Este documento discute opciones alternativas para conductos venosos cuando la vena safena interna no está disponible para procedimientos de derivación arterial en las extremidades inferiores. La vena del brazo es una buena alternativa debido a su tamaño similar, capacidad para lograr una longitud adecuada y facilidad de cosecha. Se requiere una comprensión de la anatomía venosa del brazo para evitar dañar nervios durante la disección. La planificación preoperatoria incluye imágenes venosas y medidas para determinar la longitud necesaria del conducto

1. Bypassalternativode lavena
AllenD.Hamdany AmyR. Evenson.
INTRODUCCIÓN
La venasafenamagnaIpsilateral {1-GSV)esel conductode elecciónparaprocedimientosde
bypassde ememidad másbajos,especialmentepasesalosvasosdianade tibiao pedal.Dada
la utilidadde este conductoenel bypasscoronario(CABG) yel posible usode 1-GSV parala
revascularizaciónpreviade lasextremidadesinferiores.I-GSV puede noestardisponiblepara
la reva.scularizaciónde extremidadesinferiores.LaGSV contralateral esunaexcelente
alternativacuandolaGSV no está disponible,peropuedeserpocoatractivaen pacientescon
insuficienciaarterialenlaextremidadopuesta,especialmente aquellos que tienenunaalta
probabilidadde requerirrevascularizacióncontralateral paralaisquemiaamenazadorade
extremidadesenlaregiónproximal futuro.Enrevisionesrecientes,sinembargo,lanecesidad
posteriorde C-GSV comoconductopara CABGes sólo2,96 a 3% durante 10 años,mientras
que la necesidadde usoenbypasstibial esdel 13% a los 5 años.«Por lotanto,si C-GSV está
disponible,suusodebe serconsi-
Para la revascularizaciónde lasextremidadesinferiores.Si noestádisponible.sinembargo.Es
importante estarfamiliarizadoconconductosalternativosparausoenpacientesconisquemia
de extremidadesinferiores.Lasopcionesparael conductovascularenestassiluaciones
incluyenlavenasafenamenor(LSV),conductoprotésico(politetrafluoroetileno,poliésterde
punto),venasde lasextremidadessuperiores.Oinjertoscompuestososecuencialesusando
combinacionesde estasopciones.
CONDUCTOSALTERNATIVOS
El LSV puede seruna buenaopciónparaun injertocortoo como parte de uninjerto
compuestoutilizandomásde unsegmentovenoso.Desafortunadamente.El LSV es
generalmente de diámetromenorque el GSV yno de longitudsuficienteparael bypassdel
vasofemoral a distal.Harve8tingel LSV para el bypassesmás engorrosoque GSV y requiere
colocar al paciente enlaposiciónprone primero.Luegoel reposicionamientosupinoparael
bypass.Alternativamente.el
Injerto:reaultaalargo plazoutilizandoparchesde venaanastomótica.Brl Sutg1992, 79 (4 ~
54. WateletJ.,SomyP,Menard JF,et al.,Bypassfemoropoplítea:insituoreversade la vena
grafui?Diezañoslosresultadosde unestudioprospectivoaleatorio.AnnVaseSr.ug1999;18:
149 - 57. YeungKK.: Miils] LSr., Hughes] D,et aL Pérdidamejoradade losinjertosde bypassde
politetrafluoroetilenoinfrainguinal utilizandounparche distal de venade
Taylor.Am/Swg2001;182{6):578-83.
Raresutilizandoestatécnicade cosechade venaspuede serInferiorala cosechaestándarde
la GSV a travésde saltar lnclBloD.II.Tambiénhin'emovidolejosyanglogramsdel omyhacer
un duplex lnlnloperatlveenlaterminaciónde cadabypu8(exceptoPTFEgra1bl sobre la
rodilla).FlnaJ.I;Paraque nonos dirijamosdemasiadoalosentusiastasyloscreamospara el

2. uso de tantastécnicasvariadasy expe- lentes.El usode venascriopreenadasyheparinao
injertosde PTFEunidosa calbonpor debajode larodillasonuru.allysóloacorto plazo
solutiODBal problemaque procede alaextremainferiorde laoperaciónde extrema(esdecir,
la amputación).Parano sonar como JohnPorter,peronotengoliteralmente ningúnruccen
con la operatiomUD!Eu autogenOlli TeiD.EsUHd.Tal vezlosrmdts soncirujanosespecíficosy
yo soyun pobre Jawera.tremitybypasscirujano..Perotal vezno!G.R.UJr ..
El LSV se puede extirparconel paciente endecúbitosupinoconlapiernaelevada.Unenfoque
que losautoresencuentranincómodoe incómodo.Recoleccióndel VBV endecúbitosupino
elevandoel colgajode unamedial.Tambiénse hadescritoel enfoque subfascial.Losinjertos
secuencialesycompuestosse usanconpoca frecuencia,peropuedenproporcionaruna
excelente opciónparalospacientessinGSV suficiente.Curl etal.Informaronrecientemente de
su larga experienciaconGSV.(Venadel brazoLSV,venafemoral superficial) yprótesispara
infragenicularlosvasosdiana.LaGSV y losinjertosde venacompuestatotalmente autogenos
demostraronunasupervivenciasimilar.Mientrasque ambosgruposeranmuysuperioresalos
injertosprotésicos.Encomparaciónconcualquierconductoautólogo,losinjertosprotésicos
tienenmenorpermeabilidad,mayorestasasde infecciónypeoresresultadoscuandose
ocluyen.Engeneral.Aparte de laderivaciónal segmentoanteriorde laarteriapoplítea,los
injertosprotésicosse utilizancomoúltimorecurso.
En nuestrapráctica. Las venasdel brazohan sidonuestroprimerconductovenosoalternativo
para la rewsculadistal de laextremidadinferior:rizacióncuandoGSV noestádisponible.El
tamañosimilar.Capacidadparalograr una longitud adecuada.Ylafacilidadde lacosecha
permitenungranoffie:xibilltyal usareste conducto.El éxitoconel byth de la venadel brazo
del ltimorequiereunacomprensióncompletade laanatomía y de losprincipiostécnicosen
particularenel harwst yla preparaciónque sonespecíficosal usode las venasdel brazo.
ANATOMÍA DE LAS VEHÍCULASDE LOS BRAZOSEs cruclal tenerunacomprensiónoperativade
la anatomía de losvasosy nerviosde laextremaextremidadcuandose usapara usar lavena
del brazocomo conductopara laextremidadinferior:nMIScularización.Aquínohaynada más
frustrante que el de unsenopara una venacuando nohay nada aparente yla incisiónyaha
sidohecha(F ~ .l y 2).
Venacefálica
La venacefálicacomienzaenlamuñecaenlasuperficie dorsal delantebrazo.Croesessobre la
superficie anteriordel brazoenel antebrazomedio.Ycorre por laparte lateral del brazohasta
el codo.Se une a múltiplesperforadoresyse conectaa nivel de lafosaantecubital atravésde
la venacubital medianaala venabasílica.Luegolavenacefálicacontinúaporla parte lateral
del antebrazoanteriorhaciael hombroy haciael surco deltopectoral.A nivel de laclavícula,la
venacefálicaperforalafasciapara unirse a lavenaxiliar.
venabasica
La venavascularcomienzainmediatamenteenlaparte medianadel antebrazo:se perfilaantes
de conectarse a la venacefálicaa travésde la venacubital media.Lavenabasílicaluegose
extiendeporlaparte medial del brazosuperiorhacialaa: xillayestáunidapor múltiplesramas

3. que drenanel glideadodel hombroparaformarla venaaxilar.Debidoasuubicaciónposterior
enel antebrazo.La cosechade estaporciónpuede serdesafianteyconfrecuencia:requiere
dos ejemplares.Lavetadel brazosuperioresmuchomásfácil:quitadapor una sfD8le
Sl.lllJilon.
RelacionesVenosasconlosNerviosde laAltaEmemidad
El curso de lasvenascefálicasybasílicas
Planocutáneodel brazosuperficial aloscompartimientosmusculares
fasclaovedylng.The.Durante la disecciónde estosvasos,unnúmerode ramapernifacial o
radial de losnerviossuperflclal se encuentran.,el La venacefálicadistal estácercade la rama
superficial delnervioradial anivel de lamuñeca.A mediadosdelantebrazo.Lavenacefálica
entre lasramas del nerviocutáneoantebraquial lateral,unaramadel nerviomusculocutáneo.
En la parte superiordel brazo,lavenacefálicacruza lasramas de los ganglioscutáneos
braquial lateral inferiorysuperior.Mientrasque anivel del hombro:.Es profundaa lasramas
de losnerviossupraclaviculares.Laveinabasilical se extiende enproximidadde lasramas
anteriory posteriorde losnervioscutáneosantebraquialesmedialesalolargode su
trayectoriaenel antebrazoy el brazo.A nivel de laui1la.La venanmsprofundaa los nervios
cutáneosbraquial intercostobraquial ymedial.Se requiere unadiseccióncuidadosaparaevitar
dañar losmuchosnerviosencontradosenel cursode estosvasosy lasparestesiasresultantes,
entumecimiento.Oneuroma formaciónque puedeacompañarasu lesión.PLANIFICACIÓN
PREOPERATORIA Al decidirqué configuraciónde lavenadel brazose utilizaráparaun
procedimientode bypassespecífico.Hayque tenerencuentavariosfactores:Las
características de lasvenasdel brazo superiorproporcionanalgunasindicaciones.Enla
mayoría de lospacientes.Lavenacefálicaesmás largaque lavenabasílica,especialmente
cuandose retiraensu totalidad,incluyendoel segmentoenlaranuradeltopectoral.Sin
embargo.La venacefálicaesa menudodañadapor catéteresintravenososyaccesoa
flebotomía.:Resultandoenesclerosissignificativaocintas.Especialmente el segmentoenel
antebrazoy lafosa antecubital.Además,lavenacefálicatiende asermáspequeñaencalibre
que la venabasilical.Paraseleccionarel conductoapropiadode lavenadel brazo,es
primordial que losobjetivosde entradaysalidaseanescogidosconantelaciónbasados en
imágenespreoperatorias.'.Ibisrequiereunadecisiónclarasobre el mejorescenarioparael
bypass(esdecir,el procedimientoplanificadosi hayvenailimitada),asícomoal menosunoo
dos planesalternativossi nohayconductoadecuadopara el procedimientode primera
elecciónque Puedeimplicaroriginarladerivaciónde unaarteriamásdistal oterminarlaen
una arteriamás proximal:obtenerarteriaysi esnecesarioempalmardosomás segmentosde
venajuntos.En nuestrapráctica,todoslospacientesque tienenprocedimientosde derivación
arterial con conductovenosose someten aunacartografía venosausandoultrasonidodúplex
para determinarlapermeabilidadde lavenaasí comoel diámetro.Parapacientesenlosque
se esperauna derivaciónde lavenadel brazo.Se debentomarimágenesde lasdos
extremidadessuperiores,incluyendolasvenascefálicaybasilical.Engeneral.Diámetrosde
venade 3 mm. O másson óptimaspara unaadecuada
Capítulo22'1: Desvíoalternativode vena2283

4. El conductode las extremidadessuperioresylossegmentosdebenestarlibresde estenosiso
estenosissignificativa.Otraspatologíasde lesionesvenosasanteriorespuedennoser
evidentesenel dúplex yrequierenmásinvestigaciónconangioscopiaenel momentode la
cirugía (vermás abajo).Algunasvenasdel brazo,especialmentelavenavascular,puedenvariar
muchoen tamaño,siendobastante pequeñas(1,5mmo menos) enel brazodistal yse vuelven
locascerca de la axila(8mm o más) lo que puede plantearproblemastécnicosenbypassA
distal muypequeñotat:obtiene.Despuésde lacartografía de la venay unaclara comprensión
de la longitudde laderivaciónnecesaria.Se puede realizarunasimplemaniobrade cabecera
para determinarsi existe suficiente venade brazo.Primero.Lalongitudesperadadel conducto
venosonecesariose mide enlapierna del paciente desde el puntode entradapropuestohasta
el puntode salidacon un trozode cintaumbilical.EntoncesEstalongitudde cintaumbilical se
coloca enel brazo y se compara con lalongitudde lossegmentosdisponiblesde lavenadel
brazo.'.Ibises especialmente útil cuandose decideentre dossegmentosde diferentes
longitudesque puedenestardisponiblescomolavenacefálicaylavenabasilical.Porúltimo,
se debe prestaratencióna losdiámetrosdel conductovenosoenlossitiosde anastomosis
potentes.Porejemplo.Laporciónde hombrode la venabasílicaesa menudo>5 mm.En
diámetroysería una malaelecciónparasercosida a una pequeñaarteriadorsal del pedículo,
mientrasque seríauna gran elecciónparalasanastomosisproximalesa laarteriafemoral
comúny en nuestraprácticaconduciría a cortar
Válvulasenlavenabasílicay utilizarloenunaconfiguraciónnorevuelta.Encon.st:ru.cti:ngun
bypassde extremidadinferior,hayvariasopcionesde segmentosde venade brazoparaelegir:
1. Venacefálicaenterade lamuñecaal hombro2. Venabasilical enterade laantebrazo
posterior3. Cuellode lavenadel antebrazocefálico-basálicoconectadoatravésde la vena
cubital media(Fig.3) 4. Venacefálicaenel antebrazoa lavenacubital medianaEnla fosa
antecubital yluegoala venabasílicahasta la axila.Además,existenmúltiplesopcionespara
empalmarpiezasde venacefálicaavenabasílicao segmentosde GSV oLSV.Por último.El
objetivoesobtenerel mejorsegmentode venaparael bypassylimitarel númerode veno-
venostomíasnecesariasparalograrunconducto venosode longitudsuficienteparasuuso en
la extremidadinferior.Unavezelegidoel sitioha:rwst.La victoriadel brazodebe ser
protegida.Si el paciente esunpaciente hospitalizado.Colocaciónde unsignosobre el lecho
indicandoque se puedenpracticarpuncionesparalacolocaciónde un catéterintravenosoo
sangre enel brazo. Para pacientesambulatorios.Elijael brazoque se utilizaráydígale al
paciente que permitacualquierpunciónde venaenese brazohastalaoperaciónprogramada.
La comunicaciónconel equipode anestesiadeberealizarse paraevitarlacolocaciónde líneas
intravenosasoarterialesenel ladoasercosechado.
Se requiere especial consideraciónenlospacientesconenfermedadrenal terminal mantenida
enhemodiálisis.Enel entornodonde otrocirujanoestáinvolucradoenel manejoalargoplazo
de las opcionesde accesode un paciente aladiálisis,debehaberunadiscusiónentre los
equiposantesdel usodel conductovenosodel brazoEl usode la venadel brazosinconsulta
con el equipode accesovascularpuede limitarlasopcionesdel paciente paraAccesofuturoa
la hemodiálisis.Lasopcionesalternativasse debenhacereneste ajuste.
ManejoIntraoperatorio

5. La diseccióncomienzaconlacosechade lavenadel brazo para evitarexponerlossegmentos
arterialesde lasextremidadesinferioresque nose puedenalcanzarconel conducto
disponible.El ande la paciente se colocaenun tablerodel brazoenla posiciónde abducted.El
brazo estácompletamenteafeitadoypreparadoparaincluirel hombroyla axila.Los
electrocardiogramasse retirande lacinturaescapular.Lalíneaarterial radial así como
cualquierotralíneaintravenosadebe estarenel ladoopuestosi esposible.El personal de
enfermeríaperioperatorioyel equipode anestesiadebenserinstruidosparaevitarcolocar
líneasintravenosasenel brazodonde se estácosechandolavena.Enel caso de que se haya
colocadoerróneamente unalíneaintravenosaenel ladoarecoger,se debe retirar
inmediatamenteylavenase puede usarnormalmente segúnloplaneadoDependiendodel
segmentoatomar. A menudoesmás fácil encontrarlavenacefálicaa nivel de lamuñeca,y
luegoseguirlaproximalmente.Ladiseccióndebe procederenel planodirectamente sobre la
parte superiorde la venacortandotodoslostejidosyla piel conunbisturí o unastijeras
afiladas.Cuandose realizaconunasistente,estadisecciónpuedeprocedermuyrápidamente.
Es crucial permanecerdirectamenteencimade lasuperficie anteriorde lavenayno dejar
intactotejidointactointactoLas venasdel brazosongeneralmentemásdelgadasymás
frágilesque unavenasafenaydebensermanejadassuavemente.El permanecer directamente
sobre la venaevitarálacreaciónde colgajosy la avulsiónocorte de ramas laterales.Basadoen
la cartografía de la venapreoperatoriayenlalongitudde lavenarequerida,amenudoes
importante preservarlavenacubital medial.Enlasituaciónenque se va a utilizarlavena
cefálicadistal conectadaatravésde lavenacubital mediaa lavenabasílica proximal,la
creaciónde una incisióncontinuadesdelamuñecahastael brazo superiordacomoresultado
una morbilidadinaceptable de la herida.
En cambio,la creaciónde un puente cutáneoentre laincisiónde lavenabasílicasobre el
pliegue del codoylaincisióncefálicaanteriorpermiteunadisecciónbastantefácil bajoel
puente de lapiel paraliberarel
Cefálicayvenascubitalesmedianasyparaque seanjaladasen laincisiónsuperiorde laann.
Además,puede serútil desconectarlavenadistal cefálicaobasílicaenla muñecay colocar una
aguja Marks enla vena.Distensiónsuaveconsoluciónsalinaheparinizadaypapawrinafacilita
la identificaciónde lasramaslateralesparala ligaciónypara tenerunaevaluaciónprecisadel
tamañoy la idoneidaddel conductovenosoAngioscopiase utilizahabitualmente parala
cosechade venasyla preparaciónennuestraprácticay es especialmente útil enla
preparaciónde an Injertosvenosos.Lasbandasintraluminales,lassinequiasylaestenosisen
lasáreas de punciónvenosapreviasoncomunes,especialmente enlavenacubital mediana,
puedenconduciraun fallo precozdel injertoynosiempre sonevidentesporel examen
externode lavena.El uso rutinariode laangioscopiaesunmétodosensibleparadetectar
problemasintraluminalesque puedennoserevidentesapartirdel examenexternode lavena.
En una serie,laenfermedadintraluminal se observóenel 62,8% de lasvenasdel brazo
cosechadaspara su usoen bypass.La identificaciónde lasáreasde la venaseverapatología
llevóadescartar de esossegmentosyimprisonedpatróntempranodel injerto.Enalgunos
casos puede serútil evaluarunavenadel brazocon angioscopiaantesde lacosecha.Se inserta
un angioscopioenlavenaenlaposiciónmásdistal yse colocauna pequeñapinzaenlavenaa
nivel del puntomásproximal atravésde unaincisiónseparada. Lasoluciónsalinase infundea
travésdel puertode irrigacióndel angioscopioparalimpiarlavenade lasangre y se evalúaa

6. medidaque se avanzael angioscopio.Si se vaa usar la venade una manerano inversa,se
realizaunasegundaangioscopiadespuésde que lavenase hayaremodeladoparacortar las
válvulas.Lavenase coloca luegoenunasoluciónde heparina-papaverinasobre hielohasta
que seanecesariapara el bypass.Se debe haceruncomentarioespecial sobre latécnicade
atar ramas lateralesenlosconductosvenosos,locual esespecialmente importanteenlas
venasdel brazo.Brazo ganar ramas puede sermuyfrágil ytiendenaavulse,causandodefectos
bastante grandescuandono se manejacorrectamente.Además,estasramaspuedenser
cortas y gruesas.Las ramas se debenatar encontinuidadcon3-0 o 4- {) seday un pequeño
hemoclipaplicadoal otroextremoque quedaenel paciente.Lacorbatano debe estar
enrasadadirectamente,peroa~ 1 mm de distanciade laparedganadora para evitarel
estrechamientoque puedaOcurrencuandolavenaestádistendidaala presiónarterial.
Estrechamientotambiénpuedeocurrirconla cosechadescuidadacuandounagran cantidad
de tejidoconectivose dejaintactoyse jalacon la corbata. Tambiéndebe haberlongitud
razonable de lavenaizquierdadistal alacorbata de modo que cuandola victoriaes
arterializadaydistendida,lacorbatano popoft:Para ramas de gran calibre unaligadurade
sutura con 6-Q Prolene Paralasramas másgrandesy cortas que se bifurquen,esprudente
ligarse lasramas porseparadopara evitarel estrechamientooel riesgode que el lazosalte
cuandola venase distende ala presiónarterial.Cuandounempalme de venade larama
constriñe lavena,tendráunaspectode mancuernacaracterísticocuandodistendidoala
presiónarterial debidoalaincorporaciónde la adventiciaadyacenteyel tejidoconectivoenel
lazo(Fig.4). Una manerade salvarla situaciónesusarun broche de presiónfinoycortar el
excesode tejidoinevitablemente atrapadoenlacorbata y luegocortar este tejidoconuna
tijeratenotomía.Unapalabra de precaución,sinembargo.Esrealizarestamaniobracon gran
cuidado,especialmente conlavictoriadistendidaalapresiónarterial paraevitarcortar la
paredganadora.Variosotros puntosvale lapenamencionarsobre lacosecha.Comose
describióanteriormente.Haynervioscutáneossevalesque se encuentrandurante ladisección
de las venasde lasextremidadessuperiores.Lamejormanerade evitarestosnervioses
permanecerdirectamente enlavenaynocrear ningunasolapa.Lasramas nerviosasson
muchomás evidentessobre lavenabasílica,especialmenteenlaparte superiordel brazo.
Además,lahemostasiameticulosaesimportante porqueunhematomamínimocausará
malestarsignificativodelpaciente.Unhematomaenlaparte superiorde laana sobre lavena
basílicapuede causarun síndrome de compresióndel nerviomediano.El cierre del sitiode la
vendimiade lavenase alcanzageneralmente conunacapa subcutáneadel funcionamiento
Vicryl 3-0. La piel se cierracon las grapaso un cierre subcuticular.El brazose colocaen un
vendaje elásticode manoa hombroantesde la apariciónde laanestesia.Enalgunospacientes,
la longitudde lavenadel brazonecesariapara realizarel bypassrequiere rebanarmásde
segmentojuntosypuede hacerparauna operaciónlargay complejasi lossegmentosse
cosechande sitiosdiferentes.Planificarlacosechacon anticipacióne informaral personal de
enfermeríayanestesiaesimportanteparaevitarretrasosinnecesariosymejorarlaeficiencia.
Comose ha comentadoanteriormente,lasporcionesmásproximalesde lasvenascefálicay
basílicatienenel mayordiámetro(5a 7 mm o más).Porlo tanto,cuandose construye el
conductovenoso,lavenabasílicaproximal puede seradecuadaparalaanastomosisde
entrada,peroa menudoesuna eleccióndeficienteparaunaanastomosisdistal al dorsal del
pedículoovaso tibial distal debidoal desajustede tamaño.Este principioesmuyimportante
enel injertode lazocefálico-basílico(Fig.3).La victoriaproximal de labasílicase cosechaen

7. continuidadconlavictoriacubital medianaylavenacefálicaproximal.Unpuente de lapiel se
dejaintactoowr lafosa cubital whenewrposible.MantenerunCortosegmentode lavena
cefálicadistal asu uniónconla medianacubital ganarpermitirálaintroducciónde lapiel de un
valvulotomeparalisarlasválvulasdel basill.cganar.El uso de la venabasilical proximal más
grande enla anastomosisproximal enlapiernapermite que lavenacefálicaproximal más
pequeñase utilice paraderivaralosvasospoplíteosotibialesoperonealesdistalesde los
gemelos.Si el injertode lavenadel brazoestunelizadoocolocadoenel planosubcutáneoen
la piernadependede laoperaciónespecíficarealizada.Yaque la venadel brazoes
potencialmente máspropensosadesarrollarunaestenosisque puedenrequerirunarevisión
quirúrgicaenuna fechaposteriorconuninjertode saltoo una angiomaplastiade lavena.La
colocaciónenuna localizaciónsubcutáneaesamenudoaconsejable.El usocreciente de
intervencionespercutáneasparamanejarlasestenosisde injertode venapuedehacerque la
colocaciónsubcutáneadel injertoseamenosimportante.Latécnicade venovenostomíaenel
empalme de dossegmentosde venajuntosdesertauncomienzoespecial Lavenovenostomía
suele serdesafiante yespecialmenteparainjertosde venade brazo.Una técnicapara facilitar
estaanastomosisdesafiante esusaruntubode alimentaciónpediátricode 5-Frencbcomoun
mandril durante laansatomosis.Ambossegmentossonespatuladosyunasutura estáatada a
Cualquierade losextremosde laespatulaciónanterioryposterior.Lassuturasse correnuna
hacia laotra y se atan enel medio.Latécnica de twosuture sobre untubode alimentación
minimizael potencial de torsiónyasegurauntamañode luzrazonable.Launiónde dos
segmentosde venade diámetrossignificativamentediferentespuede serespecialmentedifícil
y requiere granatenciónala longitudde lavenaespatulada.Si laespatulaciónesdemasiado
larga,puede producirse unatorceduraoun giro que puede impedirel flujo.
: .. POSTOPEBATIVO~~ GESTIÓN
Ademásde larutina de atenciónpost-bypass.El brazodel paciente estáelevadoypodría
quedarcon el envoltorioACEensusitio.1 el mominsiguiente yel abrigoyel vendaje de ACE
se quitancompletamente.Laheridase enminóyluegovolveraenvolverpor1 o 2 días más.
Cualquierhematomasignificativodebeserreexploradoporquepuedeserdolorosoparael
paciente ypuede conduciracomplicacionesde laherida,asícomoa laclamaciónpotencial del
nervio.Tambiénesimportanteasesoraralospacientespreoperatoriamente acercade la
posibilidadde entumecimientooparestesias.¿Cómo?Esmuypococomúnque se produzca
hinchazón
El períodoperioperatorioinicial.Lasgrapasde piel se retirande 10 a 14 días despuésde la
operación,dependiendode lascomorbilidadesdel paciente.Lavigilanciapostoperatoriadel
injertoesesencial,perose discutenlosintervalosapropiados.Nuestraprácticaesseguirlos
injertosde lavenadel brazomás de cerca ya menudocomenzarlavigilanciaalas6 semanas.El
puntoanteriorde Ibisno ha sidoclínicamente probado.Perosítiene sentido el aumentodel
riesgode fracasodel injertoutilizandounconductovenosodel brazoencomparaciónconel
GSV.La correcciónde la anastomosisode la injerto-senesisidentificadaenel seguimiento
estándarantesde la trombosisdel injertopermitemejorarlapermeabilidadsecundariayel
rescate de las extremidades.Armstrongetal.Informóque lavigilanciapostoperatoriade

8. rutinaresultóenlaintervenciónen4896 de injertosresultandoenunatasade permeabilidad
primariaasistidade 3 años de 9196.
ResultadosUsandoConductode Venasde Brazoenla Rewscularizaciónde Extremidades
Inferiores
Numerososinformeshandemostradolautilidaddel brazoganaenla reconstrucciónarterial
de extremidadesinferiorescuandolavenasafenanoestádisponible.Laserie másgrande de
conductosvenososdel brazoutilizadosenel bypassde lasextremidadesinferioresinformólos
resultadosde 52 procedimientosde revascularización.Enestaserie,el 85% de lospacientes
con diabetesmellitusmaloyseguimientovarió de 1 mesa 7,4 añoscon una mediade 24,9
meses.Lapermeabilidadprimariaenestaserie fue80.296 a 1 año y 54.596 a los5 años.Con
lastasas de salvamentode lasextremidadesde 89,89li y71,5% a 1 y 5 años,respectivamente.
La serie Ibisreportótasasde permeabilidadsimilaresentre losconductosde vetascompuestas
y simples.El usodel conductovenosodel brazose comparafavorablemente conel usode los
injertosprotésicosenlarevascularizaciónde extremidadesloméricas.El seguimiento
prospectivode 506 injertosde venade brazo y234 prótesisde extremidadinferiordemostró
la superioridaddelconductovenosodelbrazo.Lapermeabilidadylastasasde rescate de
extremidadesvariaronsegúnlaconfiguracióndel injerto.Coninjertosmásproximales
lograndomejoresvaloresde 1y 3 años. Para losinjertospoplíteosfemoralesapordebajode
la rodilla,lapermeabilidadprimariade 1 y 3 años fue de 92,996 y 72,8% para losconductos
venososdel brazocomparadocon el 83,4% y 55,596 para losinjertosprotésicos.N>
rpectivamente.Paraderivacionesfemorotibiales.Losinjertosvenososproporcionaron81,6% y
68,3% de permeabilidadal seguimientode 1y 3 años, respectivamente,mientrasque los
injertosprotésicosproporcionaronunapermeabilidadde 58,096 y 41,496 durante losmismos
períodosde tiempo.Lastasas de rescate de miembrosde 1 y 3 años fueronimprowdenel
grupoganador de brazo enbypassfemorotibialen91.196 y 81.496 encomparacióncon
58.096 y 41.196 en el grupoprostético,respectivamente.Lastasasde rescate de extremidad
de losinjertospoplíteosfemoralesapordebajode la rodillatendieronaunmejorresultado
con Brazo ganar Peroestadiferencianoerasignificativa.Encomparaciónconlosinjertos
protésico-autógenos.Conductode venade brazosimple omultisegmentoproporcionauna
permeabilidadde injertoyvelocidadesde rescate superiores.
CONCLUSIONES1-GSV esel conductode elecciónparalarevascularizaciónde lasextremidades
inferiores.Enausenciade unaGSV disponible. El brazode ganar proporcionala mejor
alternativadebidoalaflexibilidadque ofrece esteconducto.Unacomprensiónde laanatomía
de las venasdel 8l'Dl.El dominiode técnicasespecíficasparacosechary prepararestos
buques.Yun programa intensivode vigilanciapostoperatoriae intervenciónparafracasarlos
injertospermitenlapermeabilidady
COMENTARIODEL EDITOR
En losúltimostrescirujanosV & 8CUlar aprendíque la venaporpu11 wumperiora grafl11
pro11theticpara todos bypaue11arterial enla piernay sobre todo80 para mi sraft croelingla
articulaciónde larodilla.Althoushpercutaneol18intervenirél.!Reemplazómuchosde los
procedimientosinferioresdel bypusde lammnidad:e11hechoenel put.El rmdtll de la m:
entlyterminado.BASILLO ¡Le léalo!DemonatadoQue el bypuaememltymásbajocon lavena

9. eaphen0118 Ia todavía el procedimientoduraderodel fosoconlastarifasde la remolachaen
el patlenbl ezpeledal liYe>2) Ut &. A pesar de que la venaaafenoesel conductoprefemido,se
ha convertidoenun
Limb-salvage tasascomparablesabypassesusingGSV