El documento describe diferentes tipos de bacterias gramnegativas que causan infecciones urinarias y su resistencia a antibióticos. Explica que Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae son los principales agentes causales y que han ido desarrollando resistencia a diferentes antibióticos como las cefalosporinas y carbapenémicos. También describe pruebas fenotípicas para detectar enzimas beta-lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas que confieren resistencia a múltiples antibióticos.

1. Universidad de Concepción
Facultad de Medicina
Carrera de Tecnología Médica
Mención Bioanálisis Clínico, Hematología y Banco de Sangre

2.  Generalidades
 Bacilos Gram Negativos
 Fermentan Carbohidratos
 Catalasa + / Oxidasa –
 Anaerobios Facultativos
 Móviles/Inmóviles
 Géneros de importancia Clínica:
Proteus spp.
Salmonella spp.
Citrobacter freundii Serratia spp.
Enterobacter cloacae Shigella spp.
Klebsiella oxytoca Yersinea spp.
B- Lactámicos
2

3. Mecanismo de
Acción
3

4. Frecuencia de agentes causales de ITU Resistencia a antimicrobianos según agente causal
 Análisis de cepas aisladas en urocultivos y su sensibilidad antibiótica en un hospital tipo 4, Décima Región, Chile
Revista Estudiantes de Medicina del Sur/Julio 2006;2
Sensibilidad comparativa de E. coli a antibióticos de uso frecuente, en los años 1996 y 2005
 Cambios en la sensibilidad antibiótica de E. coli en mujeres con infección urinaria baja ambulatoria en un período de 10 años
Revista Chilena de Urología Volumen 72 / N° 3 Año 2007
4

5. Resistencia en cepas de Escherichia coli urinario de la comunidad (2007) en dos laboratorios.
Resultados de red de vigilancia de resistencia multicentrica
Dra. María Eugenia Pinto
Hospital Clínico U. de Chile

6. Porcentaje de Susceptibilidad Klebsiella pneumoniae pacientes UCI en 3 Hospitales
Resultados de red de vigilancia de resistencia multicentrica
Dra. María Eugenia Pinto
Hospital Clínico U. de Chile

7.  Alteración de los sitios blancos moleculares
 Alteración en la permeabilidad
 Expresión de bombas de eflujo
 Producción de β-lactamasas
7

8. • Enzimas hidrolizan irreversiblemente el enlace amida del núcleo betalactámico de
los antibióticos betalactámico transformándolos en compuestos inactivos.
 Presentes en Gram Positivos y Gram Negativos
 Pueden ser codificadas por genes cromosomales o plásmidos
8

9. Dra. Patricia García
 1940: Penicilinasa en E. coli Laboratorio de Microbiología
 1944: Staphylococcus aureus y su correlación con las penicilinasas Pontificia Universidad Católica de Chile
 1956: Primera generación de cefalosporinas y primeras penicilinas sintéticas
 1963: Aislamiento de primera b-lactamasa de E. coli
 1978: Aparición de cefalosporinasas
 1983: Aparición de Primera BLEE en Alemania en cepa de K. pneumoniae
 2000: Aparición de CTX-M en cepa de Klebsiella pneumoniae
 2010: Alerta Microbiológica, Bacteria KPC. (18 Muertos en Brasil al 11 de Octubre de 2010) metalo-b-lactamasa Nueva
Delhi NDM-1 9

10. B-lacatamasas en K pneumoniae y E.coli: se reporta una incidencia en América Latina del 45% y 8% de las cepas asiladas
10
respectivamente. También han sido encontradas en cepas de Enterobacter, salmonella y otras

11. Serina Metalo (Zn)
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 2d Grupo 3
A D Ambler
Ambler B
C
AmpC TEM/SHV OXA IMP/VIM
ESBLs ESBLS
Carbapenamasas
Penicilinasas Penicilinasas Penicilinasas,
Cefalosporinasas Cefalosporinasas Especial Oxacilinasa
11

12.  Más importante en el diagnóstico microbiológico de laboratorio ya que considera
los substratos y los inhibidores de las β-lactamasas clínicamente relevantes.
12

13. 13

14.  Derivadas estructuralmente del grupo 2b (Mutaciones)
 Espectro extendido
(1°,2°,3° y hasta 4° generación)
 Cefamicinas (cefoxitin) y Carbapenémicos NO
 Inhibidas:
 En su mayoría presente en Enterobacteriaceae y en partícular
 Generalmente de origen plásmido
 SHV-2 (Primera BLEE, Alemania 1983)
 TEM-3 (Francia)
 CAZ-1
 SHV-2
 SHV-3
 K1 (cromosomal) 14

15. Alemania E. coli
Argentina Salmonella spp.
 Cefotaximasas; Posee 29 Variantes, son de naturaleza plasmidial, derivan
de la B-lactamasa cromosómica de distintas especies del género Kluyvera.
 Resistencia:
◦ De alto nivel a: Cefuroxima, Cefotaxima y Cefepime.
◦ Poca actividad sobre Ceftazidima (Puede aparecer sensible)
 Inhibidas por:
◦ Ácido Clavulámico, Tazobactam, Sulbactam
Es la BLEE predominante en
 Actualmente son 36 enzimas
◦ CTX-M-2 (Argentina, Sudáfrica, Israel, Bélgica) Argentina desde 1990.
◦ TOHO-1 (Japón)
15

16.  No existen recomendaciones internacionales normatizadas con respecto a la
determinación de BLEE en animales.
 La presencia de E. coli productora de BLEE en animales silvestres tiene un
potencial implicaciones para la medicina veterinaria y la salud pública
humana ya que pueden servir como fuente para la transmisión de
organismos resistentes a otros animales e incluso seres humanos.
 Se sabe de la marcada presencia de E. coli productora de BLEE en otras aves
silvestres, especialmente buitres, y otros animales, como verracos salvajes
Investigación en China:
◦Escherichia coli productoras de ESBL aisladas de diferentes 14 granjas de
pollos en la provincia de Henan, China.
◦blaTEM y genes blaCTX-M son los dos tipos dominantes en el pollo
productoras de BLEE aislados y que la CTX-M-tipo está desempeñando un
aumentar el papel de la resistencia a los antibióticos.
◦TEM-1 son b-lactamasas más comunes entre los aislados de E. coli.
◦En Asia, la CTX-M-9 grupo resultó ser el más común, mientras que en
Europa la CTX-M-1. Lo que sugiere que podría ser amplia difusión de las
diferentes CTX-M-tipo b-lactamasas de aislamientos de pollos en China

17.  Prueba inicial
◦ Microdilución en Caldo
◦ Difusión en Agar con discos
◦ Evaluar susceptibilidad a uno o más de los siguientes antibióticos:
 Ceftazidima
 Cefotaxima
 Ceftriaxona
 Aztreonam
◦ Screening: Usar dos discos de Cefalosporina de 3era Generación.
Una disminución de la sensibilidad a uno o más de los antimicrobianos
probados puede indicar la presencia de una BLEE y deberá procederse
a realizar una prueba fenotípica de confirmación.
17

18. Un incremento ≥5 mm en el diámetro del
Una prueba confirmatoria negativa de
halo para cefotaxima o ceftazidima cuando
se prueban en combinación con ácido difusión por disco para producción de
clavulánico, comparado con el diámetro del BLEE
halo cuando se prueba sin ácido clavulánico,
confirma la producción de BLEE
Interpretar los resultados del antibiograma para penicilinas, cefalosporinas y monobactamicos
18

19. 19

20. Dra Erna Cona T
Hospital FACH
Clínica INDISA
20

21. eromonas spp.
organella morganii
rovidencia spp, Proteus spp.(indol positivo)
itrobacter freundii
Cromosómica/Inducible
nterobacter spp.
erratia spp.
Para la detección de AmpC no existen métodos estandarizados por el CLSI
 Resisten la inhibición por ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam
 Asociadas a elevada mortalidad , y a nivel de laboratorio, con falsos reportes
de susceptibilidad antimicrobiana.
21

22. Enterobacter cloacae
Citrobacter freundii Escherichia coli
Serratia spp. Klebsiella pneumoniae
Morganella morganii Proteus mirabilis
Providencia spp Otras
22

23.  Enterobacter cloacae,  Escherichia coli
 Citrobacter freundii, Plásmidos
 Klebsiella pneumoniae
 Morganella morganii AmpC  Proteus mirabilis
 otros  Otros
23

24.  Aminopenicilinas
 Cefalosporinas
 Cefamicinas (cefoxitina)
 Aminopenicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasas (amoxicilina-ácido
clavulánico, ampicilina-sulbactam).
 Aztreonam (Variable)
 Cefalosporinas de 4ta generación Tratamiento de elección ante cepas
productoras de AmpC.
24

25. Para la detección de AmpC no existen métodos estandarizados por el CLSI
 Se sospecha de AmpC cuando:
◦ Screening para β-Lactamasas positivo
◦ Test con Ac. Clavulámico Negativo.
 Resistencia a Cefoxitina(FOX) y oximino-β-Lactámicos
 Cepas con AmpC plasmidicas S a Cefotaxima,
ceftriazona y Ceftazidima según criterios de CLSI 2009
25

26. presenta la mayor sensibilidad y especificidad.
◦ No es de ninguna utilidad en cepas derreprimidas, hiperproductoras o con betalactamasas
AmpC plasmídicas constitutivas.
26

27. 27

28. Figura 5: Método fenotípico de detección de
beta-lactamasa plasmídica de tipo
AmpC en E. coli. Inhibición de la beta-lactamasa
con ácido fenil borónico y aumento del halo de
inhibición en presencia del inhibidor; (CTX:
En rojo disco de Ceftazidima.
cefotaxima; CAZ: ceftazidima; B: ácido fenil
borónico). En rosado disco de Ceftazidima+AFB
28

29.  La producción de una enmascara a la otra.
◦ Encubrimiento de BLEE por la presencia de AmpC
 FALSOS NEGATIVOS
Inhibición
BLEEs Ácido clavulánico
Inhibición
AmpC Ácido Fenil Borónico (AFB)
29

30. CTX/A
c.Clav
ulánic AFB
o
AFB
CTX
 Positivo: incremento de 3mm o más en el diámetro del halo del
disco de CTX+ácido clavulánico+AFB, en comparación con el disco de
CTX+AFB
30

31. ◦ C3ª G sensible (posible selección de resistencia intratratamiento)
◦ CEF4ªG sensible ( posible selección de resistencia intratratamiento)
◦ No informar CEF4ºG, solo carbapenem
◦ CEF4ªG resistente
31

32.  Cepas AmpC derreprimidas
◦ Fracaso terapéutico
Pacientes con septicemia por cepas de K. pneumoniae productoras de AmpC plasmídica tipos DHA-1 o
CMY 1, quienes recibieron terapia antimicrobiana inicial con cefalosporinas de 3ra generación
(cefotaxima o ceftazidima). De 8 pacientes infectados, 6 fallecieron.
 Cepas Productoras de BLEE y AmpC plasmídica.
 AmpC y Perdida de Porinas: Ampliación rango
hidrolítico (Carabapenémicos)
32

33. 33

34. 34

35.  Las carbapenemasas son enzimas capaces de hidrolizar:
◦ Todos los antibióticos beta-lactámicos
◦ Incluyendo carbapenemas (imipenem, meropenem y ertapenem)
 La mayoría de estos tipos de carbapenemasas, se encuentran
asociadas a Integrones, que fungen como estructuras genéticas que
capturan y almacenan genes de resistencia.
 La transferencia y diseminación está asegurada en el ambiente
hospitalario si no se toman las medidas de control adecuadas. De la
misma manera esta propagación puede generar un grave problema de
salud, ya que son muy pocas las opciones terapéuticas restantes.
 Los M.O. productores de carbapenemasas deben ser consideradas
biológicamente R a carbapenémicos independientes de su suseptibilidad.

36. Inhibidas por el ácido clavulánico. sensibles al EDTA y
no afectan a Aztreonam.

37. Test de Hodge Imipenem e imipenem + EDTA
Prueba de sinergia DDST
Etest®

38. 38

39.  La bacteria KPC, inmune a todos los medicamentos existentes en el
mercado, se diseminó en 17 hospitales de Brasilia, donde ya mató a
18 personas, informó hoy un diario local.
 La así llamada"Superbacteria KPC" fue detectada en 17
centros médicos brasileños, estatales y privados, y ya afectó a 163
pacientes, según consignó la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria.
 La mayoría de los afectados estaban internados en las salas de
terapia intensiva, informó hoy el diario O Globo on line.
 Ante el avance de la enfermedad, las autoridades resolvieron aislar a
las personas contaminadas y redoblar la higiene de los hospitales.
 En tanto la Universidad Federal de Sao Paulo informó que ya hubo
personas afectadas por la superbacteria en los estados de Sao Paulo,
Rio de Janeiro y Paraná.
 El consumo excesivo de medicamentos es
uno de los motivos que explicarían la expansión de la
"superbacteria", de acuerdo con O Globo on line.
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