apendicitis aguda

Universidad Ciencias Médicas de la Habana
Filial de Ciencias Médicas. Isla de la Juventud
Hospital General Docente “Héroes del Baire”
Revisión Bibliográfica
Apendicitis Aguda
Autor: Armando Sánchez Leal
Interno Vertical de Cirugía Plástica y Caumatología
Nueva Gerona-2019

Introducción
• La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice vermiforme; es un padecimiento
grave, con importantes complicaciones que pueden llevar a la muerte, en particular
cuando se retrasan el diagnóstico y la terapéutica oportuna.
• Es la principal causa de abdomen agudo quirúrgico, su prevalencia es mayor entre la 2d
y 4ta décadas debido a la fisiología del padecimiento.
Apendicitis Aguda.Revisión Bibliográfica.2019

Definición
Proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal que obedece a múltiples causas,
afecta a todas las capas del órgano, incluso la serosa, presentando una traducción
morfológica: macroscópica y microscópica.
• Constituye la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente.
• Representa 60% de todos los casos de abdomen agudo.
• Su pronóstico es más favorable cuanto más precoz es la intervención.

Epidemiología
Afecta 7-12% de la
población general
Patología aguda más
común del abdomen
Se presenta en todas las edades,
Rara en menores de 3 años,
aumento de la incidencia de 10 a 30
años de edad
Rara en extremos
de la vida, mas
complicada
Afecta ambos
sexos
Afección quirúrgica mas
frecuente en las cirugías de
urgencia en los hospitales

Apéndice cecal
• El apéndice en su desarrollo embrionario aparece la
8va semana de gestación formando una evaginación
del ciego.
• Estructura tubular muscular con forma de gusano que
está unida al ciego en la zona en la que convergen
las 3 tenias del colon. Longitud media de 7-8 cms
aunque puede oscilar entre los 2 y los 20 cm.
• La base del apéndice se mantiene en una posición
fija con respecto al ciego, mientras que la punta
puede terminar en distintas posiciones derecha.

AMS
RIC
AA
Arteria apendicular
Rama de Art. Ileocólica
Rama de Art. mesentérica
superior
Irrigación
VMS
VIC
VA
Vena apendicular
Vena Ileocólica
Vena mesentérica
superior
Drenaje Venosos Drenaje Linfático
Los linfáticos del ciego
drenan a la cadena
ganglionar Ileocólica
Los nervios vienen del plexo solar
por el plexo mesentérico superior.

Fisiopatología
La principal causa de apendicitis aguda: Obstrucción de la luz apendicular.
• Causas de obstrucción:
 Generalmente 4 causas fundamentales
 Obstrucción por hiperplasia linfoide 60%
 Neoplasias 1%
 Cuerpos extraños 4% (parásitos, tumores, bridas)
 Fecalitos 35-40%

Fisiopatología
Ocurre la oclusión
de la luz apendicular
Falta de drenaje.
Acumulación de moco
aumentando la Presión
Intralumnial. (PIL)
Éxtasis intraluminal.
Proliferación
Bacteriana
Distensión de las
paredes. Estimulación
de nervios.
Dolor visceral con
sensación de dolor
difuso
Fiebre y leucocitosis
Necrosis
Perforación
↑
PIL por ↑
Presión venosa con
oclusión capilar y vénulas
provocando congestión e
inflamación de las capas del
apéndice
Isquemia de la
mucosa que es
invadida por bacterias
Infección de la serosa y
peritoneo parietal, dolor
somático en el cuadrante
inferior derecho
Cuando la PIL y la
Presión arteriolar
aumenta

Etapas o fases de evolución
Fase Congestiva o
Catarral
• Edema y congestión de la serosa
• Aumento de bacterias
• Reacción del tejido linfoide
Fase Supurativa o
Flemonosa
• Mayor congestión vascular
• Compromiso venoso y linfático
• Aparición de exudado fibrinopurulento
• Comienza la proliferación Bacteriana
Fase Gangrenosa o
Necrótica
• Compromiso arterial, venoso y linfático
que origina necrosis de la pared de la
apéndice.
• Gran componente inflamatorio
• Mayor cantidad de material purulento
Fase Perforada
• La pared apendicular se perfora y libera
material purulento y fecal hacia la cavidad
abdominal. En la imagen se observa una
apéndice perforada con un fecalito.

Cuadro clínico
Síntomas
Triada de
Murphy
• Dolor abdominal (95%): moderadamente a intenso, habitualmente meso-epigastrio (por distensión del apéndice) al
comienzo que se traslada posteriormente a fosa iliaca derecha (4-6 Hrs, por irritación de la pared peritoneo parietal),
pudiendo variar según localización topográfica del apéndice. Dolor diseminado por irritación peritoneal por la perforación
del apéndice. Después de un periodo variable de 1 a 12 h, se localiza el dolor en el cuadrante inferior derecho.
• Anorexia (>70%)
• Nauseas (>65%)
• Vómitos (50-75%)
• Diarrea (4-16%)
• Estreñimiento: que inicia antes del dolor abdominal. (4-16%)
• Fiebre (10-20%)
• Migración del dolor al CID (50-75%)
Fiebre

Cuadro clínico
Signos descritos en la literatura
1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.
2. Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.
3. Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo
lado (en las apendicitis gangrenosas).
4. Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo
largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.
5. Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia
adentro.
6. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.
7. Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.
8. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en
extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)

Cuadro clínico
9. Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
10. Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello.
11. Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al
paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y
extensas.
12. Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)
13. Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.
14. Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.
15. Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.
16. Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.
17. Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID.

Cuadro clínico
18. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al
retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).
19. Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
20. Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.
21. Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.
22. Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente
en la apendicitis aguda).
23. Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el
miembro inferior derecho extendido.
24. Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.
25. Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha

Cuadro clínico
26. Signo de Piulachs (S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca
con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos
en la fosa lumbar derecha.
27. Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne
(esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto).
28. Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.
29. Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo.
30. Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
31. Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho,
despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la
distensión del ciego).

Cuadro clínico
32. Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se
produce un dolor agudo.
33. Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas.
34. Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático
del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.
35. Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca
derecha.
36. Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha
37. Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos
hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate.
38. Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.
39. Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.
40. Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración.

Cuadro clínico
Signos Basados en la Evidencia Clínica
Triada de
Dieulafoy
Dolor provocado en FID
Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

Cuadro clínico
Triada de
Dieulafoy
Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta
dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

Cuadro clínico
Triada de
Dieulafoy
Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.

Cuadro clínico
Triada de
Dieulafoy
Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

Cuadro clínico
Triada de
Dieulafoy
Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.

Cuadro clínico
Triada de
Dieulafoy
Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal

Cuadro clínico
Triada de
Dieulafoy
Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.

Cuadro clínico
Triada de
Dieulafoy
Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos

Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente "CLÍNICO".
1. Síntomas compatibles con apendicitis aguda.
2. Un examen físico confiable.
3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos.
La evolución clínica es uno de los elementos diagnósticos frecuentemente utilizados
• El cuadro clínico típico comienza con Dolor periumbilical, seguido de anorexia y náuseas.
• Después se localiza en el CID. Puede producirse el paso a vómitos.
• Posteriormente desarrolla fiebre, y después leucocitosis.

Laboratorio
Leucocitosis
(>10,000/mm3)
Con Neutrofilia
Neutrofilia
Leucocitosis
Proteína C
Reactiva elevada
Altamente
sugerentes
de
apendicitis

Laboratorio
Parcial de Orina
Descartar ITU

Diagnostico por imagen en la apendicitis aguda
Niños ULTRASONIDO
Embarazo ULTRASONIDO
Adulto TAC

Ultrasonido
 Puede ser de utilidad cuando hay duda en relación con el diagnostico
 Utilidad en mujeres para diferenciar de procesos ginecológicos
Engrosamiento de la pared
apendicular
Apreciar la existencia de
fecalito en el apéndice
Adenopatía Perforación
Absceso

Tomografía
 Debe reservarse en pacientes en los que el diagnostico es incierto
 Hallazgos topográficos incluyen
Apéndice distendido Pared engrosada
Inflamación
periapendicular
Abscesos
Liquido libre

Rx simple de abdomen
• Se puede encontrar
Íleo localizado en cuadrante inferior derecho con niveles
hidroaéreos (asa centinela)
 Puede haber liquido en el ciego o colon ascendente
 Engrosamiento de la pared
 Fecalito calcificado (5-10%)
 Borramiento del psoas

Tratamiento
 Intervención quirúrgica (alta sospecha clínica)
• apendicetomía abierta
• apendicetomía laparoscópica
 Observación por 6-8h cuando el diagnóstico es incierto
 Antibióticos y drenaje (en caso de masas o abscesos)

Tipos de incisiones en la apendicetomía

Diagnóstico Diferencial
• Adenitis mesentérica
• Embarazo ectópico
• Diverticulitis de Meckel
• Endometriosis
• Enfermedad de Crohn
• Infección del tracto urinario
• Obstrucción de intestino delgado
• Nefrolitiasis
• Ulcera péptica perforada
• Cólico Nefrítico
• Pancreatitis aguda
• Colecistitis aguda
• Absceso tuboovárico
• Perforación gástrica por neoplasia
• Colitis
• Salpingitis aguda

Complicaciones
• Hematoma de la herida
• Sepsis de la herida operatoria
• Absceso de la herida
• Dehiscencia parcial de la herida operatoria
• Evisceración
• Eventración
• Queloides y cicatrices viciosas
• Íleo paralítico
• Dilatación gástrica aguda
• Lesión iatrogénica del íleon o ciego
• Deslizamiento de la ligadura de la base apendicular
• Necrosis del muñón apendicular
• Absceso en fosa ilíaca derecha

Complicaciones
• Abscesos interasas
• Absceso pelviano (Douglas)
• Absceso subfrénico
• Peritonitis generalizada
• Pileflebitis
• Abscesos hepáticos múltiples
• Shock séptico
• Deslizamiento de la ligadura del meso: Hemorragia intraperitoneal
• Fístulas Internas o externas
• Mucocele del muñón apendicular
• Obstrucción por bridas y adherencias
• Obstrucción por hernias internas postoperatorias

Muchas
Gracias

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