4. Introducción
El bloqueo infraclavicular del plexo
braquial es una técnica poco utilizada
para anestesia regional del miembro
superior pero sumamente útil.
Efectivo de todos sus nervios
terminales.
6. Historia
La técnica consistía en la introducción de una aguja en el
punto medioclavicular con dirección medial hacia el tubérculo
de Chassaignac.
En 1981 Whiffler describe el bloqueo coracoide (sin
neuroestimulación), posteriormente modificado por Wilson en
1998, quien describe la técnica coracoide con la utilización de
neuroestimulador.
13. Posicion del
paciente
. Colocación del paciente decúbito supino, con la
cabeza hacia el lado opuesto del lado que se va
a bloquear
Brazo en abducción de 90 grados y el codo
flexionado
Eleva la clavícula reduce la profundidad de a piel
hasta el plexo y facilita la visualización de los
músculos pectorales, así como los cordones del
plexo.
La clavícula y la apófisis coracoides puntos de
referencia
20. Se coloca al paciente en decúbito dorsal
con el brazo abducido 90º con respecto al
tronco
El sitio de punción se localiza 1 cm por
debajo del punto medio de una línea que
une el acromion con la fosa supraesternal.
21.
22. Se introduce una aguja aislada conectada a un
neuroestimulador a un ángulo de 45-60 respecto de
la piel, dirigida hacia el latido de la arteria axilar,
se avanza lentamente a una intensidad de 1 mA
y 2 Hz de frecuencia)
El plexo se alcanza, generalmente, a una
profundidad de 6 cm (4-8 cm).
23. La primera respuesta muscular habitual es
la contracción del músculo pectoral menor.
Debe ser desechada y continuar avanzando
hasta encontrar movimientos en la mano.
La respuesta motora ideal es la que
corresponde a la estimulación del nervio
mediano (flexión y pronación de la muñeca
y dedos de la mano).
25. Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el brazo
aducido al tronco y el antebrazo y la mano en posición
de descanso sobre el abdomen.
La dirección de la aguja es antero-posterior
(perpendicular a la piel) se avanza lentamente en
sentido anteroposterior a una intensidad de 1 mA y 2
Hz de frecuencia.
Las cuerdas del plexo se localizan a una profundidad
de aproximadamente 5 cm (3-7 cm).
26. •Las respuestas musculares ideales, así como los casos en los
que no debe ser tenida en cuenta, son los mismos descritos para
la técnica anterior.
30. Tecnica 1.- inserte la aguja en plano de cefálico a caudal
con el punto de insercion justo por debajo de la
clavícula
2.- dirija la aguja por detrás de la arteria para evitar
el cordon lateral
3.- inyecta de 2 a 3 cm para confirmar posición
4.- se termina el procedimiento agregado todo el
anestésico local
Notas del editor
Posteriormente otros abordajes (Labat, Balog, Babitzky, Kim) se describieron con cambios en el sitio de introducción de la aguja y volumen de la solución anestésica local. Sin embargo la incidencia de neumotórax no disminuyó, limitando la utilización del abordaje infra-clavicular por algunos años. En 1973 Raj retoma el bloqueo con las siguientes modificaciones: a) Dirección de la aguja (hacia la arteria axilar, desde el punto medioclavicular a 2,5 cm por debajo del mismo); b) Utilización de neuroestimulador; c) Aumento del volumen de la SAL (40 ml); d) Modificación de la posición del brazo (miembro superior abducido a 90º 2 (Figura 1).
Bloqueo infraclavicular medioclavicular. Puntos de referencia para la punción con neuroestimulación. 1. Articulación acromioclavicular; 2. clavícula; 3. articulación esternoclavicular; 4. Dirección de la aguja. El sitio de la punción se encuentra en el medio de la clavícula, a media distancia de los puntos de referencia 1 y 3. La dirección lateral de la aguja permite limitar el riesgo de punción pleural.
La flexión del antebrazo sobre el brazo (que corresponde a la estimulación del nervio musculocutaneo) no debe ser tenida en cuenta, dado que existe la posibilidad de que el mismo hubiere abandonado a ese nivel la fascia perineurovascular, por lo que solución anestésica no difundiría al resto de las cuerdas que dan origen a los nervios terminales del plexo braquial. Por lo tanto, al hallar alguna de las respuestas motoras antes descriptas, con una intensidad de alrededor 0,5 mA, debe inyectarse todo la solución anestésica
Cuando existe dificultad en encontrar la respuesta muscular adecuada que nos indique la correcta localización del plexo, los autores complementan la marcación realizada con lo que denominamos ?línea de anestesia? (trazo que une el punto medioclavicular con el pulso de la arteria axilar), a fin de redirigir la aguja en la dirección que correspondería al trayecto del plexo. De todos modos, es importante destacar que las redirecciones deben ser realizadas siempre hacia lateral (hacia afuera), y nunca hacia medial (hacia adentro )
