Este documento presenta el caso de un paciente de 61 años diagnosticado con melanoma metastásico. El paciente acudió a urgencias con dolor abdominal y pérdida de peso. Las pruebas mostraron metástasis hepáticas de un melanoma ocular derecho primario. El paciente fue dado de alta con cuidados paliativos y falleció pocas semanas después con empeoramiento de los síntomas.

1. Logroño, Hotel Carlton Rioja
23-24 Marzo 2012
Ander Berroeta, Marta Vaquero y Uxue Errasti
R3- M. Interna H.U. Donostia

2. MOTIVO DE CONSULTA
 Varón de 61 años que acude a Urgencias el
16/12/2011, derivado por su MAP por dolor
abdominal de un mes de evolución.

3. ANTECEDENTES PERSONALES
 Transportista.
 HTA. DM tipo 2. Hiperlipemia. Obesidad.
 Fumador ocasional de puros. Bebedor de vino con
las comidas y una copa diaria hasta 6 meses antes.
No otros hábitos tóxicos.
 Ingreso en UEI por celulitis ESI (2003).
 Parálisis facial a frígore (1998).
 Tto habitual: Metformina (0-0-1/2), Glibenclamida
(1-1-0), Valsartán (suspendido en la última
semana).

4. ENFERMEDAD ACTUAL
 Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, no
irradiado, continuo, de 3 sem evolución.
 Náuseas de predominio matutino.
 Coluria + acolia.
 Tendencia a la hipotensión por lo que había dejado
de tomar Valsartán.
 Tendencia a la hipoglucemia por lo que había
reducido la dosis de Metformina.
 Pérdida de 15 Kg en 4 meses.

5. EXPLORACIÓN FÍSICA
 TA 141/79 FC 90 lpm SatO2 95% Afebril
 Estado general conservado. No IY.
 AC: tonos rítmicos, sin soplos. AP: murmullo vesicular
normal.
 Abdomen: muy distendido, con ascitis, no a
tensión, gran hepatomegalia hasta flanco dcho
de consistencia dura y dolorosa a la palpación.
No esplenomegalia. Ruidos intestinales
presentes.
 EEII: edemas hasta las rodillas.

6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 ANÁLISIS:
 F. renal e iones normales. BrbT 1.6, BrbD 1.1, FA 139, GGT 129,
GOT 89, GPT 40, LDH 758, amilasa normal. PT 5.9,
proteinograma normal. Colest 137, HDL 10, LDL 87, TG 148.
 Hb 14, plaq 166000, leuco 8900, fórmula con ligera
monocitosis.
 INR1.5, TTPA 45 seg.
 AFP 1.6, CEA 3.2, Ca125 323, Ca19.9 290, Ca15.3 35, PSA 0.28.
ENE 27. Cromogranina A 103.
 SEROLOGÍAS:
 Hepatitis B y C negativos. VHA IgG positivo, IgM negativo.
 LÍQUIDO PERITONEAL:
 Rto y fórmula: 2600 hematies/mcL, 259 leucocitos/mcL, PMN
13.9%, M 86.1%.
 BQ: pH 7.62, glc 150, prot 1.29, LDH 221, ADA 22.
 AP: negativo para células malignas.

7.  RX TÓRAX:
 Sin alteraciones significativas.
 ECOGRAFIA ABDOMINAL:
 Hígado aumentado de tamaño con desestructuración del
parénquima y presencia de múltiples imágenes
hipoecogénicas, alguna de ellas con morfología en ojo de buey;
todo ello sugestivo de hígado metastásico.
 Dilatación de la vía biliar intrahepática.
 Líquido libre peritoneal.
 Resto normal.

8.  TAC T-A-P:
 Hígado con eje longitudinal
de 28 cm, con presencia de
varias lesiones focales mal
definidas, hipovasculares,
altamente sospechosas de
neoplasia.
 Ascitis perihepática,
periesplénica y en Douglas
(sin evidencia de
carcinomatosis peritoneal).
 Adenopatías de tamaño
patológico en área de
tronco celiaco, espacio
portocava y
retroperitoneales.
 No patología gástrica
ni colónica.

9.  RMN HEPÁTICA:
 Hepatomegalia de contornos lobulados con alteración
difusa y parcheada de la señal en secuencias ponderadas T1
y T2, definiéndose en las fases tardía tras la inyección de
contraste áreas focales de hipocaptación, algunos de las
cuales presenta una morfología en diana, diseminadas por
ambos lóbulos hepáticos, la de mayor tamaño en segmento
6, compatibles con metástasis.
 Líquido libre intraperitoneal.
 Colelitiasis múltiple sin signos de colecistitis. Resto normal.

10.  Bx HEPÁTICA POR PUNCIÓN GUIADA POR ECO:
 Fragmento neoplásico compatible con melanoma. Patrón IHQ
positivo para MELAN A y HMB 45.
 H.C. DERMATOLOGÍA:
 En espalda: un dermatofibroma y algunas queratosis
seborreicas.
 En piernas y brazos: dermatofibromas maduros.
 No lesiones cutáneas sospechosas de malignidad.

11.  H.C. OFTALMOLOGÍA:
 F.O. OI: sin alteraciones relevantes.
 F.O. OD: a nivel de la arcada temporal inferior y extendiéndose
por fuera de esta, lesión coroidea endofítica pigmentada de
unos 5 diámetros papilares, asociada a desprendimiento de
retina exudativo regional que impresiona de melanoma
coroideo.
 RMN CRANEAL/ÓRBITA:
 Engrosamiento de la coroides del globo ocular derecho de
hiperintensidad en secuencia T1 y que asienta a nivel basal y
hemilateral derecho de 14 x 3 x 7 mm anteroposterior,
craneocaudal y transverso respectivamente en relación con
melanoma.
 Sin extensión extraocular ni afectación de estructuras de la
orbita.
 Sin otras captaciones patológicas en el resto del estudio.
 Globo ocular izquierdo sin alteraciones.
 Sin alteraciones parenquimatosas supra ni infratentoriales.

13. EVOLUCIÓN durante el
ingreso
 Durante el ingreso, presentó pico febril.
 HEMOCULTIVOS: 1º positivo para Serratia
marcescens sensible a Piperazilina. 2º negativo.
 Se trato con Ciprofloxacino quedando el paciente
afebril.

14. JUICIO DIAGNÓSTICO
 MELANOMA COROIDEO DERECHO
DISEMINADO CON METÁSTASIS
HEPÁTICAS

15. PLAN
 Alta el día 29/12/2011 con cita en Consulta de
Oncología.
 Índice de Karnofsky: 50%
 Alta con HaD para control sintomático.

16. EVOLUCIÓN con HaD
 A su ingreso se aumenta dosis de diureticos + se
añade MST 10 para control de la tos que no
responde a codeina.
 Se programa paracentesis para el 16/1/12 pero
esa misma noche empeoramiento brusco con
disnea, dolor abdominal, oliguria y agitación. Se
explica a la familia posibilidad de exitus en pocas
horas pero solicitan traslado porque no quieren
que el paciente fallezca en casa.
 Se administra Midazolam y Cloruro mórfico
subcutáneo induciendo sedación y se realiza
traslado a Centro de Cuidados Paliativos.
 Exitus 17/01/2012.

17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Casi todos los tipos de neoplasia pueden
metastatizar al hígado, salvo los primarios del
encéfalo.
 + frec: tubo digestivo, pulmón, mama,
melanoma.
 - frec: tiroides, próstata, piel.

18. Diagnóstico radiológico
 ECO ABDOMINAL:
 Múltiples e hipoecogénicas. Pueden tener un ribete hipoecoico y
heterogenidad interna.
 ECO CON CONTRASTE:
 Pueden mejorar la caracterización comparando con la ECO clásica,
su uso está en aumento.
 TAC (en 3 fases):
 MTS de colon, estómago y páncreas  atenuación más baja.
 MTS hipervasculares como neuroendocrinos, mama, c. renales,
melanoma y los de tiroides  rápidamente hipercaptantes en fase
arterial.
 RMN HEPÁTICA:
 aparecen como lesiones de baja señal en T1 y alta en T2. Mejora la detección
de lesiones hipervasculares.

19. MELANOMA OCULAR
 95% uveales, la mayoría coroideos.
 Tumor maligno intraocular más frecuente del
adulto.
 6 casos/106 habitantes en EEUU y Europa.
 Factores de riesgo:
 Fototipo.
 Nevus cutáneo y ocular.
 Exposición a RUV.

20.  Generalmente se desarrollan sobre nevus
pigmentados, mayor riesgo:
 Grosor > 2 mm
 Acúmulo de líquido subretiniano.
 Síntomas: disminución de AV.
 Distancia al nerv. óptico.
 Presencia de pigmento naranja.

21. Diagnóstico
 Oftalmoscopia:
 Masa subretiniana de pigmentación oscura
variable.
 Ecografía:
 Localiza y mide el tumor.
 TAC/RMN craneal
 Estudio de extensión

22. Tratamiento
 Lesiones < 3 mm de grosor y < 10 mm de
diámetro:
 Observación, fotocoagulación, RT…
 Localmente avanzadas:
 Enucleación, exenteración orbitaria.
 Diseminada:
 QT, embolización de mts hepáticas.
 Inmunoterapia.

23. Muchas gracias