirugía se recomienda para pacientes sintomáticos con IM primaria crónica grave
(estadio D) y FEVI> 30%
2. La cirugía se recomienda para pacientes asintomáticos con IM primaria crónica grave
y disfunción ventricular izquierda (FEVI del 30% al 60% y/o LVESD ≥40 mm, estadio
C2).
3. La reparación de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM
primaria crónica grave está limitada a la valva posterior.
4. Reparación de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM
primaria crónica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparación
exitosa y duradera puede lograrse.
5. La reparación o el reemplazo están indicados en pacientes con IM primaria crónica
grave sometidos a cirugía cardíaca para otras indicaciones.
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association. 2014 AHA/ACC guideline
for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014
Oct 21;64(16):1763.

1. La reparación es razonable en pacientes asintomáticos con IM primaria crónica grave
(estadio C1) con función VI conservada (FEVI >60% y LVESD <40 mm) en los que la
probabilidad de una reparación exitosa y duradera sin IM residual es >95% con una
tasa de mortalidad esperada de <1% cuando se lleva a cabo en un centro de
referencia.
2. La reparación es razonable para los pacientes asintomáticos con IM primaria crónica
grave no reumática (estadio C1) y la función ventricular izquierda esta preservada sí
existe una alta probabilidad de reparación exitosa y duradera en: 1) FA de reciente
aparición o 2) con hipertensión pulmonar (PA presión pulmonar >50 mm Hg)
Oct 21;64(16):1763.

1. La reparación de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM crónica
moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugía cardíaca para otras indicaciones.
Oct 21;64(16):1763.

1. La cirugía puede ser considerada en pacientes sintomáticos con IM primaria grave
crónica y FEVI ≤30% (estadio D).
Oct 21;64(16):1763.

1. La reparación de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la
válvula mitral reumática cuando es probable una reparación duradera y exitosa o si la
fiabilidad de la gestión de la anticoagulación a largo plazo es cuestionable
Oct 21;64(16):1763.

Para quién el la reparación
percutánea?
La reparación
percutánea de MV
puede ser considerada
para pacientes
severamente
sintomáticos (clase
NYHA III / IV) con IM
severa primaria (etapa
D) crónica que tienen
una esperanza de vida
razonable, pero un
riesgo quirúrgico
prohibitivo debido a
comorbilidades graves

CONTRAINDICACIONES®
El sistema de clip de entrega MitraClip está contraindicado en pacientes con
insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes condiciones :
① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulación durante el
procedimiento o régimen antiplaquetario post procedimiento
② Endocarditis activa de la válvula mitral
③ Enfermedad de la válvula mitral reumática
④ Evidencia de trombo intracardiaco, o en la vena cava inferior o venoso
femoral

Selección de pacientes ®
① Mortalidad a 30 días de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation
(EuroSCORE)/Society of Thoracic Surgeons (STS) score ≥8% para los pacientes destinados
a sustitución de la válvula mitral o ≥6% para los pacientes destinados a reparación de la válvula
mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada.
③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular)
④ Tórax hostil
⑤ Enfermedad hepática grave/cirrosis (MELD score> 12)
⑥ Hipertensión pulmonar grave (presión arterial pulmonar sistólica >2/3 presión sistémica)
⑦ Atenuante inusual, como: disfunción ventricular derecha con regurgitación tricúspide severa,
quimioterapia antineoplásica, diátesis hemorrágica, inmovilidad, SIDA, demencia severa, alto
riesgo de broncoaspiración, alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI), etc.
* Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no están disponible para los pacientes con
insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI <20% o un LVESD> 60 mm.

No cirugía
La reparación NO debe realizarse en
pacientes con insuficiencia primaria aislada,
circunscrita a menos de la mitad del velo
posterior, a no ser que la reparación haya
sido intentada infructuosamente (COR
III/LOE B)

Recomendaciones para la
insuficiencia mitral crónica
secundaria
① La cirugía de la válvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia crónica
secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular
aórtico
② La cirugía de la válvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente
sintomáticos (clase NYHA III/IV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio
D)
③ La reparación de la válvula mitral puede ser considerada para pacientes con
insuficiencia mitral crónica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra
cirugía cardiaca

① Objetivos generales: mantener el gasto cardiaco
hacia delante, reducir la fracción de regurgitación
mitral, y prevenir aumentos perjudiciales de presión
arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar más
cuidadosamente las presiones de llenado de la
izquierda.
③ Evitar bradicardia
④ Evitar: hipercapnia, hipoxia y acidosis->aumenta
PAP.
⑤ A la salida de bomba…si los pacientes demuestran
ser refractarios a la terapia inotrópica y
vasodilatadora, la inserción del balón de
contrapulsación aórtico debe ser fuertemente
considerada

Etiología
① Afectación reumática.
② Estenosis mitral degenerativa: Hipertensión,
aterosclerosis
③ Estenosis mitral congénita
④ Afectación secundaria al empleo de fármacos
anorexígenos.
⑤ Otras: LES, enfermedades infiltrativas,
enfermedad cardiaca carcinoide.

Síntomas
① Área valvular > 2,5 cm2: Los síntomas rara
vez aparecen
② 1,5 a 2,5 cm2: los síntomas usualmente
ocurren sólo en asociación con el ejercicio u
otras condiciones tales como fiebre,
embarazo o FA
③ <1,5 cm2: los síntomas pueden
desarrollarse en reposo. *Algunos pacientes
pueden permanecer asintomáticos durante
largos períodos reduciendo gradualmente
su nivel de actividad.

Fisiopatología
Engrosamiento de la
valvas y fusión de las
comisuras.
Calcificación
foliar y fusión
de las
cuerdas.
Reducción del área
valvular mitral
efectiva y limitación
del flujo diastólico
hacia el VI.
Aumentan las presiones
del atrio izquierdo
Con el tiempo se
desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar
en respuesta al
aumento crónico de
las presiones
vasculares
pulmonares.
Aumento en la
presiones y
volúmenes de
fin de diástole
del VD

Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 años:
- Pacientes con síntomas leves: ± 80% sin
cirugía
- Pacientes con síntomas incapacitantes: ±
15% sin cirugía

No omita…
Diámetro auricular:
- En estenosis mitrales leves: 4-5
cms.
- En casos severos: 6 y 7 cms.

Valoración de la severidad de la
estenosis mitral
Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiñones M; EAE/ASE. Echocardiographic assessment of valve
stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2009 Jan;10(1):1-25. doi: 10.1093/ejechocard/jen303. Epub 2008 Dec 8. Review. Erratum in:
Eur J Echocardiogr. 2009 May;10(3):479

Estadios clínicos de la
estenosis mitral

Recomendaciones de
intervención en estenosis mitral
1. La comisurotomía mitral percutánea con balón se
recomienda para pacientes sintomáticos con EM severa
(MVA ≤1,5 cm2, estadio D) y morfología de válvula
favorable, en ausencia de contraindicaciones.
21;64(16):1763.

Recomendaciones de
1. La cirugía de la válvula mitral está indicada en
pacientes severamente sintomáticos (clase NYHA III/IV)
con estenosis mitral severa (MVA ≤1,5 cm2, estadio D)
que no son de alto riesgo para la cirugía y que no son
candidatos a valvuloplastia percutánea con balón
21;64(16):1763.

Recomendaciones de
1. La cirugía de la válvula mitral está indicada para
pacientes con EM severa (MVA ≤1,5 cm2, estadio C ó
D) sometidos a otra cirugía cardiaca
21;64(16):1763.

Recomendaciones de
1. La comisurotomía mitral percutánea con balón es
razonable para los pacientes asintomáticos con
estenosis mitral muy severa (MVA ≤1,0 cm2, etapa C) y
la morfología de la válvula es favorable, en ausencia de
contraindicaciones
21;64(16):1763.

Recomendaciones de
1. La comisurotomía mitral percutánea con balón puede considerarse para pacientes asintomáticos
con EM severa (MVA ≤1,5 cm2, estadio C), morfología de la válvula favorable FA de reciente
aparición en ausencia de contraindicaciones
2. La comisurotomía mitral percutánea con balón puede considerarse para pacientes sintomáticos
con MVA >1,5 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinámico
significativo durante el ejercicio
3. La comisurotomía mitral percutánea con balón puede considerarse para pacientes severamente
sintomáticos (clase NYHA III / IV) con EM severa (MVA ≤1,5 cm2, etapa D) con anatomía de la
válvula subóptima y que no son candidatos para cirugía
4. La cirugía de la válvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 1,6-
2,0 cm2) sometidos a otra cirugía cardiaca
5. La cirugía de la válvula mitral y la extirpación del apéndice auricular izquierdo pueden ser
considerados para los pacientes con EM severa (MVA ≤1,5 cm2 etapas C y D) que han tenido
episodios embólicos recurrentes mientras reciben anticoagulación adecuada
21;64(16):1763.

1) Prevenir la taquicardia y tratarla rápidamente si se
desarrolla en el perioperatorio.
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin
exacerbación de la congestión vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensión pulmonar y
perjudiquen la función ventricular derecha.

Etiología para las primarias
1) Afectación reumática.
2) Carcinoide.
3) Afectación congénita: enfermedad de Ebstein, defectos del
septo auriculoventricular, hendidura.
4) Artritis reumatoide.
5) Fibrosis endomiocárdica.
6) Endocarditis.
7) Afectación degenerativa (mixoide, prolapso).
8) Paso de electrodos (marcapasos, DAI, catéteres
vasculares).
9) Radioterapia.
10) Drogas: anorexígenos, ergotaminicos.
11) Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto.

Etiología para las secundarias
① Dilatación anular tricuspídea
② Sobrecarga de volumen o de presión del
ventrículo derecho.
③ Fibrilación auricular crónica (dilatación
biauricular progresiva y dilatación del anillo
tricúspide).

Situaciones en las que el ETE
es esencial para el diagnostico
etiológico
① Endocarditis con destrucción de velos
② Absceso perivalvular
③ Rotura traumática de cuerdas con eversión de velo
④ Insuficiencia periprotésica
⑤ Retracción de un velo por fijación por electrodo
⑥ Inclusión del velo septal en el cierre de un defecto
interventricular

Síntomas
• Fatiga por bajo gasto cardíaco
• Plenitud abdominal
• Edema
• Palpitaciones (sobre todo sí hay FA asociada)
• Disfunción hepática progresiva

Características generales
① Dilatación anular
② Dilatación de aurícula derecha
③ Dilatación o disfunción ventricular
derecha
④ Movimiento septal paradójico

Características de acuerdo a patología
Patología Características
Etiología reumática Engrosamiento y retracción de velos y aparato subvalvular.
Insuficiencia tricúspide por endocarditis
Masas móviles de movimiento errático y de ecogenicidad
media en la cara auricular de la válvula, rotura de velos, rotura
de cuerdas o de músculo papilar.
Absceso del surco auriculoventricular
Lesión oval o circular con ecodensidades distintas con posibles
tractos fistulosos o falsos aneurismas
Carcinoide
Velos engrosados, acortados y rígidos con escaso cambio en
su posición entre la sístole y la diástole. En enfermedad
avanzada se quedan prácticamente inmóviles.
Etiología degenerativa
Prolapso de los velos por encima del anillo tricúspide en
sístole. Grados variables de engrosamiento y elongación de los
velos. Posible rotura de cuerdas con eversión del velo.
Anomalía de Ebstein
Desplazamiento apical de la válvula tricúspide en el ventrículo
derecho causando una auricularización del mismo. Distancia
del anillo mitral al velo septal >8 mm/m2 en la proyección
medioesofágica de cuatro cámaras.
Paso de catéteres o electrodos
Perforación de velos, interferencia en la movilidad con cierre
incompleto de velos, desarrollo de fibrosis, adherencias.

Graduación
Parámetro Leve Moderada Severa
Válvula tricúspide Usualmente normal Normal o anormal
Anormal, pobre
coaptación, prolapso
de una valva
Tamaño del VD, AD,
VCI
Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Área del jet central
(cm2)
<5 5-10 >10
Vena contracta (cms) No definido <0,7 >0,7
Radio de PISA (cms) ≤0,5 0,6-0,9 >0,9
Densidad del jet y
contorno CW
Suave y parabólico
Denso, contorno
variable
Denso, triangular con
pico temprano
Flujo venoso hepático Dominancia sistólica Disminución sistólica Reversión sistólica
Zoghbi WA, et al. American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation
with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Jul;16(7):777-802

Opciones
1) Anuloplastia con anillo
2) Anuloplastia de De Vega
3) Reemplazo valvular

Parámetros para actuar
①Diámetro anular diastólico >40mm (21
mm/m2) [en la proyección ME de cuatro cámaras,
midiendo la distancia entre la inserción de los velos
septal y anterior en el momento de máxima excursión]
②Diámetro anular diastólico intraoperatorio
≥70mm [diámetro diastólico máximo del anillo, une
las comisuras anteroseptal y anteroposterior]

Predictores pre y postoperatorios
de insuficiencia tricúspide residual
o recurrente
① Altura de tethering preoperatoria: > 0,51 cm.
② Área de tethering preoperatoria: > 0,80 cm2.
③ Fracción de eyección del ventrículo derecho
preoperatoria: < 36%.
④ Aumento de la presión postoperatoria del
ventrículo derecho.
⑤ Insuficiencia tricúspide postoperatoria.

Otras indicaciones de reemplazo
• Enfermedad valvular extensa no susceptible de
reparación (anomalía de Ebstein)
• Estenosis tricúspide o afectación mixta con
calcificación y degeneración importante
• Destrucción valvular extensa por endocarditis

Intervención
1. Cirugía de la válvula tricúspide se recomienda para pacientes con
insuficiencia tricuspídea severa (etapas C y D) sometidos a cirugía valvular del
lado izquierdo.
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart
Association. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi:
10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

Intervención
1. Reparación de la válvula tricúspide puede ser beneficioso para los pacientes
con insuficiencia tricúspidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatación del
anillo tricúspide ó 2) previa IC derecha, en el momento de cirugía valvular del
lado izquierdo del corazón.

Intervención
1. Cirugía de la válvula tricúspide puede ser beneficiosa para los pacientes con
síntomas debido a regurgitación tricúspidea primaria grave que no responden
al tratamiento médico (estadio D) .

Intervención
1. Reparación de la válvula tricúspide puede considerarse para pacientes con
insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensión pulmonar en el
momento de la cirugía de la válvula del lado izquierdo.
2. Cirugía de la válvula tricúspide puede considerarse para pacientes
asintomáticos o mínimamente sintomáticos con insuficiencia tricúspidea
severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatación moderada o
severa del VD y/o disfunción sistólica.
3. Reoperación para reparación o reemplazo valvular puede ser considerada
para pacientes con síntomas persistentes debido a insuficiencia tricúspidea
grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugía valvular del
lado izquierdo y que no tienen hipertensión pulmonar severa o disfunción
sistólica ventricular derecha significativa.

Tratamiento post-CPB:
① Procedimiento de válvula tricúspide aislado: por lo general
requieren sólo un breve período de CEC sin pinzamiento
cruzado aórtico.
② Insuficiencia tricuspídea + estenosis aórtica: suelen salir de
la CEC con poca necesidad de apoyo. El reemplazo válvula
aórtico es suficiente para reducir la presión pulmonar
significativamente y descargar el corazón derecho.
③ Insuficiencia tricuspídea + enfermedad mitral: la mejoría
usualmente no es tan marcada, y se indican mayores
grados de apoyo inotrópico -> la combinación de un
inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una
infusión de catecolamina es útil.

① Debido a que las presiones del lado derecho pueden
aumentarse crónicamente con TR, es importante buscar un
foramen oval permeable y el potencial de derivación de
derecha a izquierda antes del inicio de la CEC.
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta
población de pacientes-> evitar la transfusión de glóbulos
rojos; hacer hemofiltración durante el bypass.
③ En tercer lugar, si hay disfunción ventricular derecha
significativa o hay edema periférico o ascitis, existe la
posibilidad de una coagulopatía relacionada con la
congestión hepática
④ Garantizar que los catéteres venosos centrales, en
particular el Swan-Ganz, no queden atrapados en las líneas
de sutura de la aurícula derecha.

Valvular heart disease

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