Aspectos cito moleculares de la enfermedad de monge

ASPECTOS CITO
MOLECULARES DE LA
ENFERMEDAD DE
MONGE
Autor: Oscar Zambrana Morales
Coordinador: Dr. Walter Hinojosa Campero

Historia Clínica
 Paciente de sexo masculino de 60
años de edad, procedente de la
ciudad de La Paz – Bolivia
(3600msnm), sin enfermedades
previas ni antecedentes familiares de
enfermedad neurológica, fumador
moderado de 30 años, hace un año
realiza un viaje a la ciudad de Arica
Chile (2msnm), de donde son
procedentes sus padres y realiza sus
actividades con normalidad
Imagen N° 1

 Retorna a la Ciudad de La Paz hace tres
meses, en la primera semana de su llegada
presenta cefalea de poca intensidad, la cual
fue aumentando con el trascurso del tiempo,
llegando a referir una sensación de
“pesadez”, ubicada en la región occipital, de
intensidad moderada con predominio en las
mañanas; en la última semana este dolor lo
hace despertar por el dolor, presenta tinitus,
visión borrososa, hipersomnias durante la
marea alcalina posprandial, parestesias en los
miembros inferiores de inició durante la
noche, mialgias, disnea a medianos esfuerzos
con palpitaciones precordiales.
Imagen N° 2
Imagen N° 3

 Al examen físico se evidenciaron,
hiperemia en miembros inferiores,
cianosis periférica en dedos de
miembros superiores,
 El hemograma mostro hemoglobina de
22 g/dL, hematocrito 63.5%, Leucocitos
7.9 x103/mL (DS), plaquetas 235
x103/mL, eritropoyetina sérica mU/mL,
pH 7.41, pCO2 35.1 (mmHg), pO2
50.1(mmHg), saturación de oxigeno
85.6%
 La radiografía de tórax fue normal. La
tomografía axial computarizada e
imágenes por resonancia magnética
cerebrales fueron normales.
Imagen N° 4
Imagen N° 5

Historia
 La descripción del primer caso de Mal
de Montaña Crónico (MMC) hecha por
Monge M. En 1928 dio lugar a la
aparición del concepto de
desadaptación a las grandes alturas.
Este autor notó que los pacientes se
curaban al bajar a nivel del mar y que
la enfermedad regresaba si el paciente
volvía a la altura.(1) Imagen N° 5
Imagen N° 6 Imagen N° 7

Carlos Monge Medrano
 Nacido en Lima el año 1884. Es el iniciador de
los estudios sobre biología de la altura, Carlos
Monge Medrano ingresó, en 1904, a la
Facultad de Medicina de San Fernando donde
obtuvo el título de Médico-Cirujano. Prosiguió
sus estudios en la Escuela de Medicina Tropical
en Londres en 1912, y un año después volvió a
su alma mater para desempeñarse como
catedrático.
 Carlos Monge fue quien descubrió el síndrome
clínico del mal de montaña o soroche crónico.
Fue, asimismo, el primero en describir su
sintomatología y patogenia. En 1928 publicó el
resultado de sus investigaciones y de sus
colaboradores en el libro titulado La
enfermedad de los andes, un valioso aporte al
campo de la Medicina. (2)
Imagen N° 8

Breve historia de la medicina de
altura
 -1590: El jesuita José de Acosta describió la desadaptación aguda a la altura en su libro "Historia Natural
y Moral de las Indias".
 -1804: Gay Lussac a raíz de un ascenso en globo a 7016 metros describe haber sentido cierta sensación
de asfixia.
 -1861: Denis Jourdanet establece que la sensación de asfixia se debe a la disminución de la presión
barométrica.
 -1872: Paul Bert establece que la sensación de asfixia al subir a las grandes alturas es por la disminución
de la Presión parcial de oxígeno.
 -1925: Primera expedición científica peruana a los Andes por Carlos Monge y colaboradores.
 -1940: Creación del Instituto de Biología Andina (U.N.M.S.M)
 -1960: Houston describe con más detalles el edema agudo pulmonar de altura.
 -1961: Creación del Instituto de Investigaciones de Altura (Universidad Peruana Cayetano Heredia)
 -1981: Primer Congreso Nacional de Medicina de altura (La Oroya Perú)
 -1994: Primer Congreso Mundial de Medicina de Altura (La Paz- Bolivia) (3)

Concepto de altura
 Se denomina altitud a la distancia vertical
que existe entre cualquier punto de la
Tierra en relación al nivel del mar. Para
calcular la altitud, se toma como
referencia el nivel del mar, y es por ello
que la altitud se expresa con una cifra en
metros seguida de la
abreviatura s. n. m., es decir, m s. n.
m. (‘metros sobre el nivel del mar’)(4)
 Se refiere como Altura al área geográfica
por encima de los 3.000m
Imagen N° 9

Clasificación de altura
 Altura intermedia 1,500-2,500m.
No se presenta las enfermedades de la altura
 Grandes Alturas: 2.500-4.270m.
Se presenta la mayoría de la enfermedades y problemas de la altura
 Muy grandes alturas 4.270-5.490m.
La saturación del oxígeno decae por debajo del 90%, la hipoxia se acentúa con el
ejercicio
 Alturas extremas Por encima de 5.490m.
Se producirá el síndrome de deterioro progresivo a grandes alturas. No se puede vivir de
forma permanente se permanece por periodos cortos. Existe hipoxia en reposo.(5)
Imagen N° 10

Terminología de la población de
altura
 Nativos de la Altura: Nacidos y criados en la altura
 Nativos de la altura: adaptados residentes permanentes de
la altura por miles de años “genéticamente adaptados”
 Nacidos en la altura de ascendencia de nivel bajo: hijos de
padres procedentes de nivel najo que emigraron a la altura
 Sujetos de nivel bajo, residentes permanentes en la altura:
personas de nivel bajo que se trasladan a residir
permanentemente en la altura
 Recién llegados: Sujetos de nivel bajo que transitoriamente
ascienden a la altura
 Población de exposición intermitente: sujetos de nivel bajo
que trabajan o permanecen por periodos más o menos
prolongados en la altura (5)
Imagen N° 12
Imagen N° 13

Aclimatación
 Es el conjunto de mecanismos fisiológicos que
permiten que el organismo viva en una presión
baja (hipobárica) y que se desarrolla en un
lapso de tiempo. Puede ser a corto, mediano y
largo plazo. A corto plazo pueden ser de
minutos a días y las de largo plazo meses a
años.
 Estas van a provocar de acuerdo al tiempo,
pueden ser respuestas agudas, subagudas
(minutos a días) y crónicas (meses a años). Las
características van a ser:
 Cambios fenotípicos.
 Inmediatez.
 Reversibilidad.
 El objetivo será que los mecanismos
compensatorios disminuyan la hipoxemia que
se ocasiona.
Imagen N° 14

Adaptation
 Conjunto de mecanismos fisiológicos
que van a permitir adecuar a los nativos
a las condiciones ambientales que se
presentan a gran altitud, estas
poblaciones se caracterizan por vivir a
más de 2500 msnm. Los que se
considera nativos de altura elevada
requieren cambios a nivel genético que
solamente se producen después de
muchas generaciones de exposición al
ambiente hipobárico. Por lo tanto,
hablamos de dos tipos de mutaciones
de DNA (mitocondrial y nuclear).
Imagen N° 15
Imagen N° 16

Mecanismos compensatorios
reversibles
 Los mecanismos compensatorios
pueden ser la poliglobulia, aumento de
la capilaridad, aumento de capacidad
de difusión pulmonar que conlleva el
aumento de capilaridad pulmonar
(neovascularización), aumento del
volumen pulmonar y aumento de presión
a. pulmonar, disminución de volumen
plasmático, aumento de enzimas
eritrocitarias, sobretodo la 2,3 DPG, y por
aumento del O2 el GC disminuye.
Imagen N° 18

Mecanismos compensatorios
irreversibles
 Son parte de la adaptación evolutiva,
ocurren cambios genéticos de manera
que hay mejor procesamiento del
oxígeno, eritrocitosis fisiológica
compensatoria y niveles elevados de
óxido nítrico (la vasodilatación mejora
oxigenación tisular).
 En estudios en distintos países se
encontraron genes con las mismas
mutaciones que fueron relacionados con
la adaptación a la altura, estos genes
tratan de evitar la HIPOXIA TISULAR que es
que es la disminución de la capacidad de
utilización de O2 por parte de los tejidos
Imagen N° 20

 La sección transversal de corazones muestra la ausencia de
involución de la HVD en los niños nacidos en GA. Cada sección
muestra el VD en el lado derecho de la figura y el VI en el lado
izquierdo. GA indica gran altitud; NM, nivel del mar; HVD, hipertrofia
ventricular derecha. (6)
Imagen N° 21

Terminología
 Una reciente declaración de consenso
define CMS como un síndrome clínico
que se produce entre los residentes de
toda la vida o largo plazo de gran altura
( ≥ 2500m o 8000 ft) “caracterizan por
eritrocitosis excesiva (hemoglobina [Hb]
Hb ≥ 19 g / dl en mujeres y Hb ≥ 21 g /
dLmoles), hipoxemia grave, y en algunos
casos moderados o hipertensión
pulmonar grave, que puede evolucionar
a cor pulmonar, lo que lleva a la
insuficiencia cardíaca derecha
congestiva”(7).
Imagen N° 23
Imagen N° 24

 Los sujetos con ascendencia predominantemente
quechua también tendían a respirar menos, pero
todavía mantienen niveles similares de Saturacion de
O2 durante tanto aguda (6 min) y la hipoxia sostenida
(20 min) y durante ejercicio después de haber sido
transportado a gran altitud (4330 m) por al menos de
24 h. (8)
Imagen N° 25
Imagen N° 26

Diagnostico diferencial de las eritrocitosis
en habitantes a grandes alturas
Imagen N° 27

Características biológicas de la
eritrocitosis patológica de altura
Imagen N° 28

Definición
 La enfermedad de Monge o MMC
puede ocurrir por la incapacidad de
algunos individuos de adaptarse en
forma integral a la residencia en alturas
considerables y agravarse con la
presencia de patología pulmonar
(neumoconiosis, por ejemplo). Se
caracteriza por tener síntomas
primordialmente neuropsíquicos, tales
como cefaleas, mareos, somnolencia,
insomnio, fatiga, dificultades del control
del movimiento, falta de concentración
mental, alteraciones, de la memoria y
tendencia a la depresión(1)
Imagen N° 29

 Enfermedad crónica de montaña (CMS), o la
enfermedad de Monge, es una condición
patológica que resulta de la exposición crónica a la
hipoxia a gran altura. El síndrome se caracteriza por
un número excesivo de glóbulos rojos asociados
con una concentración de hemoglobina arterial
alta ([Hb]), hipoxemia, y, en algunos casos, la
hipertensión pulmonar. Los signos clínicos incluyen
dolor de cabeza, fatiga, trastornos del sueño,
disnea, trastornos digestivos, y alto riesgo de eventos
trombóticos. La enfermedad puede aparecer
durante la edad adulta temprana, y se convierten
en una condición altamente prevalente
principalmente en hombres mayores de 40 años de
edad y en las mujeres post-menopáusicas. El estado
clínico se vuelve progresivamente incapacitante(9)
Imagen N° 30
Imagen N° 31

Características
 Aumento de la masa eritrocitaria
 Aumento del hematocrito
 Aumento de la presión arterial pulmonar
 Hipertrofia cardiaca derecha
 Disminución de la presión arterial
periférica
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Muerte
Imagen N° 32

Características fisiológicas de los sanos y
CMS montañeses de los Andes ( 4340 m)
Imagen N° 35

CLASIFICACIÓN DE LAS
ERITROCITOSIS PATOLÓGICAS
1. Eritrocitosis primaria,
caracterizada por presentar la
eritropoyetina sérica disminuida
o normal; ésta eritrocitosis a su
vez se subclasifica en adquiridas
o congénitas.
2. Eritrocitosis secundaria,
caracterizada por el aumento de
eritropoyetina sérica, también se
subclasifica en adquiridas y
congénitas.(10)
Imagen N° 34

Epidemiologia
 CMS muestra un patrón de prevalencia
mundial único en los habitantes nativos
de gran altitud. De hecho, mientras que
la prevalencia de la enfermedad es
particularmente alta en los Andes del
Perú donde más de 10% en la
población adulta de estar por encima
de 2500 m puede sufrir de esta
condición ( León- Velarde et al., 1994 ),
La enfermedad no ha sido descrita en
la población etíope de estar en la
meseta de gran altitud del África
Oriental ( Appenzeller et al., 2006 ) Y sólo
se encuentra ocasionalmente en
tibetanos (11).
Imagen N°35

Muestreo global de informes de incidencia de enfermedades a gran altitud
Imagen N°36

 «Sitios de gran altitud - UpToDate». Accedido 20 de diciembre de 2019.
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F50199&topicKey
=EM%2F181&search=mal%20de%20altura%20cronico&rank=1~150&source=see_li
nk.

 En consecuencia, los valores más bajos se
encuentran en los tibetanos de Qinghai,
China, con una prevalencia del 1,21%
CMS; mientras que en inmigrantes Han,
fue 5,6% en la misma ciudad (Wu et al.,
1998). En los Andes, la prevalencia de la
CMS se ha evaluado principalmente en
tres lugares: Puno y Cerro de Pasco, en
Peru'; y en La Paz, Bolivia. En Puno (3800m)
la prevalencia fue del 6% (De Ferrari et al.,
2014), y en La Paz (3600m) fue 5,2%
(Spielvogel et al., 1981). Los valores más
altos fueron reportados en los andinos de
Cerro de Pasco, donde la prevalencia fue
15,4% en hombres entre 30 y 39 años, y
alcanzaron 33% en la sexta década de
edad (3)
Imagen N°37

 La enfermedad fue
descripta en diferentes
poblaciones de altura,
entre ellas Quechua y
Aymara en Bolivia y Perú.
Se determinó una
prevalencia de 5.2% en La
Paz (Bolivia) y entre el 14.8
y 18.2% en Cerro de Pasco
(Perú); también se
estimaron cifras de 2.24 a
8.7% en Lasha y de 1.21%
en Qinghai (Tibet en China)
y de 5.57% entre el grupo
étnico de los Han (situados
en China).(3)
Imagen N° 25

Diagnostico
 Dificultad para respirar
 alteración del sueño
 Cianosis
 Parestesia
 dolor de cabeza
 tinnitus
 hematocrito ≥ 63%
Disminución de la tolerancia al
ejercicio
Dolor óseo y articular
Disnea
Insomnio
Mareo
Dolor de cabeza
Parestesias
Confusión mental
Hemoptisis moderada y epistaxis
Hipertensión diastólica sintomático
Hipertensión sistólica

 El diagnóstico de CMS se basa en una prueba definida
por consenso. declaración y llamado "The Qinghai
CMS score"
 La prueba incluye evaluaciones de 7 signos o síntomas
de la enfermedad crónica de altura.
 Los signos / síntomas incluidos en la prueba son disnea
y / o palpitaciones, trastornos del sueño, cianosis,
dilatación de las venas, parestesia, dolor de cabeza,
tinnitus y eritrocitosis excesiva.
 Es diagnosticado Enfermedad crónica de altura
cuando la puntuación es superior a 5
 Los valores de Hb ≥ 19–21 g / dL son definido en
mujeres pero no en hombres. (12)
Imagen N° 33

Escala de Hacket
 Si la puntuación es
mayor a 5 se
diagnostica mal de
montaña crónico.
Imagen N° 34

valores utilizados para definir el mal
de montaña crónico (CMS)
 Imagen N° 37

 Típico paciente con CMS.
Tenga en cuenta el color
púrpura intenso de los
labios y las encías como
consecuencia de EE y
baja SpO2. En vena se
observa la dilatación es
particularmente evidente
en las extremidades
inferiores, y el golpeteo
característico de los
dedos y la marcada
cianosis son evidentes en
lechos ungueales y
palmas de las manos.
CMS, enfermedad de
montaña crónica; EE,
eritrocitosis excesiva.(12)
Imagen N° 33

Signos y síntomas
 Las personas tienen diferentes susceptibilidades al mal de altura; Para algunas
personas sanas, el mal de altura puede comenzar a aparecer a unos 2.000
metros (6.600 pies) sobre el nivel del mar, como en muchas estaciones de esquí
de montaña, lo que equivale a una presión de 80 kilo pascales (0,79 atm).
 Este es el tipo más frecuente de mal de altura encontrado. Los síntomas a
menudo se manifiestan de seis a diez horas después del ascenso y
generalmente desaparecen en uno o dos días, pero ocasionalmente se
convierten en las condiciones más graves. Los síntomas incluyen dolor de
cabeza, fatiga, enfermedades estomacales, mareos y trastornos del sueño.
esfuerzo agrava los síntomas.
 Aquellos individuos con la presión parcial inicial más baja de pCO2 al final de la
marea (la concentración más baja de dióxido de carbono al final del ciclo
respiratorio, una medida de una ventilación alveolar más alta) y los niveles altos
de saturación de oxígeno correspondientes tienden a tener una menor
incidencia de enfermedad de montaña aguda que aquellos con pCO 2 de
marea alta y bajos niveles de saturación de oxígeno.(13)

Signos y síntomas
Imagen N° 20

Desordenes neurológico
Imagen N° 21

Capacidad vital(lt) Niveles de hemoglobina
Imagen N° 22

Factores de riesgo
 Falta de sensibilidad respiratoria a la hipoxia e
hipoventilación, apnea del sueño y todas las
hipopneas, hipoxemia acentuada, la edad
avanzada, el sexo masculino, estado
posmenopáusico, y el sobrepeso son factores de
riesgo para la CMS

Riesgo de enfermedad a gran
altitud
 «A hoy». Accedido 20 de diciembre de 2019.
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F65647&topicKey=EM
%2F181&search=mal%20de%20altura%20cronico&rank=1~150&source=see_link.

Presentación clínica
Imagen N° 23

FISIOLOGÍA DE ALTA ALTITUD
«Efectos fisiológicos de la gran altitud - UpToDate». Accedido 20 de diciembre de
2019.
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F63999&topicKey=E
M%2F181&search=mal%20de%20altura%20cronico&rank=1~150&source=see_link.

Efecto agudo de la altitud sobre la
saturación de oxígeno y los valores
de gases en sangre arterial
«Efecto agudo de la altitud sobre los valores de gases en sangre arterial - UpToDate».
Accedido 20 de diciembre de 2019.
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F98575&topicKey=EM%2F181

 «Oxigenación a diferentes altitudes - UpToDate». Accedido 20 de diciembre de
2019.
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F56808&topicKey
=EM%2F181&search=mal%20de%20altura%20cronico&rank=1~150&source=see_li
nk.

Ventilación
 Aumento de la ventilación es un inmediato e eficaz mecanismo para
atenuar la hipoxemia . En cuestión de minutos después de ascenso a
altitudes superiores 1500 m (4921 ft), aumenta la ventilación
proporcional al grado de hipoxemia detectado en los
quimiorreceptores periféricos (cuerpos carotídeos) . Llamado la
respuesta ventilatoria hipóxica (HVR), este mecanismo es responsable
de una rápida caída de la PCO alveolar 2 y aumento equivalente en
PO alveolar 2. Su eficacia se reduce parcialmente por la alcalosis
respiratoria subsiguiente que inhibe el centro respiratorio medular. No
obstante, la ventilación continúa aumentando durante 7 días o menos
a pesar de la alcalosis persistente en la sangre y fluido cerebroespinal
fl. Este proceso se explica en parte por el aumento de la excreción
renal de bicarbonato que produce una acidosis metabólica
compensatoria
Hackett PH, Roach RC. High-altitude medicine. In: Auerbach PS, editor.
Wilderness
medicine. Philadelphia: Mosby; 2001. p. 2–43.

Circulación sistemica
 PaO disminuida 2 detectado por los quimiorreceptores resultados
periféricas en la secreción de catecolaminas y la activación
simpática. Epinefrina y la norepinefrina son liberados, aunque la
actividad de la epinefrina es transitorio. persiste estimulación de
norepinefrina durante varios días, con un aumento resultante en el
gasto cardíaco, ritmo cardíaco, tono vascular periférica, presión
arterial, y la perfusión pulmonar. El gasto cardíaco a continuación
disminuye a medida que los rendimientos del ritmo cardíaco hacia
normal; volumen de carrera se reduce por el volumen de
contracción plasma que acompaña diuresis; y catecolaminas
disminuye la sensibilidad
Hultgren HN. High altitude medicine. Stanford: Hultgren Publications; 1997.

Circulación pulmonar
 resultados hipoxia alveolar en un intrínseca generalizada pulmonar
arteriolar vasoconstricción y un modesto aumento de la presión de la
arteria pulmonar que es independiente del aumento del gasto
cardíaco. Este e ff ect que se conoce como la respuesta
vasoconstrictora pulmonar hipóxica (HPVR), y puede inicialmente servir
para mejorar la ventilación-perfusión (V / Q) a juego mediante la
redistribución de flujo sanguíneo a las áreas de los pulmones que no
están generalmente bien perfundidas. El HPVR es menos importante en
su ventaja adaptativa que en su papel en la patogénesis de la EPA y la
limitacióndel ejercicio en la altura. El aumento de la presión de la
arteria pulmonar es rápido, proporcional a la PO alveolar 2, y muy
variable entre los individuos y las diferentes poblaciones humanas. El
ejercicio y frío también aumentan la presión arterial pulmonar, mientras
que el oxígeno, el descenso, el descanso y fármacos vasodilatadores
pulmonares reducen la presión arterial pulmonar.
Schoene RB, Hackett PH, Hornbein TF. High altitude. In: Murray JF, Nadel JA,
Mason
RJ, Boushey HA, editors. Textbook of respiratory medicine, Vol. 1. 3rd edition.
Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p. 1915–50.

circulación cerebral
Representa el consumo de oxígeno cerebral aproximadamente el 20%
del consumo total de oxígeno del cuerpo en reposo; por lo tanto, el
cerebro es críticamente sensible a la hipoxemia y debe confiar en
ajustes en la circulación cerebral a la entrega optimizar oxígeno. El
cerebro aumenta rápidamente flujo sanguíneo cerebral en respuesta
a la hipoxia. vasodilatación cerebral inducida por hipoxia se atenúa a
gran altura por una vasoconstricción cerebral hipocapnia inducida
contrario. El resultado neto de estas dos respuestas es un modesto
aumento de flujo sanguíneo cerebral que es proporcional al grado de
hipoxemia y más evidente a medida que la PaO 2 cae por debajo de
60 mm Hg
Severinghaus JW, Chiodi H, Eger E, et al. Cerebral blood flow in man at high
altitude: role
of cerebrospinal fluid pH in normalization of flow in chronic hypocapnia. Circ
Res 1966;
19(2):274–82.

Sangre
Cambios hematológicos sirven para aumentar la oxigenación arterial.
El aumento relativo en la hemoglobina que se produce en la primera
pocos días de la llegada a gran altura es secundaria a la
hemoconcentración de la diuresis y la contracción de volumen de
plasma; contenido de oxígeno de la sangre se incrementa
rápidamente. la secreción de eritropoyetina inducida por hipoxia
comienza horas después de ascenso y estimula la médula ósea la
producción de células rojas de la sangre, pero esto lleva semanas a
efectuar un aumento de la masa de glóbulos rojos.
Se describe por la curva de disociación de oxígeno en la
hemoglobina. A gran altura, alcalosis respiratoria persistente y el
aumento de las concentraciones de 2,3-DPG compiten para influir en
la posición de la curva. El resultado neto en elevaciones modestas es
poco o ningún cambio, mientras que a altitudes muy altas y extremas,
un cambio neto izquierda de la curva sirve para facilitar la carga de
oxígeno en los pulmones y preservar el contenido de oxígeno arterial.
Samaja M, di Prampero P, Cerretelli P. The role of 2, 3-DPG in the oxygen transport at
altitude. Respir Physiol 1986;64(2):191–202.

Mecanimos fisiopatológicos
 Proliferación de células
eritroides en la médula ósea
juega un papel importante en
la patogénesis de CMS, que
está relacionada con la
sobreexpresión de factor
inducible por hipoxia (HIF) y el
aumento de los niveles de
eritropoyetina
 El índice apoptótico de
células mononucleares de
médula ósea (CMNMO) y
eritroblastos cultivadas
disminuyeron en pacientes
CMS
Imagen N° 24

 Gallagher, Scott A, y Peter H Hackett. «High-Altitude Illness». Emergency Medicine Clinics
of North America, Wilderness Medicine, 22, n.o 2 (1 de mayo de 2004): 329-55.
https://doi.org/10.1016/j.emc.2004.02.001.
Propuesta de patogénesis de la enfermedad de gran altitud

Síndrome pulmonar: edema
pulmonar de gran altitud
 A gran altitud edema pulmonar es una forma de edema pulmonar
hidrostática. Si todas las personas o sólo ciertos individuos
susceptibles corren el riesgo de edema pulmonar en condiciones
de rápido ascenso y esfuerzo pesado a la altitud muy alta o
extrema se debate en la literatura. Claramente, algunos individuos
están particularmente predispuestos a EPA, y estas personas
demuestran de forma consistente un aumento exagerado de la
presión arterial pulmonar en respuesta a la hipoxia alveolar (HPVR).
Bartsch P. High altitude pulmonary edema. Med Sci Sports Exerc 1999;31(1
Suppl):S23–7.

edema cerebral de gran altitud
(HACE)
 El edema cerebral se encuentra constantemente en la neuroimagen y
en la autopsia en pacientes con AMS o HACE grave. Los estudios de
resonancia magnética revelan edema cerebral reversible vasogénico,
con un aumento característico de la señal T2 en el esplenio del
cuerpocalloso y la sustancia blanca subcortical. Estos hallazgos indican
una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BBB).
 Algunas hipótesis para explicar este aumento de la permeabilidad
vascular cerebral enfatizan elpapel del aumento de la presión
intravascular. El aumento del flujo sanguíneo cerebral y lapérdida de la
autorregulación de la presión intracraneal pueden contribuir a dicho
aumento. Losfactores químicos (p. Ej., Factor de crecimiento endotelial
vascular, óxido nítrico, citocinas)también pueden desempeñar un
papel al alterar la permeabilidad endotelial

Imagen de RM axial ponderada en T2 característica de HACE aguda.
Nota notablemente aumentada señal en el esplenio del cuerpo
calloso. El aumento de la señal en el semiovale centrum es presente
pero cefálica a la vista ofrecida en esta imagen axial.
«HACE MRI - UpToDate». Accedido 20 de diciembre de 2019.
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F53871&topicKey=EM%2F182&sea
rch=Mal%20de%20monta%C3%B1a%20cr%C3%B3nico%20caso%20clinico&rank=1~150&source=s
ee_link.

HAPE AGUDA Apariencia típica de una radiografía de tórax posterior-anterior que demuestra
HAPE moderada. Tenga en cuenta el tamaño normal del corazón y los infiltrados característicos:
irregular apariencia, distribución irregular, mayor concentración en el campo medio del pulmón
derecho y Ahorro de los vértices y áreas por encima de los diafragmas.

 «Sistema respiratorio y altura». Accedido 20 de diciembre de 2019.
https://www.efdeportes.com/efd42/altura.htm.

Hipoxia tisular
La hipoxia desde el punto de vista celular va
tener una respuesta metabólica que va influir
principalmente sobre los factores de
crecimiento celular. Desde el punto de vista
sistémico causa hiperventilación, estimulación
de la eritropoyesis y angiogénesis.
Estas respuestas metabólicas serán:
Aumentar catecolaminas, corticoides, ADH,
glucagón e insulina.
Disminución de aldosterona y renina.
Los factores de transcripción inducibles por la
hipoxia pueden ser VEGF, familias de
plasminógeno, familias de NO (sintetasa 2),
endotelinas, IGF, etc. Lo importante es
comprender que la hipoxia puede hacer que se
induzcan factores para producir crecimiento
celular, vasodilatación, aumentar transporte de
gases, como también la eritropoyetina.
Imagen N° 26

Factores de transcripción inducible
por hipoxia
 Tienen una estructura básica proteica y otras partes
que les dan ciertas capacidades, dentro de estos
está la HIF-1 que tiene la subunidad alfa y la
subunidad beta. Estos sirven para la interacción con
los receptores y la estimulación de otros factores
inducidos por la hipoxia.
 En pobladores andinos se ha registrado que esta
secuencia de aminoácidos ha sido modificada a
comparación de la secuencia de aminoácidos a
nivel del mar.
 En una situación de “normoxia” la HIF-1 alfa se
degrada por hidroxilación y va a destruirse; pero en
una situación de hipoxia como en la altura esta HIF-
1 alfa no se degrada, sino que se une a su
subunidad beta y forma una HIF-1 activa para
hacer que el metabolismo sea mucho más eficiente
interactuando con todos los factores de
crecimiento.
Imagen N° 27

Genética
 AEBP2
 CAST
 MCTP2
 genes de la vía HIF
 andinos presentan una adaptación funcional a gran altura similar
a los habitantes de baja altitud , en lugar de los habitantes de
gran altitud del este de África o el Tíbet, donde la prevalencia de
la CMS es baja
 Tibetanos y etíopes viven en 3.500-4.000 m espectáculo [Hb]
similar a lo que se observa en las poblaciones que viven a nivel
del mar, pero con hipoxemia arterial en tibetanos y normoxemia
en etíopes. [Hb] aumenta a mayor
 Polimorfismo de un solo nucleótido en el SENP1 gen, que codifica
una proteasa que regula la eritropoyesis, se encontró que estaba
ligado a EE
 Una variante polimórfica de la VEGF-A Se informó de gen que se
asocia con CMS, indicando una posible base genética de las
diferencias entre los pacientes vasculares CMS y las tierras altas
sanos.

 Las familias de HIF son varias, pero las más estudiadas son la HIF-1
alfa, HIF-2 alfa.
 Se identifica su expresión en el endotelio, pulmón y los cuerpos
carotideos en especial la HIF-2 que también se encuentra en
relación con el gen EPAS-1 que ha sido el que tuvo las mutaciones
para la producción y la estimulación de la proteína HIF-2 alfa.
 El gen más representativo es HIF- 1 que tiene múltiples blancos
transcripcionales, es decir, que pueden producir muchas
mutaciones, son los genes de proteínas que están relacionados
con:
 Eritropoyesis
 Transporte y metabolismo de hierro
 Transporte y metabolismo de la glucosa
 Regulación del tono, crecimiento y nueva formación de vasos
 Proliferación metabolismo y supervivencia celular.

 Genes principales para la adaptación normóxica / hipóxica leve y las ocho listas de genes para la
adaptación extremadamente hipóxica de seis estudios publicados Los resultados de las exploraciones
recientes de todo el genoma en poblaciones andinas y tibetanas.
 Los genes más reproducibles son DISC1 y HIF1AN. Los diferentes colores representan las listas de candidatos
de la siguiente manera: oscuro azul para candidatos a iHS (PMID 20466884, 426 genes); verde para
candidatos a XP-EHH (PMID 20466884, 433 genes); rojo para candidatos del presente estudio (337 genes);
amarillo para candidatos de PMID 20961960 (29 genes); azul claro para candidatos de PMID 20595611 (35
genes); y naranja para candidatos de PMID 2053544 (105 genes).
Simonson, Tatum S., Yingzhong Yang, Chad D. Huff, Haixia Yun, Ga Qin, David J. Witherspoon,
Zhenzhong Bai, et al. «Genetic Evidence for High-Altitude Adaptation in Tibet». Science 329, n.o
5987 (2 de julio de 2010): 72-75. https://doi.org/10.1126/science.1189406.

Genotipo y distribuciones de frecuencia de alelos de
los SNP confirmados en tibetanos y chinos Han
 Simonson, Tatum S., Yingzhong Yang, Chad D. Huff, Haixia Yun, Ga
Qin, David J. Witherspoon, Zhenzhong Bai, et al. «Genetic Evidence
for High-Altitude Adaptation in Tibet». Science 329, n.o 5987 (2 de
julio de 2010): 72-75. https://doi.org/10.1126/science.1189406.

Tratamiento
 Descenso a altitudes menores
 Flebotomía se utiliza para reducir la masa de glóbulos rojos y la
concentración de Hb, al menos cerca de los valores considerados
normales para la altitud de residencia
 hemodilución isovolémica es más seguro que la flebotomía sin
reposición de volumen y que permite una mejora mayor duración
de los síntomas.
 el ejercicio aeróbico puede desempeñar un papel benéfico en la
disminución de la masa eritrocitaria y en la reducción de la
sintomatología de la CMS

 Entre estos, los inhibidores de la ECA, antagonistas dopaminérgicos,
y estimulantes ventilatorios tales como memedroxiprogesterona
 acetazolamida tratamiento en pacientes CMS en Cerro de Pasco.
Los resultados mostraron que la acetazolamida (250 mg / día)
disminuyó el hematocrito, suero Epo, y la transferrina de suero; y se
incrementó la PaO 2 y ferritina sérica. Además, acetazolamida
aumentó SpO2 nocturna 2 y redujo el número de episodios de
apnea-hipopnea y la resistencia vascular pulmonar. La disminución
de la Epo se atribuyó principalmente al aumento acetazolamida
inducida en la ventilación y SpO 2

«Tratamiento farmacológico y prevención de enfermedades de gran altitud - UpToDate».
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F76719&topicKey=EM%2F181&se
arch=mal%20de%20altura%20cronico&rank=1~150&source=see_link.

Bibliografía
Imagen N° 1
Turismo, Ministerio de Culturas y. «POR QUÉ LA PAZ ES EL MEJOR DESTINO
EMERGENTE DE SUDAMÉRICA 2019». Ministerio de Culturas y Turismo.
http://www.minculturas.gob.bo/es/articulo/1305-por-qu-la-paz-es-el-
mejor-destino-emergente-de-sudamrica-2019.
Imagen N°2
«Cefalea por neuralgia de Arnold. Causas y tratamiento». Accedido 19 de
diciembre de 2019. https://www.fisioterapia-online.com/articulos/cefalea-
por-neuralgia-de-arnold-causas-y-tratamiento.
Imagen N° 3
Ricardo Perez. «Principales Sintomas Cardiacos». Salud y medicina,
22:52:33 UTC. https://es.slideshare.net/RicardoPerez15/principales-
sintomas-cardiacos.
Imagen N°4
«Cianosis. Síntomas, causas y tratamiento». Accedido 19 de diciembre de
2019. http://enfisema.net/cianosis/.

Bibliografia
 Xing, Guoqiang, Clifford Qualls, Luis Huicho, Maria Rivera-Ch, Maria River-Ch, Tsering Stobdan, Marat
Slessarev, et al. «Adaptation and Mal-Adaptation to Ambient Hypoxia; Andean, Ethiopian and
Himalayan Patterns». PloS One 3, n.o 6 (4 de junio de 2008): e2342.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0002342.
 Hurtado, Alberto. «Aspectos patológicos de la vida en las grandes alturas». Anales de la Facultad de
Medicina 39, n.o 3 (1956): 957-76.
 Siques, Patricia, Julio Brito, Edzard Schwedhelm, Eduardo Pena, Fabiola León-Velarde, Juan José De La
Cruz, Rainer H. Böger, y Juliane Hannemann. «Asymmetric Dimethylarginine at Sea Level Is a Predictive
Marker of Hypoxic Pulmonary Arterial Hypertension at High Altitude». Frontiers in Physiology 10 (27 de
mayo de 2019). https://doi.org/10.3389/fphys.2019.00651.
 Ricardo, Amaru, Miguez Hortencia, Peñaloza Rosario, Torres Gina, Vera Oscar, Nelly Huarachi, Reyna
Mamani, y Cuevas Heriberto. «Caracterización biológica, diagnóstico y tratamiento.», 2013, 14.
 Ricardo, Amaru, Miguez Hortencia, Peñaloza Rosario, Torres Gina, Vera Oscar, Nelly Huarachi, Reyna
Mamani, y Cuevas Heriberto. «Caracterización biológica, diagnóstico y tratamiento.», 2013, 14.
 Bao, Haihua, Duoyao Wang, Xipeng Zhao, Youshen Wu, Guixiu Yin, Li Meng, Fangfang Wang, Lan Ma,
Peter Hackett, y Ri-Li Ge. «Cerebral Edema in Chronic Mountain Sickness: a New Finding». Scientific
Reports 7 (24 de febrero de 2017). https://doi.org/10.1038/srep43224.

 Gonzales, Gustavo F., Julio Rubio, y Manuel Gasco. «Chronic Mountain Sickness Score Was Related
with Health Status Score but Not with Hemoglobin Levels at High Altitudes». Respiratory Physiology &
Neurobiology 188, n.o 2 (15 de agosto de 2013): 152-60. https://doi.org/10.1016/j.resp.2013.06.006.
 Villafuerte, Francisco C., y Noemí Corante. «Chronic Mountain Sickness: Clinical Aspects, Etiology,
Management, and Treatment». High Altitude Medicine & Biology 17, n.o 2 (junio de 2016): 61-69.
https://doi.org/10.1089/ham.2016.0031.
 Peñaloza, Drs Dante, y Javier Arias Stella. «CORAZÓN Y CIRCULACIÓN PULMONAR EN GRANDES
ALTURAS: NATIVOS NORMALES Y MAL DE MONTAÑA CRÓNICO», s. f., 19.
 Moore, Lorna G., Susan Niermeyer, y Enrique Vargas. «Does Chronic Mountain Sickness (CMS) Have
Perinatal Origins?» Respiratory Physiology & Neurobiology 158, n.o 2-3 (30 de septiembre de 2007): 180-
89. https://doi.org/10.1016/j.resp.2007.06.016.
 Ma, Jie, Linhua Ji, Zhanquan Li, Huihui Liu, Chengyu Zhao, Hua Xiong, Shengyan Wang, Ri-Li Ge, y Sen
Cui. «Downregulation of Intrinsic Apoptosis Pathway in Erythroblasts Contributes to Excessive
Erythrocytosis of Chronic Mountain Sickness». Blood Cells, Molecules, and Diseases 76 (1 de mayo de
2019): 25-31. https://doi.org/10.1016/j.bcmd.2019.01.002.
 Murillo, Juan P. «Entre la aclimatación a la altura, la antropología médica y la utopía civilizatoria.
Cartografía de la evolución del pensamiento de Carlos Monge Medrano sobre el proceso salud-
enfermedad de poblaciones andinas». Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública 34,
n.o 2 (30 de junio de 2017): 280. https://doi.org/10.17843/rpmesp.2017.342.2880.

 Murillo, Juan P. «Entre la aclimatación a la altura, la antropología médica y la utopía civilizatoria.
Cartografía de la evolución del pensamiento de Carlos Monge Medrano sobre el proceso salud-
enfermedad de poblaciones andinas». Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública 34,
n.o 2 (30 de junio de 2017): 280. https://doi.org/10.17843/rpmesp.2017.342.2880.
 ResearchGate. «Figura 1. Clasificación de La Altura». Accedido 16 de diciembre de 2019.
https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-Clasificacion-de-la-altura_fig1_309352753.
 Naiara, Gregorietti Di Nella, Lazarte German, Locurscio Ana, Meyer Patricia, y Caneva Jorge.
«Identificar la enfermedad crónica de montaña en Jujuy (Argentina)» 18 (2018): 6.
 Bermudez, Daniela, Priti Azad, Rómulo Figueroa-Mujíca, Gustavo Vizcardo-Galindo, Noemi Corante,
Cristina Guerra-Giraldez, Gabriel G. Haddad, y Francisco C. Villafuerte. «Increased hypoxic
proliferative response and gene expression in erythroid progenitor cells of Andean highlanders with
Chronic Mountain Sickness». American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative
Physiology, 16 de octubre de 2019. https://doi.org/10.1152/ajpregu.00250.2019.
 Shanjun, Zheng, Xie Shenwei, Xiang Bin, Tian Huaijun, Zhou Simin, y Li Peng. «Individual Chronic
Mountain Sickness Symptom Is an Early Warning Sign of Cognitive Impairment». Physiology & Behavior
214 (23 de noviembre de 2019): 112748. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2019.112748.
 Rotta, Andrés. «La circulación en las grandes alturas». Anales de la Facultad de Medicina 21, n.o 2
(1938): 285-354. https://doi.org/10.15381/anales.v21i2.9745.

 M, Carlos Monge. «La enfermedad de los Andes (Síndromes eritrémicos)». Anales de la Facultad de
Medicina 14 (1928): 1-314. https://doi.org/10.15381/anales.v14i0.9961.
 Arregui, Alberto, Fabiola Leon Velarde, y Carlos Monge. «Mal de montaña crónico entre mineros de
Cerro de Pasco: Evidencias epidemiológicas y fisiológicas.» Revista Medica Herediana 1, n.o 1 (7 de
noviembre de 2014). https://doi.org/10.20453/rmh.v1i1.2075.
 Wachsmuth, Nadine, Rudy Soria, Jesus Jimenez, y Walter Schmidt. «Modification of the CO-
Rebreathing Method to Determine Haemoglobin Mass and Blood Volume in Patients Suffering from
Chronic Mountain Sickness». Experimental Physiology 104, n.o 12 (2019): 1819-28.
https://doi.org/10.1113/EP087870.
 Villafuerte, Francisco C. «New genetic and physiological factors for excessive erythrocytosis and
Chronic Mountain Sickness». Journal of Applied Physiology 119, n.o 12 (15 de diciembre de 2015): 1481-
86. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00271.2015.
 «Personajes Ilustres | Biografía de Carlos Monge Medrano | Universidad Nacional Mayor de San
Marcos | UNMSM». Accedido 15 de diciembre de 2019.
http://www.unmsm.edu.pe/ilustres/biografia/50.
 Naeije, Robert, y Rebecca Vanderpool. «Pulmonary Hypertension and Chronic Mountain Sickness».
High Altitude Medicine & Biology 14, n.o 2 (junio de 2013): 117-25.
https://doi.org/10.1089/ham.2012.1124.

 León-Velarde, Fabiola, y Jean-Paul Richalet. «Respiratory Control in Residents at
High Altitude: Physiology and Pathophysiology.» High Altitude Medicine &
Biology 7, n.o 2 (1 de junio de 2006): 125-37.
https://doi.org/10.1089/ham.2006.7.125.
 Gazal, Steven, Jose R. Espinoza, Frédéric Austerlitz, Dominique Marchant, Jose
Luis Macarlupu, Jorge Rodriguez, Hugo Ju-Preciado, et al. «The Genetic
Architecture of Chronic Mountain Sickness in Peru». Frontiers in Genetics 10 (30
de julio de 2019). https://doi.org/10.3389/fgene.2019.00690.
 Ronen, Roy, Dan Zhou, Vineet Bafna, y Gabriel G. Haddad. «The Genetic Basis
of Chronic Mountain Sickness». Physiology 29, n.o 6 (noviembre de 2014): 403-12.
https://doi.org/10.1152/physiol.00008.2014.
 Rivera-Ch, María, Fabiola León-Velarde, y Luis Huicho. «Treatment of Chronic
Mountain Sickness: Critical Reappraisal of an Old Problem». Respiratory
Physiology & Neurobiology, Oxygen Transport at High Altitude: An Integrated
Perspective, 158, n.o 2 (30 de septiembre de 2007): 251-65.
https://doi.org/10.1016/j.resp.2007.05.003.
 Aparicio Otero, Octavio. Texto de medicina de altura. 1ra ed. La Paz - Bolivia:
GMC ARTES GRAFICAS, 2008.

Aspectos cito moleculares de la enfermedad de monge

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Aspectos cito moleculares de la enfermedad de monge

Similar a Aspectos cito moleculares de la enfermedad de monge (20)

Último

Último (20)

Aspectos cito moleculares de la enfermedad de monge