Este documento describe el caso de un paciente de 26 años con asma mal controlado que presenta un empeoramiento de sus síntomas y necesita tratamiento de emergencia. Se detallan los antecedentes del paciente, exámenes realizados y tratamiento inicial administrado que incluye oxígeno, broncodilatadores inhalados y corticoides. Luego de este tratamiento el paciente mejora significativamente. Se acuerda su hospitalización para control y educación sobre su enfermedad.

3. Paciente de 26 años con asma
cónico
• Pobremente controlado
Presenta incremento de los
síntomas
• Durante la última semana
• Ha necesitado administrarse salbutamol
inhalable (hasta 20 veces por día)

5. Inicia tratamiento
Oxígeno (40%) por
mascarilla
Broncodilatadores
inhalables
50 minutos después
puede respirar mas
fácilmente

6. Antecedentes
Alergias de niño
Entorno
Departamento mohoso Compañero dueño de un gato
Tratamiento
Salmeterol + fluticasona No posee recursos para pagarlo
Cortociesteroides inhalatorios
Hace 3 semanas una muestra medica de budesonida
Salbutamol
2 tratamientos cortos de corticoesteroides orales

7. Examen de sangre
PCO2
pH venoso venos Nivel de
Bicarbonato
Hipercapnia
7.32 aguda
a 50 25 mmol/L
mmHg

8. Se A pesar del
Hipoxemia Rx de tórax
mantiene tratamiento
severa requerida
en distres inicial
No señales de
neumotórax,
Resultados de Rx hiperinsuflación enfisema mediastinal
o subcutáneo ni
neumonía

9. Tratamiento con 2g de sulfato de
broncodilatador: 8 magnesio vía
inhalaciones de intravenosa durante
salbutamol+ipratropio 20 minutos
8 inhalaciones de
propionato de
fluticasona

10. Con el tratamiento el paciente
presenta una gran mejoría
La saturación de oxígeno alcanza el
92% (se administra 4L/min a travás
de una canula nasal) respiración
normal
FEV fue el 70% del valor teórico
pH 7.36 y PCO2 venoso 46 mmHg

11. Riesgo de
asma fatal
Interconsulta
con medicina
interna
Acuerdo con
el paciente
Hospitalización

13. FISIOPATOLOGÍA DEL
ASMA

14.  Los principales
componentes de
la respuesta
asmática son:
 Inflamación de la vía aérea
con edema de la pared y
aumento de la
permeabilidad vascular
 Hipersecreción mucosa
 Contracción del músculo
liso bronquial
 Remodelación tisular

16. CELULAS Y SUSTANCIAS QUE
ACTUAN EN EL ASMA
 Histamina
 Linfocitos T
 Eosinófilos
 Mastocitos
 Citocinas
 PAF
 Proteína básica mayor
 Triptasa, quimasa
 Neuropéptidos
 Linfocitos CD4
 Prostaglandinas y
Tromboxanos
 Leucotrienos

17. Patogénesis de la obstrucción
de la vía aérea en el asma
Mastocitos
ESTIMULO Activación Celular Eosinófilos
Alergenos inhalados Linfocitos T4
Infecciones virales
Humo de tabaco
Medicamentos
Aire frió Mediadores Histamina
Ejercicio De inflamación PAF
Etc. Interleucinas
Leucotrienos C4,D4,E4
Prostaglandinas etc.
Cambios en la vía aérea
Inflamación de la vía aérea
Edema de la mucosa
Secreciones excesivas
bronco constricción OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA

21. El proceso inflamatorio
comprometido en el asma
Descamación del
epitelio
Hiperplasia de
Tapón de moco
glándulas mucosas
Engrosamiento de
la Membrana
Basal
Edema
Infiltración de neutrófilos
Hipertrofia y contracción y eosinófilos
del músculo liso

23. REMODELACION TISULAR

24. RESUMEN

26. A partir de:
 Sintomatología
 Historia clínica del paciente

27. Será esto Asma ?
Considerar asma si alguno de los
siguientes síntomas o signos esta
presente:
 Episodios recurrentes de sibilancias
usualmente en más de una ocasión por
mes.
 Tos o Sibilancias inducidas con el
ejercicio.
 Tos nocturna durante los períodos
agudos sin virosis asociad.
 Ausencia de sibilancias que varían con
estaciones
 Síntomas que persisten luego de los 3
años.

28.  Síntomas que ocurren o
empeoran con la
presencia de:
 Animales con pelos
 Sustancias químicas en aerosol
 Cambios de temperatura
 Ácaros en el polvo casero
 Medicamentos (aspirina, beta-
bloqueadores)
 Ejercicio
 Pólenes
 Infecciones Respiratorias (virales)
 Fumado
 Estados emocionales muy marcados

29.  Historia que el resfriado “se le va al
pecho” o que dura más de 10 días sin
mejorar.
 Síntomas que mejoran cuando se inicia
tratamiento para el asma.

30. Pruebas de función pulmonar
 Provee información adecuada sobre la severidad,
reversibilidad y variabilidad de la limitación al flujo
del aire.
 Nos ayuda a confirmar el diagnóstico del asma en
pacientes mayores de 5 años.

31. Espirometría
 Es el método de preferencia para medir la limitación al
flujo de aire y su reversibilidad para establecer el
diagnóstico del asma.
 Aumento de≥ 12% en el FEV1 (o≥ 200ml) luego de la
administración de un broncodilatador indica
reversibilidad a la limitación al flujo del aire.

32. Pico flujo espiratorio (PFE)
 La medición del PFE puede ser importante tanto para el
diagnóstico como para el monitoreo del asma.
 registro de los valores obtenidos durante el tiempo con su propio
medidor de pico flujo. Esto con el objetivo de poder comparar su
evolución.
 Una mejoría en 60L/min (o≥ 20% del PEF pre-broncodilatador)
luego de utilizar un broncodilatador inhalado, o un variación diurna
en el PEF de más de un 20% (lecturas con mejoría de > 10% dos
veces al día), son sugestivas del diagnóstico del asma.

33. Asma en niños:
 Los niños que presentan sibilancias luego de los cinco años
es probable que tengan asma.
 En niños de 5 años o menores presenta un reto diagnóstico
 La tos y la presencia de sibilancias episódicas son comunes
en este grupo etario
 Entre menor sea la edad del paciente, más probable que
exista otro diagnóstico alternativo para explicar los
episodios de sibilancias recurrentes


34. Causas raras de sibilancias recurrentes en
infancia temprana (lactantes – preescolares)
son:
 Algunas rino – sinusitis crónicas, fibrosis quística,
reflujo gastroesofágico, infección virales de vías
respiratorias inferiores, displasia bronco- pulmonar,
tuberculosis, malformaciones congénitas causando
estrechamiento de las vías aéreas intratorácicas,
aspiración de cuerpo extraño, disquinesia ciliar
primaria, inmunodeficiencias y cardiopatías
congénitas

35.  Un método efectivo para confirmar el diagnóstico en
este grupo etario es dar una prueba terapéutica con
broncodilatadores de acción corta o
glucocorticoesteroides inhalados.

36.  Otras consideraciones
diagnósticas en niños incluyen:
 En el manejo del asma es
importante llevar un registro en
una tarjeta diseñada para anotar
la presencia de síntomas y los
valores diarios del PEF en niños
mayores de 5 años.
 El realizar estudios como las
pruebas de alergia y niveles de
IgE sería importante para
identificar factores de riesgo y así
brindar las recomendaciones
apropiadas.

37. bibliografia
 http://es.scribd.com/doc/2870686/Manejo-del-Asma-
GINA

38. RESPUESTA A FACTORES BREVE EXAMEN
TRATAMIENTO ASOCIADOS FÍSICO
• Inflamación de • Intubación previa. • Estatus mental
vías aéreas. • UCI alterado.
• Secreciones • 2o+ • Movimiento
mucosas. hospitalizaciones abdominal.
en 1 años por
• Respuesta a B asma. • Presencia de
adrenérgicos y • Nivel silbido.
corticoides. socioeconómico • Pecho
• Enfermedades paradoxal.
coexistentes.

39. EVALUACIÓN DE LA
RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
Tratamiento de Emergencia del Asma

40. Evaluación de la Respuesta al Tratamiento
 Los pacientes deben ser reevaluados
después del primer tratamiento con un
broncodilatador inhalado y de nuevo a
los 60 y 90 minutos (es decir, después
de tres tratamientos).
 Esta evaluación debe incluir un estudio
de los síntomas, un examen físico, y la
medición del FEV1 o PEF. Para las
exacerbaciones más graves, esta
evaluación debería incluir la medición
de los gases en sangre arterial.

41. Evaluación de la Respuesta al Tratamiento
 La mayoría de los pacientes
tendrán una mejoría
clínicamente significativa
después de una dosis de un
broncodilatador inhalado.
 El grado de mejoría subjetiva
y objetiva que se produce en
respuesta al tto predice la
necesidad de hospitalización.

44. INDICACIONES DE
ADMISIÓN
Tratamiento de Emergencia del Asma

45. Indicaciones de Admisión
 Después del tratamiento en emergencia de 1 a 3 horas, los
pacientes con una respuesta pobre, definida como un FEV1 o PEF
inferior al 70%, deben ser evaluados para la admisión al hospital.
 Pacientes que un FEV1 menor del 40%,
persistencia de síntomas moderados-severos,
somnolencia, confusión, o una PaCO2 de 42
mmHg o mayor deben ser admitidos.
 Pacientes con un FEV1 de 40 a 69% y síntomas
leves se debe evaluar individualmente los factores
de riesgo de muerte, la capacidad de adherirse a
un régimen prescrito, y la presencia de factores
desencadenantes del asma en el hogar.

46. MANEJO DE LA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Tratamiento de Emergencia del Asma

47. Manejo de la Insuficiencia Respiratoria
 Pacientes con alteración del estado
mental, agotamiento, o hipercapnia
deben ser considerados para la
intubación inmediata y soporte
ventilatorio. Debido a la alta presión
intratorácica positiva, esto puede
provocar hipotensión y barotrauma.
 Una vez que se ha tomado la decisión en
emergencia de intubar a un paciente, el
procedimiento debe ser semi-electivo y
realizado en condiciones controladas.

48. Manejo de la Insuficiencia Respiratoria
 Estudios aleatorios han demostrado
beneficio de la ventilación no invasiva con
presión positiva para las exacerbaciones
agudas de EPOC, pero la mayoría de la
información sobre la estrategia de
ventilación en el tratamiento del asma agudo
proviene de informes de casos o estudios no
controlados.
 En un ensayo aleatorio de la utilización de
presión de aire positiva en 30 adultos con
asma aguda, se asoció un mayor valor del
FEV1 a las 4 horas y una menor tasa de
hospitalización.

49. Manejo de la Insuficiencia Respiratoria
 Estos datos sugieren que la ventilación no invasiva con presión
positiva puede ser considerada para pacientes que rechazan la
intubación y pacientes seleccionados que están dispuestos a
cooperar con la terapia, pero se necesitan más datos para
recomendar este enfoque.

50. SALIDA DEL
SERVICIO DE
EMERGENCIA
Tratamiento de Emergencia del Asma

51. Salida del Servicio de Emergencia
Los pacientes pueden ser dados de alta si el
FEV1 o PEF después del tratamiento es de 70%
o más y si las mejoras en la función pulmonar
y los síntomas se mantienen durante al menos
60 minutos.
Después del alta, los pacientes deben
continuar utilizando agonistas β2-
adrenérgicos inhalados de acción corta y se
debe dar corticoides orales de 3 a 10 días.
Los corticosteroides inhalados se pueden
iniciar en cualquier momento durante el
tratamiento de la exacerbación, pero la
iniciación en el momento del alta es prudente
para reducir el riesgo de recaída.

53. EDUCACIÓN DE LOS
PACIENTES
Tratamiento de Emergencia del Asma

54. Educación de los Pacientes
La necesidad de tratamiento en emergencia refleja la
terapia inadecuada y el insuficiente conocimiento de qué
hacer frente a un empeoramiento del asma.
La presentación en emergencias proporciona la
oportunidad para educar a los pacientes sobre los
medicamentos, la técnica de inhalación, y las medidas que
pueden reducir la exposición a los factores
desencadenantes de la reacción alérgica.
Una cita de seguimiento se debe programar con el médico
de atención primaria o con un especialista en asma para 1
a 4 semanas después del alta.
También se recomienda que los pacientes se pongan en
contacto con su médico de 3 a 5 días después del alta,
cuando el riesgo de recaída es mayor.

55. Tratamiento de Emergencia del Asma

56. Áreas de Incertidumbre
En pacientes con asma grave, el sulfato de
magnesio por vía intravenosa es ampliamente
utilizado, pero hay controversia de su eficacia.
Un meta-análisis de 1669 pacientes en 24 estudios,
quienes recibieron sulfato de magnesio por vía IV
(15 estudios) o sulfato de magnesio nebulizado (9
estudios) demostró que el tratamiento IV se asocia
débilmente con la mejora de la función pulmonar en
adultos; en los niños, el uso de sulfato de
magnesio mejoró significativamente la función
pulmonar y reduce las tasas de ingreso hospitalario.
Se sugiere el uso de sulfato de magnesio intravenoso
en pacientes con exacerbaciones graves y cuya FEV1
o PEF sea inferior al 40% después del tratamiento
inicial.

57. Áreas de Incertidumbre
Heliox es una mezcla de helio y oxígeno, 79% y
21% respectivamente, con una densidad de un
tercio de la de aire; reduce la resistencia del flujo
de aire dentro del árbol bronquial, donde
predomina el flujo turbulento. Se cree que reduce
el trabajo respiratorio y mejora la entrega de
medicamentos en aerosol.
Un análisis de Cochrane de 544 pacientes llevó a
la conclusión de que heliox puede ser beneficiosa
en pacientes con obstrucción grave del flujo aéreo
que no han tenido respuesta al tratamiento inicial.
La administración oral de inhibidores de los
leucotrienos conduce a aumentos en el FEV1 en 1
a 2 horas, esto ha despertado un interés en el uso
de estos agentes en emergencia.

58. Tratamiento de Emergencia del Asma

59. Conclusiones y Recomendaciones
La paciente describe que tiene asma crónica
incontrolada necesitando diariamente el uso de
albuterol, pero no ha estado recibiendo terapia
de control diariamente. Su historia de ingreso
en UCI y el uso excesivo de albuterol indican
que ella está en mayor riesgo de muerte.
El tratamiento con oxígeno, aerosol de albuterol
e ipratropio, y corticoides sistémicos debe ser
iniciado. La paciente debe ser monitoreada de
cerca y sus signos y síntomas reevaluados con
frecuencia, y la decisión de admitirla o darle de
alta debe hacerse dentro de 4 horas después de
la presentación.

60. Conclusiones y Recomendaciones
Si se da el alta del servicio de emergencia, ella
debe ser educada acerca de los medicamentos,
la técnica de inhalación, y las medidas de
control de los síntomas y manejo de las
exacerbaciones.
El personal de emergencia le debe facilitar un
plan del alta, programar una cita de
seguimiento, y asegurarse de que tiene
suficientes medicamentos o recetas hasta la
próxima cita.
Debido a sus ingresos previos a la UCI y su
historia del pobre control del asma, la remisión
a un especialista sería prudente.