Este documento describe la experiencia de un internista en el servicio de cirugía vascular de un hospital. Explica que los pacientes quirúrgicos suelen tener múltiples enfermedades asociadas que aumentan el riesgo quirúrgico. Resalta la importancia del control de factores de riesgo cardiovascular, la evaluación multidisciplinar preoperatoria y el trabajo en equipo entre especialidades para optimizar resultados en pacientes complejos.

1. LOS INTERNISTAS EN LOS
SERVICIOS QUIRÚRGICOS
EXPERIENCIA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR
Ainhoa Epalza Bueno
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario Cruces

2. 3 PREGUNTAS
1

3. Foto….
∗ ¿QUÉ CARA SE OS PONE CUÁNDO OS SUENA EL
BUSCA Y TENÉIS QUE IR A VALORAR A UN ENFERMO
DE CV?

4. La EAP es indicativa de enfermedad vascular
sistémica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad carotidea
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad aórtica
Estenosis arterial renal
Enfermedad arterial visceral
EAP claudicación intermitente

5. Aterotrombosis: Coexistencia de enf. vascular
sintomática en varios territorios
Enfermedad
Enfermedad coronaria
cerebrovascular 25 % 7% 30 %
26%
3%
4% 12 %
19%
Enfermedad
*Datos del estudio CAPRIE (n = 19.185) arterial periférica
Adaptado de Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19 (supl.): P1268

6. ~ 3/5 de los pacientes con EAP sintomática
presentan enfermedad polivascular 1
El 59,7% de los 8.273 pacientes con enfermedad arterial periférica también presentan
enfermedad aterotrombótica en otros territorios arteriales
(los porcentajes corresponden a la población total)
Población con sólo
factores de riesgo
AC
Pacientes con
enfermedad
arterial ECV
1.6%
periférica = 4.7%
12,2% de la 1.2%
población total EAP
del Registro 4.7% AC= arteriopatía coronaria
EAP=enfermedad arterial periférica
REACH ECV=enfermedad cerebrovascular
1. Bhatt DL et al, en nombre de los Investigadores del Registro REACH. JAMA 2006;295(2):180-189.

7. EAP
∗ El paciente con afectación de varios territorios vasculares
tiene un elevado riesgo de presentar acontecimientos
cardiovasculares graves y hospitalización en los años
siguientes al diagnóstico.
∗ La frecuencia y el coste de las hospitalizaciones aumenta en
función del número de territorios vasculares afectados, y
especialmente cuando uno de los territorios afectados es el
vascular periférico.
1. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. N Engl J Med 2006;354(16):1706-17
2. Steg PG. JAMA. 2007;297:1197-1206
3. Mahoney EM, Wang K, Cohen DJ, et al. JACC 2007;49(Suppl. A):322

9. Isquemia crítica
Mortalidad a 5 años 50-60%, a 10 años 70%
Causas vasculares
Enfermedad coronaria 60%
Enfermedad cerebrovascular 10%
Amputación 1a 12%
Management of peripheral arterial disease (PAD).
TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000

10. Valor pronóstico vital de la EAP
Mortalidad a los 5 años
48
50 44
Mortalidad (%)
45 38
A. Cáncer de mama 40
B. Cáncer de colon 35
30
C. Linfoma no Hodgkin 25
20
15
D. Enfermedad vascular 15
periférica avanzada
10
5
(ITB<0.4) 0
Cáncer Cáncer EAP Linfoma
de mama1 de grave2 no Hodgkin
colon /
rectal1
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7.
2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28.
3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.

11. EAP
EAP en general y la isquemia crítica en
particular presentan un riesgo de evento
cardiovascular al menos igual que la
enfermedad arterial coronaria sintomática
Criqui M, Langer R, Fronek A, Feigelson H, Klauber M, McCann RL, et al. Mortality over a period of 10 years in
patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381-6.
Newman A, Shemanski L, Manolio T, Cushman M, Mittelmark M, Polak J, et al. Ankle-arm index as a predictor of
cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 1999;19:538-45.

12. La prevalencia de EAP aumenta con
la edad
Estudio Rotterdam (prueba ITB < 0,9) 1 Estudio San Diego (EAP por pruebas no invasivas) 2
60
Pacientes con EAP (%)
50
40
30
20
10
0
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
Grupo de edad (años)
Ilustración adaptada de Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional
Aspects. 2000.
1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.
2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.

13. PACIENTE EN CV
BEGOÑA
MUJER 86 AÑOS
DM TIPO 2 CON DESCOMPENSACIÓN GLUCÉMI
IRC
HTA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

14. PACIENTE EN CV
Mediana edad: 73 Ictus 19%
Hombres: 67% Cardiopatía isquémica 24 %
DLP 44%
Fumador 23 % (ex 19%)
DM 38%
HTA 51 %
IRC 13%

15. PACIENTE CON EAP Y CV
EVENTO CARDIOVASCULAR ES LA
PRINCIPAL CAUSA DE
MORBIMORTALIDAD TRAS LA
CIRUGÍA VASCULAR
Hertzer NP, Beven EG, Young JR, O’Hara P, Ruschhaupt WF, Graor RA, et al. Coronary artery disease in peripheral vascular patients: a
classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Surg 1984;199:223-33
Krupski WC, Layng EL, Reilly LM, Rapp JH, Mangano DT. Study of Perioperative Ischaemia Research Group. Comparison of cardiac morbidity
between aortic and infrainguinal operations. J Vasc Surg 1993; 18:609-17.

16. ¿Qué se hace en un servicio de
cirugía vascular?

17. Clínica
∗ Dolor en reposo
∗ Lesiones tróficas

18. CIRUGÍA CAROTÍDEA
Hematoma compresivo de vía aérea
Lesión de pares craneales
Oclusión carotídea. Ictus
Crisis hipertensivas. Riesgo de hemorragia cerebral

19. ANEURISMA TORÁCICO. TEVAR
Riesgo de paraplejia por oclusión de arterías intercostales

20. ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
Fugas
Migración de prótesis
Rotura de dispositivos
Oclusión de arterías viscerales

21. ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
Eventos cardiovasculares. IAM
Isquemia visceral y fracaso renal
Hemorragia y coagulopatía
Trombosis del dispositivo
Infecciones de protesis
Fístula aortoentérica
Pseudoaneurismas en zonas de sutura

22. ISQUEMIA CRÓNICA MMII
Cierre del bypass. Isquemia secundaria
Hematoma de las incisiones
Hemorragia

23. ISQUEMIA CRÓNICA MMII
I.R.
Hematoma zona punción
Pseudoaneurisma
Rotura de la arteria

24. CIRUGÍA VASCULAR

25. RIESGO DE COMPLICACIONES
PERIOPERATORIAS
∗ CONDICIÓN PREVIA A LA CIRUGÍA DEL
PACIENTE
∗ COMORBILIDAD
∗ MAGNITUD Y DURACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Poldermans D, Hoeks SE, Feriga HH. Preoperative risk assesment and risk reduction before surgery. J Am Coll Cardiol 2008;51:1913-1924

26. SERVICIO CIRUGÍA VASCULAR
∗ 1 JEFE DE SERVICIO, 8 CIRUJANOS, 5 RESIDENTES
∗ 1 ANESTESISTA ESPECIALIZADO EN CV
∗ EQUIPO DE ENFERMERÍA (5 ENFERMERAS)
∗ 1 INTERNISTA
∗ 24 CAMAS
∗ LABORATORIO VASCULAR
∗ QUIRÓFANOS (7 A LA SEMANA). CIRUGÍA VENOSA
∗ UNIDAD DE PIE DIABÉTICO
∗ CONSULTAS EXTERNAS

27. NUESTRO DÍA DÍA
SESIÓN DIARIAS:
1 RESUMEN DEL PACIENTE INGRESADO.
INCIDENCIAS. DECISIÓN CONJUNTA DE TIPO DE CIRUGÍA
2 PACIENTE DE CONSULTA EXTERNA
3 VIERNES. SESIÓN CON NEUROLOGÍA.
CARÓTIDAS

28. NUESTRO DÍA A DÍA: LA PLANTA
EQUIPO: CIRUJANO, ENFERMERÍA E
INTERNISTA
CURAS: pacientes con isquemia eeii . Nunca vendajes
compresivos. Importancia de enfermería especializada.
Ver todos los días las lesiones.
Toma de cultivos
INCIDENCIAS MÉDICAS: rápida detección, tratamiento y
seguimiento
Disminución del nº de hojas de consulta.
CIRUJANO: valoración de técnica quirúrgica. Decide la urgencia.
Valoración conjunta de complicaciones postoperatorias.

29. NUESTRO DÍA DÍA
PROTOCLOS:
1 PROTECCIÓN RENAL (CONTRASTE, CIRUGÍA ENDOVASCULAR…)
2 ANTIBIÓTICOS EN PIE DIABÉTICO (poner tríptico)
3 INSULINIZACIÓN A TODO DIABÉTICO. SUSPENSIÓN DE ADO
4 FÁRMACOS: ESTATINAS DOSIS ALTA, ANTIAGREGACIÓN
(AAS) Y BETABLOQUEANTES
5 RETIRADA DE FÁRMACOS QUE INTERACCIONAN CON
ANESTESIA (IECAS, CLOPIDOGREL…)

30. INSULINIZACIÓN EN DM
CONTRASTE YODADO Y METFORMINA
LA DIABETES ES UN FACTOR DE RIESGO
INDEPENDIENTE DE COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS EN ISQUEMIA CRÍTICA
J Vasc Surg 2004;40:761-7.

31. PROTOCOLO PIE DIABÉTICO

32. Control de F de Riesgo
PROTECCIÓN FRENTE EVENTOS CORONARIOS O
CEREBROVASCULARES (PREVENT III)
∗ ANTIAGREGACIÓN AAS
Reducción 25% IAM e Ictus en 189 estudios que incluyen 100.000 pacientes
∗ BETA-BLOQUEANTES
No altera la progresión de la EAP pero reduce el riesgo de isquemia
miocárdica
“No mejoran supervivencia”
Schanzer A, Hevelone N, Owens CD, Beckman JA, Belkin M, ConteMS.
Statins are independently associated with reduced mortality in patients undergoing infrainguinal bypass graft surgery
for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:774-81.

33. CONTROL DE FACTORES DE
RIESGO
SUSPENSIÓN DEL TABACO DESDE EL
INGRESO
ACORDARSE DE FÁRMACOS:
VARENICLINA
(tabaco tasas de menor permeabilidad de técnica
de revascularización)

34. CONSULTAS EXTERNAS DE
M. INTERNA
1 Optimización del control de los factores de riesgo
cardiovascular, tabaco…
2 Seguimiento de complicaciones en el ingreso (neumonías…)
3 Estudio de patología asociada, neoplasias…
4 Relación de feed-back: F. Raynaud, vasculitis y TVP con
estudio de hipercoagulabilidad

35. Recomendaciones de las guías TASC
II: Modificación de factores de
riesgo
Modificación del estilo de vida:
 Abandono del tabaco
 Reducción de peso
Control lipídico:
 EAP (no SCA): LDL <2,59 mmol/L (<100 mg/dL)
 EAP (y antecedentes de SCA): LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
Control de la Presión Arterial:
 EAP (sin diabetes o insuficiencia renal): <140/90 mm Hg
 EAP (con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg
Control glucémico:
 HbA <7,0%
Todos los pacientes con EAP debería recibir tratamiento

36. NUESTRO DÍA DÍA
A pesar de ser un servicio quirúrgico, no debemos
perder nuestra capacidad de visión global del
enfermo
(anemias, sd constitucionales, alteraciones de la
coagulación…)

37. CONCLUSION
∗ Paciente con mucha comorbilidad
∗ Cirugía de alto riesgo
∗ Importancia del control de los factores de
riesgo
∗ Trabajo en equipo, comunicación

38. CONCLUSIÓN
∗ La evaluación preoperatoria requiere un equipo
integrado multidisplinar (cirujanos, anestesia,
cardiólogos, internista…)
∗ Coordinador de procesos
Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.
European Heart Journal (2009) 30, 2769-2812