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Cadera Infantil
- 1. Cadera Dr. Marco Antonio Sarmiento Abril CT Scanner de México
- 16. f:borde posterior del acetábulo a:línea iliopúbica o iliopectinea B:línea ilioisquiatica C:lagrima d:techo del acetábulo e:borde anterior del acétabulo
- 18. Varón de 25 años sufrió accidente de moto. Existe disrupción del pubis que aparece marcadamente ensanchada con marcado ensanchamiento de las articulaciones sacroiliacas
- 22. Irrigación del fémur proximal
- 26. NAV
- 29. RM
- 32. Signos clínicos
- 37. Ángulo alfa = Ángulo entre el borde lateral recto del liaco + margen acetabular óseo Ángulo beta = Ángulo entre el borde lateral recto del iliaco + acetábulo fibrocartílaginoso
Notas del editor
- El hueso coxal se osifica a partir de ocho centros de osificación: tres centros primarios para el ilion, isquion y pubis y cinco secundarios para la cresta iliaca, la espina antero inferior la tuberosidad isquiática la sínfisis púbica y la pieza trirradiada del centro de acetábulo. En el momento del nacimiento los centros primarios están todavía bastante separados. Los centros secundarios todavía no han aparecido Alrededor de la pubertad los huesos principales están completos y los secundarios muestran osificación. A la edad de 15 o 16 años. los ".S huesos principales se fusionan en uno solo a través de la pinza trirradiada del acetábulo ; los otros centros secundarios se fusionan entre los 20 y 22 años.
- Derrame en la cadera. La distncia de la lágrima en este paciente es un poco mayor en el lado izquierdo (flechas) lo que es indicativo de un derrame en la articulacion de la cadera. Este paciente tiene una artritis infecciosa en la cadera izquierda
- Dolor de cadera el derrame debe aspirarse para descartar la posibilidad de infección. Desplazamientos de las banda grasas en la cadera como indicador de derrame, pero esto es engañoso. El único paquete graso de la cadera que se desplaza con el derrame es el obturador interno que rara vez se lo ve. Los restantes paquetes grasos están bastante alejados de la cápsula articular y no están influenciados directamente por la articulación. Signo de la lágrima es indicativo de derrame. (Leonard Swischk) aplicaba a pacientes pediátricos. Es una referencia anatomica situada en el lado medial de laarticulaci´n de la caderea, formada por estructuras óseas que limitan medialmente el acetábulo (que es la lágrima). La medida de la lagrima debe ser igual en ambos lados. Un derrame empujara la cabeza femoral lateralemnte y ahara que en el lado afectado aumenta esta distancia. Indicador valido en niños. En los audtos solo es váldio cuano no existe una anomalia articular de larga evolución como EDA o una fractura antigua. La diferencia de un milimetro ya es significativa en un contexto dlinico adecuado.
- Proyección AP La paciente se situa en decubito supino con los pies en ligera rotación interna 15° (compensa la anteversión normal del cuello femoral.el rayo se situa vertcialmente hacia la porción media de la pelvis para el examen selectivo de cualquier articulación se dirie hacia la cabeza femoral afectada. B.
- Los ángulos formados por los ejes longitudinales de las diáfisis y del cuello femoral varia normalmente entre 125° y 135°. En la evaluación del desplazamietno de las fracturas del cullo femoral, la disminución de este agnulo B. se conoce deformidad en varo, mientras que su aumento deformidad en valgo. ©
- Proyección de Ferguson A. AP angulada de la pelvis (Ferguson) el tubo se agnula aproximaadamente 30 a 35° cranealmente dirigiendo el rayo central hacia la procion media de la pelvis. B. vista tangencia de las articulaciones sacroiliacas y del sacro. Tambien se puede visulaizar las ramas pubicas e isquiáticas. Proyección oblicua anterior A. (Judet) paciente en decubito supino y rotado anteriormente con la cadera alfectada elevada 45° el rayo central se dirige verticalmente hacia la cadera afectada B. se delimita bien la columna iliopubiana anterior y el labio posterior del acetabulo.
- FIGURE 3.74 ● Crescentic subchondral involvement of the femoral head prior to segmental flattening of the articular surface. FIGURE 3.75 ● Segmental flattening with loss of the spherical shape of the femoral head. Subchondral collapse produces the characteristic crescent sign.
- Necrosis avascular precoz de la cadera: En eta paciente con transplante reanl y necrosis avascular de la cadere aderecha se observa una esclerosis parcheada en la cabeza femoral. No se ven radiotransparenias subcondrales ni irregularidades dela superficie articular en la zona d carga, salvo una pequeña irregularidad cortaical en la parte lateral Necrosis avascular de cadera en la zona de carga de esta cadera con necrosis avascular se oberva una evidente radiotransparencia subcondral (flechas) ademas esclerosis parcheada en la cabeza femoral.
- FIGURE 3.77 ● Medial osteonecrosis on coronal T1-weighted (A) and FS PD FSE images (B). Osteonecrosis involving the one third or less of the weight-bearing portion of the femur is less likely to progress to femoral head collapse. FIGURE 3.78 ● Early AVN focus extending toward the subchondral plate. Central marrow fat signal intensity is shown within the ischemic zone.
- Tamizaje clínico El tamizaje clínico primario será realizado en los recién nacidos en las primeras 24 a 48 horas, idealmente por un ortopedista pediátrico o en su defecto por pediatras, médicos o enfermeras previamente entrenadas. El tamizaje clínico secundario o de revisión en niños previamente normales puede ser realizado por pediatras, médicos generales, o enfermeras entrenadas, a nivel de consulta externa a las 3 y 6 semanas y a los 3, 6 y 12 meses de edad. En los niños con factores de riesgo, click de caderas y aquellos con caderas inestables en el tamizaje primario, deben ser evaluados por el ortopedista. Para estandarizar medidas diagnósticas y de tratamiento, el tamizaje clínico tendrá un formato que contiene: • Datos generales : Identificación, fecha y lugar del nacimiento, localización geográfica. • Factores de riesgo: - Sexo. Es mayor el riesgo en el sexo femenino. - Rango de embarazo: Es mayor en primogénitos. - Presentación podálica. - Tipo de parto. Vértice espontáneo o cesárea. En la cesárea indagar sobre su indicación, ya sea por presentación podálica u oligohidramnios. - Complicaciones perinatales. El oligohidramnios por malformación renal o ruptura de membranas. - Historia familiar positiva para displasia de la cadera en desarrollo: entre más cercano sea el grado de consanguinidad, mayor es el riesgo. - Deformidades congénitas o posturales . Metatarsus primus varus , pie calcáneo valgo, tortícolis congénita, laxitud articular generalizada. Pie equino varo aductus (chapín), artrogrifosis, anomalías gastrointestinales y geniturinarias. - Click de caderas. Consiste en un corto chasquido o crepitación que se escucha al hacer la maniobra de Ortolani, debido a un fenómeno de vacío dentro de la articulación de la cadera o a roce ligamentario o miofascial. No es un signo de displasia de la cadera en desarrollo, pero algunos de estos pacientes pueden llegar a tenerla. 3.1.3. Examen clínico. Se diferenciarán en el recién nacido cuatro tipos de displasia de la cadera en desarrollo: • Cadera luxada. La cabeza femoral está fuera del acetábulo. Se diagnostica con la maniobra de Ortolani, la cual reduce la cadera y será descrita posteriormente. • Cadera luxable. Es la cadera reducida, que se puede sacar del acetábulo mediante la prueba de dislocación. Se diagnostica con la maniobra de Barlow, la cual luxa la cadera y también se describirá mas adelante. • Cadera subluxada. Es aquella en la cual se pierde en forma parcial la relación de la cabeza femoral con el acetábulo, pero no se logra luxar la cadera. Se diagnostica mediante la maniobra de Barlow. • Cadera irreductible o luxación teratológica. Se reconoce por que no reduce con la maniobra de Ortolani y sus signos clínicos son: limitación de la abducción de caderas(menor de 60 grados), asimetría de pliegues y de extremidades cuando es unilateral. Las pruebas clínicas para el tamizaje secundario a los 3, 6 y 12 meses son: - Limitación de la abducción de caderas(menor de 60 grados). - Asimetría de pliegues glúteos, inguinales y de muslos, tanto anteriores como posteriores. - Asimetría de las extremidades, demostrable mediante las prueba de Allis y Galleazi, que se describirán posteriormente. 3.1.4. Estudios complementarios • Ultrasonografía dinámica. Es el examen complementario ideal, pues ayuda a reconocer un mayor número de pacientes que el detectado por el tamizaje clínico. Es útil en el estudio de caderas inestables al tamizaje primario, en pacientes con factores de riesgo o click de cadera y para detectar casos tardíos de displasia de la cadera en desarrollo. • Radiografía convencional. La anteroposterior de la pelvis en posición neutra. Es un estudio complementario útil después de cuatro a seis meses de edad, donde ya se han osificado las epífisis de la cabeza femoral. En el recién nacido es difícil de interpretar por la gran cantidad de cartílagos y la falta de núcleos de osificación. 3.1.5. Seguimientos y controles. Cuando no hay asistencia a los controles, sobre todo en pacientes con factores de riesgo, se debe realizar una visita domiciliaria por una enfermera o trabajadora social para educar, motivar y dar nueva cita. Si existen fallas de asistencia, a pesar de lo anterior, se remite el tamizaje a la unidad local para que el médico general trate en forma personal de continuar el control y motivar a la familia para nueva cita al tercer nivel, cuando lo considere necesario.
- La evaluación radiológica en Displasia de la cadera en desarrollo tiene su real importancia según la edad. En el recién nacido es de poco valor y sus hallazgos pueden ser contradictorios. Está indicada en este grupo de edad cuando el examen físico sugiera una condición patológica de la cadera diferente a la DCD y se deseé descartar coxa vara, deficiencia focal proximal femoral, etcétera. 22 En DCD se sugiere una primera evaluación radiológica alrededor de los cuatro meses de edad, época en la cual los parámetros óseos son más definidos en el acetábulo y el núcleo de osificación femoral proximal comienza a osificarse. La técnica apropiada es una toma anteroposterior con las caderas en posición neutra, tanto en abducción-abducción como en rotaciones y, flexión aproximadas de 20-30°. Se evalúa la posición correcta con la simetría de los agujeros obturadores y la inclinación pélvica. Se determinan las siguientes líneas y medidas ( figura 2 ): • Una línea horizontal que une el borde superior de ambos cartílagos trirradiados, llamada línea de Hilgenreiner. Otra línea vertical o de Perkins, trazada por el borde osificado externo del acetábulo y perpendicular a la línea horizontal. En la cadera normal la epífisis femoral y el borde metafisiario medial proximal del fémur se ncuentran en el cuadrante inferior y medial. • La línea de Shenton, o línea cérvico-obturatriz, en la cadera normal es una aproximación a un arco formado por el agujero obturador y el borde medial del cuello femoral. En la cadera luxada esta línea está rota o interrumpida, con desplazamiento proximal del fémur. • El índice acetábular es un ángulo formado por la línea horizontal y otra línea trazada del cartílago trirradiado al borde óseo externo del acetábulo; su valor normal es de 27.5° en el recién nacido (valor máximo 30°), a los dos años es aproximadamente de 20°. • El ángulo Centro-Borde (CE o de Wiberg) está formado por una línea perpendicular a la línea horizontal en relación a la pelvis y que pasa por el centro de la cabeza femoral, y otra línea que se une a éste al borde externo del acetábulo. El valor normal en adultos es de 25° y en niños entre los 3 y 14 años no debe ser menor de 20°. La osificación del núcleo proximal del fémur se da entre el 4° y el 7° mes, evidenciándose un retardo en la cadera luxada. Después de esta edad los parámetros radiológicos son muy definidos, observándose migración proximal y lateral del fémur con alteración definida del índice acetábular en DCD. Al hacer el diagnóstico clínico de DCD en estos grupos de edad (>4 meses) se debe tener una primera evaluación radiológica, que servirá de base para monitorizar la respuesta del tratamiento. Se sugiere evaluación radiológica entre los cuatro y siete meses de edad para los pacientes con factores de riesgos para DCD. Estos fueron ya descritos en el Tamizaje de Caderas. Para observar el desarrollo acetabular en caso del DCD debe tomarse radiografía de control cada tres meses en el primer año, a intervalos 3-6 meses en el segundo año y luego cada dos años hasta los diez años. La evaluación radiológica en displasia residual debe comenzar por una radiografía AP de pelvis con el paciente de pie, una radiografía de «falso perfil» (Lequesne 1961); ésta consiste en una verdadera radiografía lateral del acetábulo; se hace con el paciente parado y la pelvis rotada 25° hacia el tubo de rayos x; el pie, la rodilla y la placa perpendiculares al tubo. Esta proyección muestra la cobertura anterior del acetábulo sobre la cabeza femoral. 23 Radiografía adicionales AP de pelvis, con las caderas en abducción y rotación interna cuando se consideran osteotomías redireccionales o en abducción-flexión para osteotomías valgo extensoras femorales.
- En caso del DCD control cada tres meses en el primer año, a intervalos 3-6 meses en el segundo año y luego cada dos años hasta los diez años. La evaluación radiológica en displasia residual debe comenzar por una radiografía AP de pelvis con el paciente de pie, una radiografía de «falso perfil» ésta consiste en una verdadera radiografía lateral del acetábulo; se hace con el paciente parado y la pelvis rotada 25° hacia el tubo de rayos x; el pie, la rodilla y la placa perpendiculares al tubo. Esta proyección muestra la cobertura anterior del acetábulo sobre la cabeza femoral. Radiografía adicionales AP de pelvis, con las caderas en abducción y rotación interna cuando se consideran osteotomías redireccionales o en abducción-flexión para osteotomías valgo extensoras femorales.
- La artrografía, más que un método diagnóstico, es una ayuda terapéutica para evaluar la calidad de la reducción cerrada de la cadera dentro de la sala de cirugía, antes de la colocación del yeso. Es el mejor parámetro para evaluar la estabilidad dinámica, al igual que la anatomía patológica de las estructuras blandas que obstaculizan la reducción. Mediante la artrografía podemos evaluar: La forma y tamaño de la cápsula articular. • Los factores de irreductibilidad e inestabilidad (limbus, pulvinar, ligamento redondo y ligamento transverso). • La concentricidad de la reducción de la cabeza cartilaginosa dentro del acetábulo. • La zona estable de reducción (evaluación dinámica intraoperatorio). • La morfología del limbus, considerada actualmente como factor pronóstico. • La medición del porcentaje de medialización de la cabeza cartilaginosa en relación con la línea de Perkins, considerada también como factor pronostico • La forma, tamaño y localización de la cabeza femoral con respecto a la cavidad acetabular. Este método debe ser realizado en el tercer nivel de atención, en centros donde se disponga de la tecnología adecuada y del personal médico debidamente entrenado para su ejecución e interpretación. Debe ser también evaluado con prudencia, debido a que pueden presentarse hasta un 30% de resultados falsos negativos para interposición del ligamento transverso, y hasta 20% de falsos negativos para inversión del limbus. No debe olvidarse que es un procedimiento invasivo, que no esta libre de complicaciones. Las más importantes son la hipersensibilidad al medio de contraste (1 x 100.000) y la infección.
- FIGURE 3.90 ● Color coronal section showing subchondral necrosis of the proximal femoral epiphyses in LCP. FIGURE 3.91 ● Earliest changes of LCP are irregularity of the hypointense subchondral plate of the capital epiphysis and associated joint effusions. (A) Coronal T1-weighted image. (B) Coronal FS PD FSE image.
- √ Signo del "asterisco" = Hueso trabecular compacto remodelado. RM: √ is normal en la médula de la epífisis femoral está reemplazada por una baja intensidad de señal en T1 + elevada intensidad de señal en T2 = Signo del "asterisco". √ Signo de la "doble línea" (80%) = Borde escleroso sin señal que produce una línea entre el hueso necrótico y el viable limitado por un borde hiperintenso de tejido de granulación. √ Liquido dentro del plano de fractura. √ Incongruencia articular de la cadera: Falta de cobertura de al cabeza femoral lateral, inversión del labrum, deformidad de la cabeza femoral. Cx : Severa enfermedad degenerativa articular al comienzo de la edad adulta.