El documento proporciona información sobre el asma infantil, incluyendo su diagnóstico, tratamiento y clasificación. Explica que el asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que afecta a niños de todo el mundo. Detalla los síntomas, exámenes y pruebas utilizadas para diagnosticar el asma y distinguirla de otras afecciones respiratorias pediátricas. Además, describe los diferentes tratamientos disponibles como corticoides inhalados, antagonistas de leucotrienos y fut

1. ASMA INFANTIL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dra. Mabel González H.I.G.A. Evita de Lanús.

2. ¿QUE SE CONOCE SOBRE EL ASMA? Desafortunadamente … el asma es una de las enfermedades crónicas mas frecuentes a nivel mundial. La prevalencia de asma en niños varía desde el 1% hasta mas del 30% en las diferentes poblaciones, inclusive, según los últimos estudios esta prevalencia va en aumento, especialmente en niños y jóvenes.

3. Afortunadamente… el asma puede ser tratada eficientemente en la gran mayoría de los pacientes hasta lograr un control adecuado. Cuando el paciente asmático esta bien controlado, este puede: evitar la presencia de síntomas molestos durante el día y la noche. no utilizar o utilizar el mínimo los medicamentos de rescate. adecuada tolerancia al ejercicio. tener una función pulmonar normal, o lo mas cercana a la normalidad. Evitar crisis severas

4. EPIDEMIOLOGÍA La PREVALENCIA del asma bronquial en pediatría en nuestro país según la primera fase del ISAAC (Estudio de Asmas y Alergias en la Infancia) es: 17.2% a los 6 años 10.4% a los 13 años El rango en distintas partes del mundo va de 3.5 a 35% Perú Costa Rica y Brasil > prevalencia >20 % Mexico < 10 % Argentina, Chile, Panamá,Parguay, Uruguay (10-20 %)

5. CAUSAS PROPUESTAS PARA EL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DEL ASMA Tabaquismo materno durante el embarazo. Tabaquismo pasivo en los niños. Aumento de la exposición a aeroalergenos, sobre todo a los ácaros del polvo doméstico. Polución ambiental. Cambios de alimentación. Disminución de la exposición a las infecciones en los niños ( la denominada “hipótesis de la higiene”) Virus sincicial respiratorio (VSR)

6. Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas inferiores en el que intervienen varios tipos de células en particular eosinófilos, mastocitos y linfocitos T, que en individuos genéticamente predispuesto genera un aumento de la obstrucción de las vías aéreas a estímulos físicos, químicos y farmacológicos DEFINICIÓN

7. DIAGNÓSTICO En pediatría el diagnóstico es esencialmente CLÍNICO y se basa en dos aspectos: Episodios reiterados de obstrucción bronquial Reversibilidad del cuadro en forma espontánea o por la administración de broncodilatadores.

8. ¿SERÁ ESTO ASMA? Episodios recurrentes de sibilancias, usualmente en mas de una ocasión por mes. Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio. Tos nocturna durante los periodos agudos sin virosis asociada. Ausencia de sibilancias que varían con estaciones. Síntomas que persisten luego de tres años. Historia que el resfrío “se le va al pecho” o que dura mas de 10 dias sin mejorar

9. Síntomas que ocurren o empeoran con la presencia de : - Animales con pelos - Sustancia químicas en aerosol - Cambios de temperatura - Ácaros en el polvo casero - Medicamentos ( AAS, Betabloqueantes) - Ejercicio. - Pólenes - Infecciones respiratorias (virales) - Humo de tabaco - Estados emocionales muy marcados. - Síntomas que mejoran cuando se inicia el tratamiento para el asma

10. - EXÁMEN FÍSICO: - Completamente NORMAL (fuera de los episodios de crisis de obstrucción bronquial) - PATOLÓGICO: Sibilancias espiratorias Tiempo espiratorio prolongado Estertores subcrepitantes finos Roncus Estertores subcrepitantes gruesos. Tórax en tonel (aumento del dm AP) Disminución de la elasticidad. Alteración del crecimiento .

11. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS - RX de tórax - Exámenes hematológicos (hmg, proteinograma, dosaje de inmunoglobilinas) - Exámenes alergológicos - dosage de IgE sérica total ( escasa especificidad) - dosage de IgE antígeno específica es de mayor precisión , método RAST (radioallergosorbent Test) Test alérgicos cutáneos: prick test (pruebe epicutánea )

12. TEST ALÉRGICOS CUTÁNEOS Tiene más valor si se asocia a la historia vinculada a la provocación natural Los alergenos se seleccionan de acuerdo a la exposición La misma relación antígeno-específica que desencadena una inflamación en la vía aérea se puede detectar en la piel El antígeno aplicado a la piel reacciona con un Ac-específico pegado al mastocito La histamina provoca una vasodilatación (pápula y eritema), que se puede ver y medir a los 15 minutos Puede haber una reacción diferida provocada por liberación de factores quimiotácticos

13. DIAGNÓSTICO EXÁMENES DE FUNCIÓN PULMONAR Permiten diagnosticar obstrucción Permiten monitorear evolución (labilidad v.a.) Monitoreo de respuesta a medicamentos TEST de provocación con histamina y metacolina A los 5/6 años se puede intentar una espirometría

14. ESPIROMETRíA Es el método de preferencia para medir la limitación al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnostico de asma. - Un aumento de > 12 % en el FEV 1 ( o > 200 ml) luego de la administración de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitación del flujo de aire, lo cual correlaciona con asma.

15. PICO FLUJO ESPIRATORIO Una mejoría en 60 l/min ( o > 20 % del PEF pre-broncodilatador) luego de utilizar un broncodilatador inhalado, o una variación diurna en el PEF de mas de un 20% son sugestivas del diagnostico de asma.

16. OTROS EXÁMENES DIAGNÓSTICOS Los componentes del ESPUTO INDUCIDO (EOSINÓFILOS y sus productos) y el NO exhalado reflejan la inflamación de la vía aérea en asmáticos, pero son difíciles de hacer en los más pequeños, entonces discriminan poco entre asmáticos de distinta severidad y fundamentalmente no son útiles en enfermos que toman esteroides.

17. ¿TODOS LOS NIÑOS QUE PRESENTAN SIBILANCIAS SON ASMÁTICOS? No, la tos y la presencia de sibilancias episódicas son comunes en la infancia y particularmente en los menores de tres años. Cuanto menor sea la edad del paciente mas probable que exista otro diagnostico alternativo para explicar los episodios de sibilancias recurrentes.

18. DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS ( lactantes – preescolares) Rino-sinusitis crónica Fibrosis quística RGE IRAB DPB TBC Malformaciones Congénitas Aspiración de cuerpo extraño Disquinesia ciliar primaria Inmunodeficiencias Cardiopatías congénitas

19. LACTANTE SIBILANTE Existen dos fenotipos 1.- LACTANTES SIBILANTES TRANSITORIOS: Asociado a infecciones virales que se autolimitan con el crecimiento, dejan de presentar síntomas a la edad escolar y no desarrollan asma posteriormente. No tienen antecedentes personales de atopía ni familiares de asma y se asocia a exposición pasiva al humo del cigarrillo durante la gestación ( vía aérea de pequeño calibre) 2.- Niños con antecedentes de asma o atopía en familiares cercanos y que presentan eczemas en los primeros años de vida, Los síntomas persisten en la edad escolar y adulta con diagnostico de asma

20. INDICE CLÍNICO PARA PREDECIR RIESGO DE ASMA EN EL NIÑO PEQUEÑO Sibilancias fuera de los resfrios Diagnostico medico de eczema en el niño Eosinifilia > 4 % Diagnostico de rinitis alérgica Diagnostico de asma en los padres CRITERIOS MENORES CRITERIOS MAYORES

21. - Se podrá considerar que un lactante presenta mas riesgo de padecer asma cuando haya tenido: - Tres o mas episodios de obstrucción bronquial reversible y al menos, un criterio mayor mas dos de los menores. - Con un índice predictivo positivo debe evaluarse la introducción de tratamiento de control.

22. TRATAMIENTO EDUCACIÓN: del paciente y su familia: continuo, oral, escrito, filmaciones del médico de cabecera; actualización de criterios permanente de los otros componentes del team tratante: unificación de criterios de docentes

23. CONTROL AMBIENTAL: de acuerdo a la edad del niño: su dormitorio y contenidos mascotas: GATO (después del nacimiento) alergenos domésticos: ácaros, cucarachas, hongos, pequeñas industrias caseras. TIENEN QUE VER CON LA HISTORIA NATURAL DE LAS SENSIBILIZACIONES

24. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Debe instituirse precozmente en base a la severidad del asma Debe asegurarse que el paciente y su familia colaboren en su cumplimiento (adhesión) Diversos estudios indican que el fracaso de los trat. con esteroides tópicos (+ del 60%) se deben al no cumplimiento de las indicaciones EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO SE MIDE POR LA DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

25. METAS DEL TRATAMIENTO - Conseguir el control de los síntomas - Prevenir las exacerbaciones - Mantener una función respiratoria normal - Mantener actividad psicofísica normal - Evitar los efectos adversos de los medicamentos

26. TRATAMIENTO De acuerdo a las guías (GINA), los medicamentos para tratar el asma se dividen en dos tipos: De control a largo plazo : Corticoides inhalados, beta2 larga duración, Antileucotrienos, Teofilinas, CGDS, etc. De rescate : Corticoides orales, beta2 de acción corta, y prolongada. Para AIE : beta2 acc corta, CGDS, Antileucotrienos

27. CORTICOIDES INHALADOS Son el “gold standard” del tratamiento por: - En la mayor parte de los pacientes son los antiinflamatorios más efectivos. - Son seguros cuando se usan a dosis adecuadas. - Si bien no hay grandes diferencias pueden haber diferentes respuestas en los niños dependiendo de la forma farmacéutica. - Hay corticoides que se pueden usar una vez por día.

28. - Es conveniente controlar el crecimiento cada 6/12 meses - Es conveniente controlar la carga esteroidea cuando además del asma se tratan concomitantemente rinitis o dermatitis atópica - Es conveniente no pasar de 600 ug por día, teniendo en cuenta que por encima de 800 ug algunos niños comienzan a manifestar efectos adversos - Si los pacientes no mejoran, antes de subir la medicación hay que revisar el diagnóstico - Hay que probar cada 3 meses o menos, bajar los esteroides, como parte del “step down” de las guías si el asma está estable.

29. DOSIS EQUIVALENTES DE CORTICOIDES INHALADOS > 500 > 200 - 500 100 - 200 Fluticasona > 320 > 160 - 320 80 - 160 Ciclesonide > 400 > 200 - 400 100 - 200 Budesonide > 400 > 200 - 400 100 - 200 Beclometa- sona Dosis Alta (ug) Dosis moderada (ug) Dosis Baja (ug)

30. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS Son los más novedosos medicamentos controladores del asma Se utilizan por vía oral lo que representa una ventaja ya que no requiere un entrenamiento para su uso ni aparatos para su suministro La mayoría se usan una vez por día El comienzo de actividad está a pocas horas de haberse ingerido Puede mejorar la inflamación sin los efectos adversos de los corticoides y son seguros Mejoran y previenen el EIA, tan importante en el desarrollo social de los niños Cuando se usa junto a corticoides inhalados muestra efecto adicional y permite no subir los ICS. Zafirlukast dos dosis diarias mayores de 6 años Montelukast una dosis diaria a partir del año de edad

31. COMBINACIÓN DE CORTICOIDES INHALADOS Y BETA 2 DE ACCIÓN PROLONGADA - Son ampliamente aceptados desde hace poco tiempo y no parecen provocar mayores efectos adversos - Las combinaciones existentes son: Fluticasona / salmeterol Budesonida / formoterol - Salmeterol y Formoterol se pueden prescribir a partir de los 4 / 6 años respectivamente

32. INMUNOTERAPIA - Único tratamiento capaz de interferir con la historia natural de la enfermedad. - Puede efectuarse por vía subcutánea o por mucosas con igual efectividad. - Debe realizarse en el consultorio del especialista. - No es excluyente con otros tratamientos. - La mejoría persiste por 10 a 15 años después de haber finalizado el tratamiento. - No está exento de riesgos (anafilaxia) - Es menos costoso que el tratamiento farmacológico.

33. FUTUROS TRATAMIENTOS La importancia de los futuros tratamientos se basa en la habilidad que puedan estos tener para interferir más profundamente con la patogénesis del asma y en la posibilidad de inducir REMISIONES de la enfermedad

34. FUTUROS TRATAMIENTOS Anti IgE (omalizumab, aprobado por la FDA, alto costo, ) Antagonistas de la IL-4, faltan estudios Antagonistas de la IL-5, faltan estudios Antagonista de TNF 

35. FUTUROS TRATAMIENTOS Las células DENDRÍTICAS inmaduras del tracto respiratorio están “hiper-manifiestas” en el asma bronquial provocando una sobre-expresión de células de la red inflamatoria, en número y en activación de marcadores, y prodrían ser blanco para el desarrollo de nuevas medicaciones antiinflamatorias selectivas.

36. GINA Según la “Estrategia global para el manejo y la prevención del asma”, el asma se clasifica según su severidad en 4 grados.

37. GINA Según la “Estrategia global para el manejo y la prevención del asma”, el asma se clasifica por niveles de control. (ultima revisión 2006)

38. NIVELES DE CONTROL DEL ASMA < 80 % valor predictivo, o mejor valor personal Normal Función pulmonar (PEF/FEV 1) Mas de 2 veces /semana No (2 o menos/semana) Necesidad medicamento rescate Alguna No Síntomas nocturnos/ despiertan paciente Alguna No Limitación actividades 1 vez / semana 1 o mas/ año No Exacerbaciones Tres o mas características del asma parcialmente controladas presentes en cualquier semana Mas de 2 veces /semana No (2 o menos/semana) Síntomas diurnos No controlado Parcialmente controlado (cualquiera/semana) Controlado (todas las siguientes) Características

39. Posterior a cualquier exacerbación se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado. Por definición cualquier exacerbación que se presente durante una semana, hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado. No se contempla en niños de 5años o menores la realización de función pulmonar.

40. SEVERIDAD - INTERMITENTE: SON EL 40 % DE TODOS LOS ASMAS INFANTOJUVENILES - PERSISTENTE: LEVE 30% MODERADA 25% SEVERA 5%

41. PERSISTENTE <60% del predictivo. Variabilidad circadiana >30%. Respuesta parcial a los broncodilatadores (<15%). Obstrucción severa de la pequeña vía aérea. Frecuentes y severas. Diurnos diarios y continuos con limitación de actividades físicas. Nocturnos frecuentes. Historia de hospitalización. SEVERA 5% 60-80 del predictivo. Variabilidad circadiana >30%. Rta (+) a los broncodilatadores (>15%). Obstrucción moderada de la pequeña vía aérea. Pueden afectar sueño y actividad física. Uso diario de B2 agonista de acción corta. Diurnos diarios. Nocturnos > de 1 vez por semana MODERADA 25% LEVE 30% FPE o VEF1 >/=80% del predictivo Variabilidad 20-30%. Obstrucción moderada de la pequeña vía aérea. Pueden afectar sueño y actividad física. Diurnos >5 veces por año pero <1 vez por semana. Nocturnos > de 2 veces al mes. Ex. Funcional: (VEF1) normal en intercrisis >80 del predicho Variabilidad (FPE) <20 Curva Flujo Volumen normal Poco frecuentes y de intensidad leve, fácil de revertir. No afecta la actividad física, el sueño ni escolaridad Diurnos intermitentes infrecuentes < 5 por año Nocturnos (< de 2 veces al mes) Asintomático en intercrisis INTERMITENTE FUNCIONAL RESPIRATORIO EXACERBACIONES SINTOMAS SEVERIDAD

42. TRATAMIENTO DEL ASMA SEGÚN LA CLASIFICAACIÓN DE SEVERIDAD EN NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS (GINA) - Corticoides inhalados: 1.Propionato de fluticasona: > 250 ug/d 2. Budesonida: > 400 ug/d y - Broncodilatadores de acción prolongada: 1. Salmeterol: 50 – 100 ug/d 2. Formeterol: 9 – 18 ug/d - Considerar monteluskast 4,5 o 10 mg/d Nivel 4: Persistente severa PREVENTIVO

43. Corticoides inhalados: 1. - Propionato de fluticasona: 100 - 250 ug/d 2. - Budesonida: 200 - 400 ug/d si es necesario - Broncodilatadores de acción prolongada: 1. - Salmeterol: 50 – 100 ug/d 2. - Formeterol: 9 – 18 ug/d - Considerar monteluskast 4,5 o 10 mg/d Nivel 3: Persistente moderada

44. NIVEL 2 PERSISTENTE LEVE Montelukatst 4.5 o 10 mg /d (según la edad) o - CORTICOIDES INHALADOS: 1. Propionato de fluticasona: 100 ug / d 2. B udesonida : 200 ug / d

45. Nivel 1: intermitente Beta 2 según síntomas RESCATE Broncodilatador de acción corta: - Salbutamol: 200 ug / d según necesidad Corticoides sistémicos: - Prednisona 1 mg / kg / d

46. BAJAR DE NIVEL Revisar el tratamiento cada 3 a 6 meses. Si se mantiene el control clínico y el de la función pulmonar durante un mínimo de 3 meses, sria posible una reducción escalonada del tratamiento SUBIR EL NIVEL Si no se logra el control clínico y / o de la función pulmonar, debe considerarse subir al siguiente nivel. Primero debe revisarse la técnica de inhalación del paciente, el cumplimiento de la medicación y las medidas del control ambiental