Diagnóstico clínico y estudios en padecimientos reumatológicos

1. Diagnóstico clínico y estudios de
utilidad en padecimientos
reumatológicos
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de 2o año de Alergia e Inmunología Clínica
Dr. Alfredo Arias Cruz
Profesor asesor

2. Introducción
•Las enfermedades reumáticas son un grupo diverso de enfermedades
crónicas con inflamación crónica
•Afecta al sistema musculoesquelético, vasos sanguíneos y otros
tejidos.
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric
Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015
Dr. Ochoa
CRAIC Mty

3. Introducción
Kono DH, Theofilopolous AN. Autoimmunity. Kelly and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Chapter
19, 301-317.e5
Artritis
reumatoide
Artritis idiopática
juvenil
Lupus
eritematoso
sistémico
Lupus neonatal Esclerosis
sistémica
Enfermedad
mixta del
tejido
conectivo
Síndrome anti-
fosfolípido
Vasculitis Polimiositis y
dermatomiositi
s
Policondritis
Síndrome de
Sjögren
Enfermedad de
Behçet
Enfermedad de
Kawasaki
Sarcoidosis
Dr. Ochoa
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4. Etiología
A
Kono DH, Theofilopolous AN. Autoimmunity. Kelly and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Chapter
19, 301-317.e5
Dr. Ochoa
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5. Historia clínica
Waits JB. Rational Use of Laboratory Testing in the Initial Evaluation of Soft Tissue and Joint
Complaints.Prim Care Clin Office Pract 37 (2010) 673–689.
Dr. Ochoa
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6. Exploración física
•Observación:
• Reconocimiento de patrones
• Numero de articulaciones afectadas (mono, oligo o poliarticular)
• Tamaño de articulaciones afectadas (pequeñas o grandes)
• Simetría
• Edema, eritema, hipertermia local
Erickson A, Jayatilleke A. Muskuloskeletal Exam. American College of Rheumatology. 2015
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7. Exploración física
Erickson A, Jayatilleke A. Muskuloskeletal Exam. American College of Rheumatology. 2015
Manos
• Superficies
dorsales y
palmares
Muñecas y
codos
• Flexión y
extensión
Hombros
Cadera
• Decúbito
supino
Rodillas
• Flexión y
extensión
Tobillos
y pies
• Dorsifle-
xión y
flexión
plantar
De pie
• Columna
• Rodillas
• Talones
• Arco
Marcha
Dr. Ochoa
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8. Exploración física
Waits JB. Rational Use of Laboratory Testing in the Initial Evaluation of Soft Tissue and Joint
Complaints.Prim Care Clin Office Pract 37 (2010) 673–689.
Dr. Ochoa
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9. Exploración física
Dr. Ochoa
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10. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos antinucleares (ANA)
• Grupo de anticuerpos contra antígenos celulares encontrados
predominantemente en el núcleo celular.
• Asociados a autoinmunidad, presente en infección, malignidad y
pacientes sanos.
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric
Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015 Dr. Ochoa
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11. Estudios de laboratorio
Autoinmunidad Positividad ANA (%)
LES 97-100
LE inducido por fármacos >99%
MCTD >97%
Síndrome de Sjögren 85%
SSc juvenil 81-97%
AIJ 39/70-80%
JDM 40-63%
Autoinmunidad específica a órgano
Hepatitis autoinmune 44-62%
Tiroiditis autoinmune 35-45%
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12. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos antinucleares (ANA)
• Detección por medio de inmunofluorescencia indirecta (IIF)
• Utilizan monocapas de cultivos de células epiteliales humanas de
carcinoma laríngeo (HEp2)
• Se pueden utilizar ELISA o arreglos basados en cuentas
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13. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos antinucleares (ANA) - Patrones de
inmunofluorescencia
• Existen más de 100 antígenos reportados
• El patrón se determina por su ubicación dentro de la célula
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14. Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook
of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015
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15. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos antinucleares (ANA)
• Presente en niveles bajos (1:40) en hasta 32% de adultos sanos,
(1:160) en 5%
• Prevalencia de 5-18% en niños sanos (1:80 - 1:320)
• Probablemente asociado a infección
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Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015
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16. Estudios de laboratorio
Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH. Evidence-Based Guidelines for the Use of Immunologic Tests:
Antinuclear Antibody Testing. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4,
August 15, 2002, pp 434–444
Dr. Ochoa
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17. Estudios de laboratorio
Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH. Evidence-Based Guidelines for the Use of Immunologic Tests:
Antinuclear Antibody Testing. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, Dr. Ochoa
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18. Estudios de laboratorio
Abeles AM, Abeles M. The Clinical Utility of a Positive Antinuclear Antibody Test Result. The
American Journal of Medicine, Vol 126, No 4, April 2013
Dr. Ochoa
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19. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos anti-DNA
• Dirigidos contra el DNA de doble cadena (ds) o cadena simple (ss), IgG
o IgM, de alta o baja avidez.
• Avidez: la fuerza neta de interacción entre Ag-Ac.
• IgG de alta avidez a dsDNA son los de mayor utilidad clínica
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20. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos anti-DNA
• Presente en 60-90% de adultos y 72-93% de niños con LES.
• Fluctuaciones con actividad de la enfermedad
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21. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA)
• Descritos por primera vez en 1982 en una serie de pacientes con
glomerulonefritis necrotizante y artralgias/mialgias
• Presentes en enfermedades con afección de vasos pequeños y ANCA
positivos (AAV)
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22. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA)
• Se refieren a una familia de anticuerpos dirigidos hacia un antígeno
específico.
• Proteinasa 3 (PR3), mieoloperoxidasa (MPO), lactoferrina, elastasa, y
proteína de aumento de permeabilidad/bactericida.
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23. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA)
• Divididos en predominio citoplasmático con acentuación interlobular
(c-ANCA) y perinuclear (p-ANCA)
• En pacientes con AAV:
• c-ANCA asociado a PR3
• p-ANCA asociado a MPO
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24. Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook
of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015 Dr. Ochoa
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25. Estudios de laboratorio
Mehta J. Laboratory Testing in Pediatric Rheumatology. Pediatr Clin N Am 59 (2012) 263-284.
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26. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos nucleares extraíbles (ENAs)
• Grupo de >100 antígenos derivados de proteínas de
ribonucleohistonas y no-histonas.
• Comprenden una porción significativa de los antígenos contra lo que
se forman los ANA.
• Algunos son altamente específicos para enfermedades en particular.
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27. Estudios de laboratorio
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric
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ENA
Sm (Smith) Altamente específico para LES
Presente en pSLE (30%)
Ro (SSA) Común en síndrome de Sjögren y lupus cutáneo subagudo
Encontrado en otras enfermedades (LES, esclerosis sistémica,
polimiositis/dermatomiositis)
Implicado en la patogénesis de LES neonatal
2 subtipos por su peso molecular:
Ro52: esclerosis sistémica y miositis
Ro60 localizado con La/SSB de manera transitoria
(coocurrencia frecuente)
La (SSB) Menos común que anti-Ro, raros en su ausencia
Principalmente LES y síndrome de Sjögren
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28. Estudios de laboratorio
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric
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ENA
U1 RNP Característico de enfermedad mixtra del tejido conectivo
Encontrado en otras enfermedades (LES y esclerosis sistémica)
Jo-1 Asociado con polimiositis, con fibrosis pulmonar intersticial e
hiperqueratosis en manos
Puede predecir pobre respuesta al tratamiento
Puede encontrarse en dermatomiositis, LES, enfermedad mixta del tejido
conectivo
Sc-70
(Topoisomer
asa-1)
Altamente específico para esclerosis sistémica usando inmunoblot,
inmunodifusión o inmunoprecipitación, con sensibilidad moderada.
Asociada con fibrosis pulmonar
Ocasionalmente encontrada en otras enfermedades
PM-Scl Asociada a síndrome de sobreposición de polimiositis-esclerodermia
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29. Estudios de laboratorio
Colglazier CL, Sutej PG. Laboratory Testing in the Rheumatic Diseases: A Practical Review.Southern
Medical Journal • Volume 98, Number 2, February 2005
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30. Estudios de laboratorio
Peng SL, Craft JE. Anti-nuclear antibodies. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Chapter 55, 817-830
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31. Estudios de laboratorio
•Factor reumatoide
• “Factor activador de aglutinación” (1940) en pacientes con AR que
ocasionaba aglutinación de eritrocitos de oveja sensibilizados con
suero de conejo anti-oveja.
• Familia de anticuerpos contra la porción Fc de IgG.
• Alta o baja afinidad
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32. Estudios de laboratorio
•Factor reumatoide
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Alta afinidad Varios isotipos, asociados a enfermedad
autoinmune
FR-IgM de alta afinidad de mayor
importancia clínica
Se asocia a mayor riesgo de enfermedad
progresiva, daño articular y discapacidad
Mayor riesgo de enfermedad extra-
articular (AR)
Baja afinidad Anticuerpos IgM con actividad en la
depuración y captación de células B y
fijación de complemento y complejos
inmunológicos.
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33. Estudios de laboratorio - Factor reumatoide
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Enfermedades reumáticas Positividad FR (%)
Crioglobulinemia mixta 100%
Artritis reumatoide 66-92%
Artritis idiopática juvenil 2-7%
Síndrome de Sjögren 46-75%
Enfermedad mixta del tejido conectivo 57%
Granulomatosis con poliangitis 52
LES 14%
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34. Estudios de laboratorio - Factor reumatoide
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Infección Positividad FR (%)
Chagas >90/25%
Endocarditis bacteriana subaguda 35-68%
Lepra 53-60%
Hepatitis C 38-76%
VEB 23%
Pacientes sanos
Adultos (20-100) 4%
Niños 3-8%
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35. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos anti-péptido citrulinado (ACPA)
• Autoanticuerpos dirigidos contra epítopos de proteínas que
contienen citrulina.
• Su principal relevancia es su asociación con AR. (E 95%, S 67%)
• Se asocian con mayor gravedad de enfermedad articular
• No se asocian con riesgo extraarticular
• 98% especificidad para AIJ, sensibilidad de 14%
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36. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos anti-fosfolípidos (APLA)
• Grupo heterogéneo de unión a fosfolípidos, proteínas de unión y
complejos fosfolípido-proteína.
• Un subgrupo se asocia a morbilidad del embarazo y trombosis:
• anticoagulante lúpico
• anticuerpos anticardiolipiona (acL)
• anticuerpos anti B2-glucoproteina 1.
• LAC positivos en hasta 5% de adultos sanos y 30% en pacientes con
LES
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37. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos anti-fosfolípidos (APLA)
• LAC:
• Anticuerpos IgG e IgM contra B2GP1 o protrombina, provocando la coagulación en
ensayos dependientes de fosfolípidos.
• Conllevan el riesgo más alto de trombosis
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38. Estudios de laboratorio
•Anticuerpos anti-fosfolípidos (APLA)
• aCL y anti-B2GP1 pueden ser IgA, IgG o IgM
• Solo niveles moderados a altos de IgG e IgM se incluyen como criterio
diagnóstico para síndrome antifosfolípidos.
• Isotipos IgG se consideran los más relevantes.
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39. Estudios de laboratorio
•Velocidad de sedimentación globular
• Marcador inespecífico de reacción de fase aguda descrito desde
1918.
• Mide el tiempo en el que descienden eritrocitos a través del plasma
en un tubo vertical.
• Elevado cuando existe aumento de proteínas de fase aguda que
afectan la carga neta en los eritrocitos (fibrinógeno)
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40. Estudios de laboratorio
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41. Estudios de laboratorio
•Proteína C Reactiva
• Identificada desde 1930 en pacientes con neumonía neumocócica.
• Llamado por su unión al polisacárido C del neumococo.
• Niveles circulantes bajos en pacientes sanos
• Aumenta a las horas de iniciar la reacción de fase aguda con pico de
1-3 días.
• Vida media de 19 horas, por lo que lo hace un mejor marcador de la
disminución de la reacción de fase aguda.
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric
Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015
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42. Conclusiones
•Las enfermedades reumatológicas deben diagnosticarse de
manera temprana para asegurar un tratamiento oportuno.
•Es importante conocer las indicaciones y la utilidad de los
estudios de laboratorio para cada enfermedad.
•Se debe luchar contra el sobreuso de estudios de laboratorio
no indicados para evitar el efecto en la economía y salud del
paciente.
Dr. Ochoa
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43. Bibliografía
• Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology.
Elsevier Health Sciences, May 2015
• Erickson A, Jayatilleke A. Muskuloskeletal Exam. American College of Rheumatology. 2015
• Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH. Evidence-Based Guidelines for the Use of Immunologic Tests:
Antinuclear Antibody Testing. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15,
2002, pp 434–444
• Abeles AM, Abeles M. The Clinical Utility of a Positive Antinuclear Antibody Test Result. The American
Journal of Medicine, Vol 126, No 4, April 2013
• Peng SL, Craft JE. Anti-nuclear antibodies. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Chapter 55,
817-830
• Colglazier CL, Sutej PG. Laboratory Testing in the Rheumatic Diseases: A Practical Review.Southern Medical
Journal • Volume 98, Number 2, February 2005
• Waits JB. Rational Use of Laboratory Testing in the Initial Evaluation of Soft Tissue and Joint
Complaints.Prim Care Clin Office Pract 37 (2010) 673–689.
• Mehta J. Laboratory Testing in Pediatric Rheumatology. Pediatr Clin N Am 59 (2012) 263-284.
Dr. Ochoa
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