El documento resume las recomendaciones para el tratamiento con warfarina de un paciente con tromboembolismo pulmonar, incluyendo la necesidad de superponer tratamiento con enoxaparina al inicio debido al tiempo que tarda la warfarina en alcanzar niveles terapéuticos, y la importancia de realizar controles regulares del INR. También menciona alternativas como rivaroxaban y dabigatrán para el tratamiento de esta patología.

1. Antiagregantes y
anticoagulantes
Seminario 2
Br. Lucciano Grasiuso
Br. Juan Larrañaga
Facultad de Medicina - UDELAR

2. Paciente de 76 años sexo femenino fractura
derecha se realizó osteosíntesis hace 1
semana e ingresa con disnea brusca
realizándose diagnóstico de TEP.
Se inicia enoxaparina 60 mg c/12hs
superpuesto a warfarina 5 mg v/o dia.
Caso clínico:

3. Existe un retraso entre el momento en que
se alcanza la concentración máxima en
sangre y la respuesta terapéutica que se
mide a través de INR.
El efecto de anticoagulación se da a partir
del 4 o 5to dia.
Cual es la explicación de
superponer ambos fármacos?

4. 2 Factores:
Tiempo necesario para que se alcancen los
niveles estables.
Al tiempo que debe transcurrir hasta que se
agoten los factores de coagulación

5. FACTOR VII 6 horas
FACTOR IX 24 horas
FACTOR X 40 horas
FACTOR II 60 horas
SEMI VIDAS

6. T.max 3-9 horas
Semivida 30-40 horas
Efecto maximo 36-72 horas.
Duracion efecto 4-5 dias
WARFARINA

7. Cómo monitoriza el tratamiento?
Realice las directivas para el
paciente que recibirá warfarina
durante 6 meses.

8. Se realiza a través del tiempo de
protrombina que se informa como INR
(indice normalizado internacional) 5 dias
posterior al inicio. si esta en rango se
puede repetir a las 48 o 72 horas para
confirmar luego control mensual.
Monitorización del tto

9. Explicar motivo de la indicacion duracion
del tto e importancia de los controles.
No tomar medicacion por su propia cuenta
sin consultar al medico.
Recomendaciones para el pte

10. Evitar modificaciones importantes de la
dieta habitual.
Lograr un buen control de HTA
Evitar esfuerzos fisicos intensos
No recibir inyecciones i/m

11. No duplicar dosis si se olvida de tomar la
warfarina.
Prestar atención a elementos de sangrado y
consultar ante cualquier duda.
Siempre avisar a los profesionales de la
salud que esta utilizando warfarina.

12. Paciente concurre a la farmacia y
no se dispone de warfarina de la
misma marca comercial, este
hecho le parece relevante?

13. Todos los medicamento deben ser
prescriptos según su nombre genérico,
salvo excepciones de medicamentos con
principios activos de ventana terapéutica
estrecha, estos se deben recetar segun su
nombre comercial.
Según ordenanza 497/002

14. Pero en caso de tener que cambiar de
marca se debe controlar mas seguido el INR

15. Qué alternativas para el
tratamiento de esta patología
conoce ? enumere indicaciones
de aprobadas de rivaroxaban y
dabigatran.

16. Fibrinolíticos
Anticoagulación parenteral
Tratamiento dirigido por catéter
percutáneo
Usos de nuevos anticoagulantes
Otras alternativas terapéuticas:

17. Estreptokinasa 250000 UI en 30´ seguida
de 100000 UI/hora en 12 a 24 Hs.
Urokinasa 4400 UI/Kg en 10´ seguida de
4400 UI/Kg/hora en 12 a 24 Hs
rtPa 100 mg en 2 horas o 0,6 mg/Kg en
15´
Fibrinolíticos

18. Heparina de bajo peso molecular s/c
1mg/kg cada 12 horas.
Heparina no fraccionada i/v dosis segun el
tiempo de tromboplastina (40 - 80 U/Kg)
Anticoagulación parenteral

19. Fragmentación trombótica (catéter en espiral)
Trombectomía reolítica (Angiolet 6 F PE)
Embolectomía de succion (Aspiracion manual)
Trombectomía rotacional (aspirex)
Cateter percutaneo

20. Rivaroxaban (anti factor Xa)
Dabigatrán (Inhib. de la trombina)
Nuevos anticoagulantes

21. Prevención de la formación de trombos en pacientes
sometidos a prótesis de cadera o rodilla.
Prevención de Stroke y trombos en ptes con
FA.
Tratamiento de TVP-TEP
Rivaroxaban esta esperando autorización para prevención
secundaria de SCA
Indicaciones aprobadas

22. 2- Con respecto a la alerta emitida
por la Agencia Nacional Española de
Medicamentos (AEMPS) de debigatran

23. -Pradaxa
75mg
110mg
150mg.
Debigatran

24. -Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes
-Pacientes con insuficiencia renal grave (ACr < 30 ml/min)
-Hemorragia activa clínicamente significativa
-Lesiones o enfermedades, si se consideran un factor de riesgo significativo de sangrado mayor.
-Esto puede incluir úlcera gastrointestinal activa o reciente, presencia de neoplasias malignas con
alto riesgo de sangrado, traumatismo cerebral o espinal reciente, cirugía cerebral, espinal u
oftálmica reciente, hemorragia intracraneal reciente, conocimiento o sospecha de varices
esofágicas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o anomalías vasculares
intraespinales o intracerebrales mayores
-Tratamiento concomitante con cualquier otro anticoagulante, p. ej. heparina no fraccionada
(HNF), heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados de la
heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orales (warfarina, rivaroxabán, apixabán, etc.)
excepto bajo circunstancias específicas de cambio de tratamiento anticoagulante o cuando se administre HNF a las dosis necesarias para
mantener un catéter venoso o
arterial central abierto.
-Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar a la supervivencia
-Tratamiento concomitante con ketoconazol por vía sistémica, ciclosporina, itraconazol y
dronedarona.
-Prótesis valvulares cardíacas que requieran tratamiento anticoagulante
Contraindicaciones

25. ANTES de iniciar tto debe evaluarse la FR en todos los pacientes, no
debiendose usar en pacientes con IRG
DURANTE el tto, debe evaluarse la FR en determinadas situaciones clinicas
cuando se sospeche que la FR podría disminuir o deteriorarse
Ptes>75 años o con IR debe evaluarse la FR al menos una vez al año.
RECOMENDACIONES

26. -Fármaco nuevo
-No se conoce con exactitud
-Contraindicaciones
-Incorrecto ajuste de acuerdo a la función
renal
Como explica la reacción adversa
identificada en la alerta?

27. Factores de Riesgo

28. Luego de analizar el artículo “Consultas por sangrados
relacionados con medicamentos en el Servicio de
Emergencia de la Asociación Española Primera de
Socorros Mutuos

29. RAM: Cualquier reacción nociva, indeseable que se presenta con las dosis
utilizadas en forma habitual en el hombre para el tto, profilaxis o el dx de
una enfermedad.
Cualquier RAM que:
Sea mortal
Suponga riesgo vital
Requiera ingres hospitalario o prolongue el mismo
Produzca discapacidad o invalidez persistente
Produzca malformaciones congénitas
Cómo define reacción adversa
grave?

30. Tratamiento warfarina+:
Amiodarona
Inhibidores de la recaptación de serotonina
Consumo de alcohol
-Combinación con AINES aumenta 6 veces e riesgo de
sangrado
Qué interacciones farmacológicas
encontraron los autores en este estudio?

31. 5 o más medicamentos.
Como definieron los autores
polifarmacia?